完壁式鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎的临床分析

完壁式鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎的临床分析

在传统治疗胆脂瘤中耳炎的方法中，采用乳突根治术或乳突根治术，侧重于消除病变，防止颅内并发症和耳干，不注重改善听力。随着耳显微外科的迅速发展和对胆脂瘤的发病规律及成因认识的逐步深入,以及人们对生存质量要求的不断提高,胆脂瘤型中耳炎外科治疗的新理念———在彻底清除病灶的同时最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能已成共识。本文报道我科在2000年1月至2005年1月对78例胆脂作者简介:孙正良,男,主任医师,教授。广州军区耳鼻咽喉-头颈外科专业委员会主任委员,全军耳鼻咽喉-头颈外科专业委员会委员。瘤型中耳炎病人实施完壁式乳突根治-鼓室成形术的体会。1数据和方法1.1气导听阈一般资料根据耳镜、听功能检测及术前颞骨高分辨率CT及MRI检查,符合以下条件者入选本研究:胆脂瘤型中耳炎,病变仅累及上鼓室、鼓窦、乳突;中、下鼓室无不可逆性病变,咽鼓管功能正常;无任何颅内、外并发症。符合上述条件的研究对象计有78例(78耳),其中2000年1月至2003年1月手术者58例,2003年2月至2005年1月手术者20例。男45例,女33例,年龄11~62岁,平均36岁;病程1~30年,平均7.5年;左侧42耳右侧36耳。纯音测听:言语频率气导听阈平均值<30dB9例,30~60dB59例,61~90dB10例,平均54dB;气骨导差15~55dB,平均35dB。1.2外耳道后壁、耳前肌骨链重建先取2.0cm×2.0cm大小的颞肌筋膜备用。耳后切口,作一蒂在前侧的“[”型肌骨膜瓣并牵引向前。分离暴露乳突骨皮质及颧弓根。在距鼓环约0.5cm处弧形切开外耳道后壁,做残余鼓膜血管床。筛区入路,开放鼓窦及乳突,使乳突轮廓化。经乳突磨薄外耳道后壁。由鼓窦向前开放上鼓室达鼓室天盖,向下尽可能磨薄上鼓室外侧壁,即将外耳道后壁之“骨桥”向前延伸并由乳突侧尽量磨薄,从而有利于经鼓室及乳突两侧同时清除病灶。清除上鼓室病变,暴露锤砧关节。然后经乳突侧开放面神经隐窝及后鼓室窦,清除后鼓室病变,暴露砧镫关节。术腔用抗生素反复冲洗并用激素浸泡后,根据听骨损失的不同情况采取不同的听骨链重建方式:一般采用自体砧骨或锤骨头经塑形后重建听骨链;如听骨链中断系由胆脂瘤破坏引起,则改为同种异体听骨、钛质或生物陶瓷TORP或PORP重建听骨链。颞肌筋膜修补鼓膜。耳后肌骨膜瓣乳突侧贴附外耳道上后壁,耳道内填塞浸有强的松龙的明胶海绵及抗生素纱条,缝合耳后皮肤切口,加压包扎。术后静脉用抗生素10天,每天更换耳部敷料。术后2周去除外耳道填塞纱条,用75%酒精棉球置于外耳道口,每天更换。1周到医院复诊1次,直至创面愈合。若有上鼓室、下鼓室及中鼓室后部黏膜病变严重,肉芽组织广泛上皮化及硬化,儿童胆脂瘤及中耳急性炎症等情况者,行二期鼓室成形术或改为开放术式。2移植的蝌蚪肌松茸术后情况出院时观察移植颞筋膜色泽红润,平坦,出院后3个月内继续每周或隔周在门诊随访。以后每年至少随访1次,在1年以后做高分辨率CT或MRI检查。随访1~5年,平均1.8年。移植的颞肌筋膜愈合良好,完全成活70例,占89.74%,5耳鼓室腔内胆脂瘤复发致鼓膜穿孔,均发生于2003年前的手术患者,再次手术痊愈;而2003年2月至2005年1月的20例患者无一例复发(x2=1.842,P=0.320)。3耳因移植物供血不良发生穿孔。术后1年纯音听力较术前提高≥30dB者14例(17.95%),20~29dB者32例(41.03%),10~19dB者15例(19.23%),听力无改善者17例(21.79%)。胆脂瘤复发5例(6.41%)。3完壁式手术的优点对于胆脂瘤型中耳炎的外科治疗,在彻底清除病灶的同时最大限度地保留或改善中耳及外耳道的生理结构和听觉功能已成共识。开放式乳突根治并鼓室成形术是目前广泛采用的一种术式,但由于术后残留较大的乳突腔和较浅的新鼓室而造成许多不利:(1)术后残留较大的乳突腔,需要终生定期清理痂皮,以防胆脂瘤复发或感染;(2)由于各半规管通过术腔和外耳道与外界相通,所以当温度与体温不同的气体或液体进入时易发生眩晕,极易造成意外;(3)由于外耳道与乳突腔形成一个大腔,经外耳道传人的声波扩散,使听力不可能恢复到正常水平;(4)由于新鼓室较浅,故听力也不可能恢复到正常水平。以上这些都降低了患者的生活质量。完壁式乳突根治-鼓室成形术基本上保留了生理性中耳腔及外耳道结构,既清除了病灶,也提高了听力。本组病例中,79.21%的患者术后1年纯音听力均较术前提高,其中提高30dB的占17.95%,20dB的占41.03%,10dB的占19.23%,这充分说明完壁式乳突根治-鼓室成形术对提高听力,改善患者的生存质量具有重要意义。我们认为,与开放式鼓室成形术相比,完壁式手术具有以下优点:术后愈合时间短,干耳快,外耳道皮肤自净作用正常;保留完整的外耳道后壁,术后没有开放的乳突术腔,形成乳突“再气化”和通气的鼓室,接近正常鼓室的传音结构;患者外耳道感染的机会减小,可放心参加水上运动,同时还减少了因佩带助听器而发生的外耳道感染;没有开放式乳突腔带来的美容的缺陷;没有开放式手术所带来温度和气流变化刺激半规管引起眩晕的缺点;克服了开放术式破坏性大、术后鼓室窄小、乳突腔常有上皮脱落物堆积等缺点。对于完壁式鼓室成形术质疑最多的是术后胆脂瘤的复发问题,文献报道胆脂瘤的复发在5%~50%,但荣宝刚等报道49例闭合式鼓室成形术中没有一例胆脂瘤复发,他认为彻底清除病变是手术成功的关键所在,观察胆脂瘤是否复发只要在术后1~2年行CT检查即可。本研究中所有病例均于术后1~3年间行CT或MRI检查,发现5例胆脂瘤复发(6.41%),复发部位均在后鼓室及上鼓室前端。分析胆脂瘤的复发的原因有以下几方面:上鼓室开放不足,重新形成鳞状上皮内陷袋;炎症、胆脂瘤未彻底清除;鼓室外壁缺损者用人工陶瓷修后病灶清除不彻底等。值得关注的是本研究中胆脂脂瘤复发者均是2003年以前的患者,自2003年至2005年期间所做的21列患者,没有一例复发。尽管可能由于例数过少,未能显示出明显的统计学意义,但胆脂瘤的复发有降低的趋势,这可能与术者所用的显微镜的更新及手术者技巧的提高有关。为提高疗效,改善听力,降低胆脂瘤术后复发,必须重视手术适应证的选择。我们的体会是:术前高分辨率CT(HRCT)及MRI的应用,能清晰地显示颞骨的精细结构及听骨链的病理改变,并能准确地显示中耳乳突内病变的部位、性质,为明确诊断、术式的选择及术后疗效的观察提供了可靠的依据;Sheehy认为上鼓室、中鼓室后部黏膜病变严重、肉芽组织广泛上皮化及硬化,儿童胆脂瘤及中耳急性炎症等应行二期鼓室成形术,这一原则应被遵循;中、下鼓室的残余黏膜若是不可逆的,或改为开放术式或放置隔离物后二期行鼓室成形术;施行完壁式手术时,咽鼓管功能必须正常———虽然术前检查显示咽鼓管功能不良者不一定为鼓室成形术的禁忌症,但对于咽鼓管鼓室口黏膜肿胀严重,或肉芽组织阻塞,清除肉芽或行咽鼓管置管术仍不能保证其通畅者,应二期鼓室成形;若胆脂瘤充满前庭窗、圆窗,或与面神经粘连,或伴迷路瘘管,过分清理会造成内耳、神经的损伤,或乳突气化良好胆脂瘤不易彻底清除者,均可考虑分期手术;听骨链受胆脂瘤侵蚀时,应彻底清除,术后根据具体情况采用人工镫骨或自体骨重建听骨链。彻底清除病变是手术成功的关键,乳突腔在彻底清除病变后,必须用电钻磨光;鼓室病变必须在直视下清除,尤其是后鼓室和面隐窝,术中必须将其彻底开放。荣宝刚等认为闭合式鼓室成形术之所以在过去未能成为主流手术的原因在于术中未能彻底清除病变,在比较82例开放式与49例闭合式鼓室成形术的疗效时发现,前者没有一例术后听力提高15dB以上,而后者有31例(63.3%)术