临床科室医疗质量评价考核标准

临床科室医疗质量评价考核标准(100分)要求及考核内容分值评价方法内科外科(一)病历质量1.按《病历书写基本规范》为门诊、急诊、住院患者写书病历记录；2.病案首页内容完整、准确；3.病程记录及时、完整、准确，依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中；4.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中需详细记录外伤的时间、地点、原因、过程、处置等，其目的主要是严禁将车祸、打架斗殴、醉酒、工伤等纳入基本医疗统筹报账范围；5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90％。30201.病历内涵质量缺陷，每项扣0.5分；病案首页及其附页填写不规范，每项扣0.5分；2．抽查门诊病历，单项否决每份扣罚责任人50元；记录不合格，每项扣0.2分；3.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程记录、出院记录中记录不规范，每处扣0.5分，如导致医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，责责任医师承担其报销费用的50%；3．出院后2个工作日内按时上交病案且合格每份奖励10元；出院后7个工作日内未按时上交病案每份扣50元；(二)诊疗质量1.按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临床路径等，规范诊疗行为；2.根据病情，选择适宜的临床检查；3.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌症；4.对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案；4.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准；5.检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整；6.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有专业技术职务任职资格的医师决定(其中至少1名为副主任医师)，并有记录；7.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。急诊留观患者留观时间原则上不超过72小时；8.重症监护室：患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，转入转出患者与标准的符合率≥90%；疾病严重程度评估率达100%。25151．抽查病历，操作项目无医院技术准入许可发现1例扣15分；2．抽查病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用指南、临床路径等进行诊疗，发现1项扣0.5分；3．抽查各种申请单，填写不规范每处扣0.1分；4．抽查病历，未经2名以上具有专业技术职务任职资格的医师决定而施行了介入诊疗，每例扣4分；5．抽查病历，介入诊疗无记录，每例扣1分；6．急诊抢救工作由非主治医师及以上人员主持与负责，每例扣1分；急诊留观患者留观时间超过72小时，每例扣1分；7．重症监护室：未实行“危重程度评分”，未进行疾病严重程度评估，每例扣2分。(三)临床用药质量1.遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，根据细菌耐药性监测情况，合理使用抗菌药物；2.落实各类手术(特别是Ⅰ类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。围术期抗菌药物的预防性使用规范；3.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期(新发现)的、严重的药物不良反应，有原始记录；4.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中；5.遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；6.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。15151.抽查归档病案或运行病历合理用药情况，重点为抗菌药物、质子泵抑制剂、中药制剂、营养制剂及止血药物，从用药的适应证、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应、溶媒适应性等，检查用药合理性，发现1项不合格扣1分，发现1例越级使用者扣1分；2.抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用药剂量使用者1例扣1分；3.抽查使用激素类、血液制剂及肿瘤化疗药物的病历，药物选择、用药指针、疗程、频次、途径不合理的，每项扣1分。(四)投诉管理质量贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，妥善处理医疗纠纷。1010发生1例书面投诉并经核实有相关责任扣3分并在当月质控通报中通报，再按《XX医学院第一附属医院关于对医疗事故、医疗争议责任人的处理规定》处理。(五)培训质量积极参加医院或科室组织的各类培训，考核合格。1010“三基”“三严”“院感”等培训考核，未按要求参加或考核不合格者每人次扣0.5分。(六)临床路径与单病种质量1．各科室要成立临床路径管理实施小组，由科主任、护士长、诊疗组负责人及个案员组成；2．信息科负责提供临床路径和单病种管理的相关统计数据，医务科整理下发各科室；3．科室每月开展以下评价：平均住院天数、费用和药品比，治疗效果，非计划再次手术、30天内再次入院，并发症与合并症、死亡率、患者满意度；4．实施临床路径病种数每科室不少于3个，临床路径管理病种要选择科室常见病、多发病病种，省卫生计生委公布的我省21个重大疾病必须纳入临床路径管理；5．对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录应做记录说明；6.科室要有临床路径管理登记本和评价记录本，每月及时向医务科上报数据与分析表。7．实施临床路径的管理病种要求入径率﹥50%，完成率﹥70%。8．单病种管理的病种必须按照国家卫生计生委《单病种管理手册》的要求实施，建立登记本，科室开展评价表，按月网报实施情况及管理数据。10101.临床路径少一个规定病种扣3分；单个病种入径率＜50%，完成率＜70%，扣3分；没有按照临床路径要求实施的每例扣2分；2.单病种未实施的每例扣2分，未按照规定完成的每例每例扣1分；3.对临床路径与单病种单个病例有异动者，病程记录未做记录说明，每例扣0.5分；4.科室每月未按要求对临床路径、单病种质量进行分析，扣1-3分。(七)手术质量1.术前管理：要进行风险评估、术前讨论，执行手术分级，履行知情告知和签字，做好手术前标识和病历打印等工作；2.术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；3.术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，病房护士密切观察管道护理，及时书写手术记录，预防深静脉栓塞；4.首台9点前准时开台手术。接台手术医师患者接入手术室后30分钟内进入手术室；5.出现非计划手术要求立即上报医务科，并在术后24小时内填写记录报医务科，一周内科室上报分析整改意见，医务科及时协调、跟踪，并上报院领导；6.非计划手术要求科室认真组织讨论并有记录，每月全科进行分析汇总，提出改进措施，并把非计划再次手术作为对诊疗组与经管医生的质量评价，计入医生技术档案；7.一个月内连续出现2次非计划再次手术的医生，医务科下达整改意见通知书，要求在一周内整改。医务科组织专家对非计划再次手术进行分析评价，对存在缺陷的，按照手术分级管理要求，停止手术或降低手术等级。0201．首台9点前手术开台(切皮)并认真执行围手术期管理的，每台奖励100元(按手术费比例分配，每月底由麻醉科报送医务科审核)；2．术前未对患者进行手术部位标识，每台扣4分；3．未按规定进行术前风险评估、三方核查，每台扣责任科室4分；4．手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣责任人所在科室4分；5．术前未按规定进行讨论的、手术出现越级的、手术更改方案未及时告知家属的每例扣4分；6．术前小结、手术知情同意书缺患者签名每例扣4分，缺医师签名每例扣0.5分，讨