胰岛素的临床应用

胰岛素的临床应用急诊内科血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质来源血糖

3.9~5.6mmol/l去路糖原：肝、肌肉、脂肪组织氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖异生合成分解转化8.3-9.4mmol/l胰岛素的正常分泌正常胰岛素的分泌是由两部分组成：一部分是不依赖于进食的基础胰岛素分泌，另一部分是由进食后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌，从而能使进食后升高的血糖正常化。基础胰岛素的作用是阻止肝脏内储存的肝糖原分解释放入血，也阻止由脂肪酸、氨基酸经糖异生途径再转变为葡萄糖而释放入血。所以基础胰岛素的分泌虽然微量（大约0.5U/h），但它的主要生理作用是降低空腹高血糖，禁食者基础胰岛素的分泌也会随之减少。胰岛素分泌的生理调节基础胰岛素的分泌在体内主要受内分泌激素的调节，如生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等，这些激素都有拮抗胰岛素降血糖、促进内源性葡萄糖生成的作用。在正常生理状态下，生长激素皮质激素均从半夜开始增加，至凌晨时分泌达最高峰，而正常人胰岛素的分泌也可随之增加，即在凌晨和下午分别有一个高峰。而糖尿病患者常由于基础胰岛素的分泌减少或缺失，会在凌晨和下午有两个很难控制的高血糖期（分别称为高血糖的黎明现象和黄昏现象）正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相

细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映

细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌3002001000020406080时间(分钟)血浆胰岛素第一时相第二时相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L糖尿病的诊断标准糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≧11.1mmol/l

或空腹血糖≧

7.0mmol/l

或OGTT2h血浆葡萄糖≧

11.1mmol/l糖尿病控制目标理想良好差空腹血糖4.4~6.1≤7.0>7.0非空腹血糖4.4~8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压<130/80130~140/80~90>140/90TC(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0LDL-c(mmol/l)<2.52.5~4.0>4.0TG(mmol/l)<1.5<2.2≥2.2糖尿病血糖监测高血糖的监测强调病人经常、定时血糖自我监测，每天3~4次，在病情变化和波动时应一天多次监测血糖，包括空腹、三餐前及餐后2h的血糖。常用的有：四段：三餐前加睡前五段：三餐前加早餐后2h加晚上10点七段：三餐前后2h加晚上10点八段：三餐前加三餐后2h加晚上10点、凌晨2点2、糖化血红蛋白反应近8~12周总血糖水平。3、胰岛素和C肽释放试验正常人空腹胰岛素约为30~145pmol/l，C肽基础值不少于400pmol/l,口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素和C肽在30~60min上升至高峰，达基础值的5~10倍，3~4h恢复正常。该两试验反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。糖尿病治疗的“五架马车”健康教育使其正确认识，消除恐惧心理饮食疗法合理饮食，在“来源”上控制血糖体育锻炼适当运动，减轻体重，提高胰岛素敏感性血糖监测了解血糖控制情况，及时调整治疗方案药物治疗合理控制血糖，延缓并发症出现胰岛素治疗的适应症：1型糖尿病不论病情轻重，有无急性和慢性并发症，均需终生胰岛素替代治疗，不可突然终止。2型糖尿病1）并发急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。2）合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗塞、脑卒中等。3）口服降糖药物失效者。4）2型患者经饮食以及口服药治疗未获得良好控制者5）因存在伴发病需要手术治疗的围手术期6）妊娠和分娩7）难以分型的消瘦患者8）全胰腺切除引起的继发性糖尿病其他各种特殊类型的糖尿病，如胰源性糖尿病、类固醇性糖尿病、垂体性糖尿病、妊娠糖尿病等。胰岛素剂型及特点按药效时间长短分类短效胰岛素即普通胰岛素（RI），可供皮下、肌内注射、静脉注射。使用于糖尿病酮症酸中毒、急诊手术等及胰岛素泵。中效胰岛素包括低精蛋白胰岛（NPH），只能用于皮下或肌内注射。其作用缓慢，时间较长，主要用于病情稳定的糖尿病患者，亦用于配合短效胰岛素的强化治疗，控制夜间和餐后高血糖。长效胰岛素主要有鱼精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素、甘精胰岛素。主要用于提供基础胰岛素的需要量，降低夜间和空腹血糖。与短效胰岛素混合，可调节胰岛素的作用时间，灵活应用于血糖的控制。预混胰岛素把短效制剂和中效制剂混合成多种联合制剂，以调整胰岛素作用时间。如30%短效与70%中效的30R和短效、中效各50%的50R。该型胰岛素只能用于皮下注射，每日可注射1~2次。常用胰岛素的制剂特点胰岛素制剂起效时间峰值时间持续时间超短效赖脯胰岛素5~15min30~90min＜5h速效普通胰岛素30~60min2~3h5~8h中效精蛋白锌胰岛素2~4h4~10h10~16h长效甘精胰岛素2~4h无峰值20~24h预混70%中效+30%速效30~60min双峰10~16h速效胰岛素主要控制一餐饭后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐饭为主；长效胰岛素无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素；1型糖尿病患者的胰岛素治疗方案胰岛素强化治疗方案早中晚餐前注射速效胰岛素，睡前或夜宵前注射中效胰岛素早中晚餐前注射速效胰岛素，早餐前或早晚餐前同时注射长效胰岛素早餐前中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，睡前或夜宵前注射中效胰岛素持续皮下胰岛素输液泵常规治疗每日早晚餐前短效加中效或短效加长效胰岛素2型糖尿病患者的胰岛素治疗方案补充疗法该法为原口服降糖药物剂量不变，加用中效或长效胰岛素于早晚餐前或睡前一次注射。替代疗法停用原使用的口服降糖药物，胰岛素剂量从初始量开始，逐步调整用量，直至达到血糖理想控制剂量即治疗量，维持治疗一定时间或长期坚持下去。半替代疗法在原使用二甲双胍、阿卡波糖基础上，加用短效胰岛素，或在胰岛素替代疗法基础上加用上述降糖药，减少胰岛素用量。胰岛素治疗的剂量调整（一）胰岛素初始剂量的确定患者确定选用胰岛素治疗后，一律采用短效胰岛素，并在固定饮食和运动量相对恒定的基础上，根据患者的血糖、尿糖、体重等因素估算出其胰岛素的使用量。根据患者的实际体重估算

1型糖尿病患者，初诊时可按每0.3~0.5u/Kg估计，蜜月期0.1~0.2u/Kg，应激状态下0.6~1.0u/Kg。2型糖尿病患者，补充疗法可按0.2u/Kg估计，替代疗法可按0.3u/Kg估计。根据生理需要量估计生理状态下，每日胰岛素的分泌约48U。病情较重，胰岛功能衰竭者，每日可给30~40U胰岛素，2型糖尿病者每日初始剂量一般不超过20U，以后根据血糖调整用量根据四次尿糖定性估计患者无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常时，可按每餐前尿糖定性“+”多少估计胰岛素用量。一般1个“+”需4U胰岛素。如早中晚餐前及睡前尿糖为4+、2+、3+、3+，早中晚餐前可分别给16U、8U、12U。根据空腹血糖值按公式计算胰岛素用量（U/d）=1/2【实测血糖（mg/dl）-100】*0.01*体重（kg）*60%（二）全日胰岛素剂量的分配完全替代治疗时，胰岛素初始剂量确定后，每日注射总量的40%~50%作为基础量，15%~25%早餐前注射，15%中餐前，15%~25%晚餐前。分别于3餐前15~30min，三餐分配原则为早餐前》晚餐前》中餐前。补充治疗时，若确定用中效胰岛素或预混胰岛素或自行混合胰岛素每日注射2次，则全日总量的2/3于早餐前、另1/3于晚餐前配给。短效加中效可按照需要以任何比例混合（多为1/1）。短效/长效约为2/1或3/2.胰岛素一日量分配

强化治疗早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI25～30%RI15～20%RI20～25%NPH20%维持治疗早餐晚餐诺和笔2313CSII

50%持续低速皮下注射早餐前追加20%

中餐前和晚餐前各15%

（三）胰岛素剂量的调整要点初始量使用2~3天以后，应根据患者的血糖和尿糖情况及时调整用量。根据血糖调整有条件的患者，尤其是胰岛素强化治疗和肾糖阈异常者，应根据三餐前以及睡前血糖调整胰岛素用量。无条件的患者也应一周内测空腹和餐后2h血糖各一次。空腹血糖反映基础分泌胰岛素的水平及前一日晚餐胰岛素用量情况。餐后血糖反映相应餐前胰岛素量情况。根据空腹和餐后血糖调整胰岛素用量 根据餐前尿糖调整在固定饮食数天后，可按每顿饭前尿糖定性“+”多少，估计胰岛素用量。每个“+”号血糖约需注射胰岛素2~4u。（四）空腹血糖控制不理想的原因及处理全日胰岛素用量不足一般见于胰岛素治疗初期，血糖、尿糖均高。处理:应逐步增加全日胰岛素用量。夜晚基础量不足晚餐胰岛素用量一般应少于8u，如仍需加量，最好加入中长效胰岛素，或将晚餐的短效换为中长效。黎明现象一般见于胰岛素严重缺乏的儿童糖尿病。处理：加入中长效胰岛素，或将晚餐的短效换为中长效或睡前注射小剂量中效胰岛素。低血糖反应后的高血糖反应（Somogyi现象）一般见于晚餐前用大剂量短效胰岛素，夜晚病人出现低血糖反应。处理：减少晚餐前短效胰岛素的用量。（五）餐后血糖高的原因及处理方法首先应排除饮食和（或）运动不当所致。相应餐前胰岛素用量不足，增加相应餐前短效胰岛素用量。对于胰岛素不敏感的2型糖尿病患者，初期即可配合使用胰岛素增敏剂类口服降糖药，以减少胰岛素用量。（六）调整胰岛素剂量的注意事项调整胰岛素剂量切忌操之过急。以段尿糖调整胰岛素剂量时，要待尿糖变化呈现一定规律时，再增加胰岛素用量。单独短效胰岛素一般不易使血糖控制理想，增加到一定剂量（如短效剂量达24u/d）时，应配合中效或长效胰岛素，或使用预混胰岛素，或配合使用口服降糖药，可使血糖趋于平稳。长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经用胰岛素治疗，血糖