培训资料-早期达标更多获益何德化

早期达标，更多获益优化高血压管理新策略何德化厦门大学附属第一医院心内科主要内容12“降压达标，挽救生命〞是高血压治疗的目标“早期达标，更多获益〞是高血压管理新策略主要内容12“降压达标，挽救生命〞是高血压治疗的目标“早期达标，更多获益〞是高血压管理新策略血压控制欠佳是心脑血管病死亡的主要原因51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关；全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2021WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：脑血管病死亡心脏病死亡高血压相关死亡其他因素相关死亡血压的小幅下降即可明显减少心脑血管事件和死亡Verdecchiaetal.JHypertens.2021;28:1356-1365.(30项试验;n=221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%国际指南更新再次强调降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，不同降压药物带来的特殊获益只占很少的比重2021ESH高血压指南JNC8高血压指南高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标。2021版?中国高血压防治指南?同样强调：

血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因48%中国达标现状：即使是1级高血压，治疗后血压在140/90mmHg以上的病人比例仍高达48%胡大一等.中华心血管病杂志.2021年3月血压＞140/90mmHg的患者比例2021年发表的ChinaStatus高血压流行病学研究，调查22城市92家三甲医院5086例高血压患者。结果显示，治疗后仍有48%的1级高血压患者血压在140/90mmHg以上。53%60%CHEFS〔中国高血压流行病学随访研究〕，N=169,871，平均随访8.3年心血管事件发生风险比血压正常者接受降压治疗NT<140/901.674.404321051.00circulation2021,118;1558-1566.风险比〔RR〕≥140/90治疗后血压140/90mmHg以上的病人，心血管事件发生风险比是正常人群的4.4倍只有把血压降到目标值以下，才能最好地减少事件和死亡。“降压达标，挽救生命〞既是高血压治疗的目标，也是中国高血压管理需长期坚持的主题！主要内容12“降压达标，挽救生命〞是高血压治疗的目标“早期达标，更多获益〞是高血压管理新策略让病人早一点看到疗效如何提高血压达标率和病人满意度？早期达标优化高血压管理新策略：——制定达标好，达标早的方案，提升高血压病人的达标率和满意度。时间数周数月美国JNC8高血压指南JNC8指南：1个月内不达标应调整治疗方案降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标。若治疗一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于在2021年12月18日发布2021美国JNC8指南。AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明：

对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，假设不达标那么调整治疗方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg〔2级及以上高血压病人〕：推荐联合使用两种降压药生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB或考虑ACEI联合CCB推荐在2-4周后评估是否达标假设不达标调整治疗方案Hypertension.2021;00:000–000.荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大局部的降压幅度来自于治疗前4周，这支持了指南在4周或2-4周调整用药的建议这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果说明：在降压治疗开始第1周，疗效即可到达最大降压疗效的50%；大局部的降压幅度来自于治疗前4周血压下降mmHg血压下降mmHgHeart2021;97:1771e1775.治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生对达标时间的期望：63%期望1周内起效，94%期望2周内起效59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2021年12月31日，全科医生周刊p12早期达标〔达标好，达标早〕的更多获益：3.显著减少心脑血管事件2.尽早改善血管病变提高病人治疗信心和依从性早期达标〔达标好，达标早〕的更多获益：3.显著减少心脑血管事件2.尽早改善血管病变1.提高病人治疗信心和依从性提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费血压控制率低的主要原因之一是依从性差〔1〕医生治疗不积极〔2〕患者依从性差〔3〕缺乏慢病管理体系2021ESH/ESC高血压指南：6个月后约1/3患者，1年后约一半患者停止起始治疗方案血压控制率低的主要原因：影响高血压病人依从性的原因因感觉疗效不佳，身体情况更糟而停药疗效不佳是高血压病人依从性差的重要原因之一25%36%负担不起治疗费用AmJMedSci2021;338(5):368–372.……调查显示，半数高血压患者存在不良情绪，

72%的患者想得到更好的血压控制72%72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制AmJMedSci2021;338(5):368–372.研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪病人对治疗的挫败感与血压控制差密切相关BloodPress.2003;12(1)49-55患者相关因素程度血压不达标率%（≥140/90mmHg）P值对控制高血压不抱希望低780.006中80高89对治疗的挫败感低780.004中84高86对26个中心的医生1周接诊的2216名高血压患者进行调查，研究降压治疗中与血压控制率低相关的患者因素。治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案

显著增加停药风险治疗开始6个月内没有更换处方治疗开始6个月内更换处方1次治疗开始6个月内更换处方2次及以上开始治疗6个月后至3年的停药风险CMAJ1999;160:41-6入组22000名新诊断的门诊高血压患者研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响7%25%数周内达标，患者依从性更高AJH2001;14:286–292如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。数周内达标比数月内达标，患者依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。影响高血压病人依从性的原因因感觉疗效不佳，身体情况更糟而停药费用高是高血压病人依从性差的另一个重要原因25%36%负担不起治疗费用AmJMedSci2021;338(5):368–372.……单药治疗假设不能早期达标，那么需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明：在治疗早期评估是否达标不达标可能需要加量、加药等JNC8高血压指南中药物滴定策略：起始单药治疗起始联合治疗2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后评估是否达标，不达标调整治疗方案JNC8高血压指南：治疗开始后一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案原药加量加用第二种药起始单药治疗加用第二种药剂量调整ABC假设不达标假设不达标早期有效的降压治疗可以提高患者信心，提高患者治疗的积极性和依从性，减少停药率，从而提高降压疗效，减少心血管事件。早期达标〔达标好，达标早〕的更多获益：3.显著减少心脑血管事件2.尽早改善血管病变1.提高病人治疗信心和依从性综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征2005年ACC提出VHP〔血管-高血压-预防〕：将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待2021年ASH：高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征〞2021中国高血压防治指南：高血压是一种“心血管综合征〞应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预高血压和血管损害共同导致器官损害和事件发生血管结构和功能异常高血压左心室肥厚等靶器官损害

卒中、心梗等心脑血管事件发生→死亡JournalofHypertension2021,31:000–000早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环，延缓血管损害的进展IMT、斑块、PWV、脉压等多个血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素颈动脉内中膜厚度〔IMT〕和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件1脉搏波传导速度〔PWV〕增快是心血管事件的独立预测因素1脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。中华心血管病杂志.2021;39(7):579-616与2021欧洲指南的推荐完全一致2021版中国高血压防治指南强调：早期达标〔达标好，达标早〕的更多获益：3.显著减少心脑血管事件2.尽早改善血管病变1.提高病人治疗信心和依从性1个月内有效降压可显著减少心血管事件致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;†P<0.01.****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio〔95%CI〕WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.早期标一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组。早期达标优化高血压管理新策略：——制定达标好，达标早的方案,使患者更多获益提高病人治疗信心和依从性尽早改善血管病变显著减少心脑血管事件提升治疗信