ICU重症医学科医疗质量控制考核标准表格2022版

医院重症医学科质量考核标准受检科室:重症医学科考核部门：医务科PAGE3考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗指标20出院人数4以三年同期平均值为标准值，考核手术科室工作量的指标。由统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。当月实际数值≥三年同期均值×90%不扣分。三年同期均值×80%≤当月实际数值＜三年同期均值三年同期均值×90%扣1分。当月实际数值＜三年同期均值×80%扣2分。平均住院日4当月实际数值≤三年同期均值不扣分。三年同期均值＜当月实际数值≤三年同期均值×（1+10%）扣1分。当月实际数值＞三年同期均值×（1+10%）扣2分。病床使用率4100%>病床使用率≥85%。查阅科室记录、统计报表。100%>病床使用率≥85%不扣分，85%＞病床使用率≥75%扣1分，病床使用率＜75%扣2分。疾病严重程度评估率4疾病严重程度评估率达100%。疾病严重程度评估率达100%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。转入转出与标准的符合率4转入转出与标准的符合率≥90%。转入转出与标准的符合率≥90%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。规章制度40规章制度40科室管理3科室各种登记、记录齐全，内容充实符合要求。查阅各种登记和记录。登记、记录每少一项扣2分，内容不符合要求每项扣1分。抗菌药物合理使用率<90%扣1分。无抗菌药物使用情况分析、评价，每月扣1分。无专人负责设备维护扣1分。有一项设备、设施未处于备用完好状态扣1分。首诊负责制3首诊医师应根据病情进行处置并必要时会诊。医务科检查危、急患者入院病历。患者诊疗活动由非主治医师及以上人员主持或负责扣1分。未及时请相关科室或上级医师会诊扣1分。三级医师查房制度3住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次。医务科检查科室病历，按照病历书写规范执行。三级医师未按规定书写病程记录每次扣1分。三级医师查房记录有形式无质量每次扣0.5分。危急和疑难病历缺副高以上医师查房记录每次扣1分。疑难病例讨论制度4入院3天未确诊病例应全科会诊，记录在病历和《疑难病例讨论记录本》中。医务科检查科室病历和《疑难病例讨论记录本》。未按时进行疑难病例讨论、讨论记录未记录在病历和《疑难病例讨论记录本》中扣2分；疑难病例讨论记录有形式但无质量扣1分。会诊制度4急会诊10分钟内到位，一般会诊24小时内完成。院外会诊履行正常程序。医务科检查病历中会诊记录及现场抽查形式。未按时会诊扣1分。会诊申请单记录缺陷扣0.5分。院外会诊未履行正常程序（参照我院会诊制度）扣2分。危重病人抢救制度4有抢救工作流程，抢救要有主治医师以上人员参加，重大抢救应报告科主任及医院相关部门。医务科检查科室病历。抢救不及时、抢救措施不当或未按流程实施抢救扣1分。重大及特殊抢救未按规定上报医院有关部门扣1分。无主治医师以上人员参加抢救扣0.5分。抢救记录未及时记录或记录有缺陷扣0.5分。死亡病例讨论制度4患者死亡一周内进行讨论，记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。医务科每月检查《死亡病例讨论记录本》及病历。未在规定的时间内进行死亡病例讨论扣2分。未在《死亡病例讨论记录本》上及时记录扣1分。死亡讨论内容有缺陷扣0.5分。值班和交接班制度4急危重、新入院和病情变化病人进行书面交班。医务科检查《交接班记录本》。未按规定进行书面交班扣3分。《交接班记录本》记录内容缺陷扣1分。有创诊疗管理及准入制度4按照我院相关规定执行。医务科检查有创诊疗操作记录。未按有创诊疗技术操作规程操作扣1分。有创诊疗操作医师资质不符扣1分。告知制度3按照我院《告知制度》执行。医务科检查科室病历。未履行告知义务扣1分/次。各类知情同意书等告知记录缺陷扣0.5分/次。ICU相关管理制度4按照ICU病房管理制度实施。医务科和科室质控小组检查相关资料。未按照ICU防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案落实扣1分。其他缺陷。病历书写质量20出院病历15按照我院《病历质控标准》执行。医务科组织专家考核科室病历。按科室病历本月平均分×15%计算得分。运行病历5按科室运行病历合格率×5计算得分。医疗安全10查看资料及病历10按照我院相关文件执行。检查科室上报材料并对照医务科记录。不良事件未及时上报，每例扣2分。危急值登记、处理及病程记录每一项缺失扣1分。未按要求落实输血管理规定，每例扣1分。存在无适应症用药1例扣1分。超剂量或超疗程用药1例扣1分。医患纠纷1010按照我院相关文件执行。依据监察室记录及检查情况考核。患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1