《伤寒论》热证禁灸说质疑

《伤寒论》热证禁灸说质疑

艾灸法是最古老的非药物治疗方法之一，也是古代临床常用的治疗方法。灸法的产生早于方药,就针灸而言,灸法可能更先于针法。《灵枢·官能》明确指出“针所不为,灸之所宜”。长期以来,灸法为我国人民的健康保健做出了突出贡献。然自《伤寒论》后许多医家都主张“热证禁灸”。随着现代社会的发展,因艾条燃烧所产生的艾烟等因素的影响,临床应用越来越少,尤其灸法用于治疗热性病证更是少之又少。因此,有必要对热证禁灸和灸法治疗热证的渊源进行探究以促进灸法的临床应用和发展。1误治致变之三经病热证禁灸说的产生源于人们对《伤寒论》的误解。对于灸法的运用,《伤寒论》首先提出“病在三阴宜灸,病在三阳宜针”的原则,并非常重视灸法的禁忌,如118条表热实证禁灸,119条虚热证禁灸,120条表证禁灸,并对伤寒热证误用火熏、火劫、烧针、灸等治疗方法而导致的“坏病”与“变逆”进行了论述。《伤寒论》中误治致变的16条条文中,用火疗法误治致变的三阳经病证达15条。如115条:“脉浮热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血”。《伤寒论》中多次指出热证用灸后可产生发黄、神昏谵语、惊狂、便血、口干、舌烂、烦躁等变证,加重病情,热证似乎成为灸疗禁区,“热证禁灸”便被奉为信条。这一学术观点对后世灸法的应用产生了深远影响,如《中藏经》记载:“阴气不胜,阳气不衰,勿灸,不当灸而灸,则使人重伤经络,内蓄类毒,反害中和,致于不可灸。”金元四大家之一的张从正,认为热病不可灸,强调在运用灸法时应分清病性和部位,区分季节,以防犯虚虚实实之戒;明代张景岳对热证用灸也持反对态度,如《类经图翼》曰:“其有脉数、躁烦、口干、咽痛、面赤、火盛、阴虚内热等证,俱不宜灸”,无论是实热还是虚热均反对用灸法;汪机《针灸问对》曰:“若身热恶热,时见躁作,或面赤面黄,啧干咽干口干,舌上黄赤,时渴,咽喉痛,皆热之在外也,但有一二证皆不可灸。”清代医家王孟英,更竭力反对阴虚热证用灸,他提出灸可劫阴之说,把灸法用于热证视为畏途。直至今天,许多医家仍沿此说,认为“热证禁灸”。2热证可灸热证施灸是指临床中医辨证病性属热的各科病证用艾灸治疗的方法。这些病证包括外感、内伤及外科的疮疡痈疽等病证。2.1中医对于热的认识在中医学的发展过程中,灸法是最早应用的治疗方法。湖南长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》是现存记述灸法最早的中医文献,两书均是以“灸”来命名,且《足臂十一脉灸经》中对于经脉所主病候,只以“灸××脉”述之,其中有不少为热性疾病;《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础,对于热病施灸亦有论述,其中有明确记载的热证可灸的理论依据是“热病二十九灸”。此后不同时期文献中关于临床各科热证用灸的记载也很多。2.1.1从中医、临床三科热证用药历代文献对于实热证用灸的记载颇多。热在脏施灸如《千金要方》治“五藏热及身体热,脉弦急者,灸节十四椎与脐相当五十壮”,又云:“治心实热,不能食,胸中满隔上逆气闷热,灸心俞二七壮”;热在腑施灸,如《千金翼方》曰:“胃中热,灸三里三十壮”,《针灸大成》曰:“赤痢,灸小肠俞”。《外台秘要》也曾引《古今验录》云:“治热结小便不通利方……取盐填满脐中,作大艾炷,令热为度良。”除脏腑热证用灸法外,其他各科热证均有用灸法治疗的记载。外感热证施灸,如《针灸大成》说:“灸寒热之法,先灸大椎”;外科热证施灸,如葛洪《肘后备急方》说:“诸痈疽发背及乳方,比灸其上百壮”、“石痈,当上灸百壮”,《千金翼方》“疗热迫血下行之妇人下血,泄痢赤白漏血,灸三阴五十壮”,《外台秘要》治“小儿下血身热,口噤不乳,反张脊强,汗出身热……如此非复汤所不能救,便当时灸之妙”,此为妇、儿科热证用灸之文献记载;五官科热证亦可用灸法治疗,如《神灸经论》治“聤耳,灸听宫、颊车、合谷”,《千金方》疗“双目风痒赤痛,灸人中近鼻柱二壮”。从这些记载中可以看到古人用灸法治热证是很普遍的方法。2.1.2从“气运”以养血过血之法虚热证用灸法记载最多的是阴虚火旺之痨瘵。如唐代崔知悌《骨蒸病灸方》称“尝三十日灸活一十三人,前后差者,数过二百”;南宋王执中《针灸资生经》中设痨瘵一节,指出:“灸劳法,其壮手足心热,多盗汗……初发咳嗽,渐吐脓血,灸治累效”;《丹溪心法》载一医案“治肺劳咯血,发热肌瘦,灸肺俞五次”而廖。《神灸经论》言:“传尸痨瘵……每致传人,百方难治,惟灸可攻”,穴取腰眼。可见古人在当时的医疗条件下,用灸法治疗“痨瘵”是很常用的方法,而且疗效确切。《扁鹊心书》中记载:“妇人产后热不退,恐渐成劳瘵,急灸脐下三百壮”,元代罗天益《卫生宝鉴》记载一阴虚发热用灸法医案曰:“健康道按察副使奥屯周聊,年二十三,至元戊寅三月间病发热,肌肉消瘦,四肢困倦,嗜卧盗汗,大便溏多,约半载余。请余诊之,诊其脉浮数,按之无力……先灸中脘……又灸气海……又灸三里。”此皆为阴虚热证施灸之记载。2.2对“虚、实、寒、热”的治疗热证禁灸论出现的原因是对于灸法治热证的机制不明确。翻阅古医籍不难发现,先贤们其实已经阐述了“艾灸治热证”的机制。李梴《医学入门》中很明确地告诉我们:“虚者灸之,使火气助元气;实者灸之,使实邪随火气而发散也;寒者灸之,使其气复温也;热者灸之,引郁热之气外发,火就燥之义也。”这里不仅告诉我们虚、实、寒、热证均可用灸法治疗,而且解释了其机制。《理瀹骈文》的解释是:“若夫热证可以用热者,一则得热则行也,一则以热能引热,使热外出也。”而《红炉点雪》的解释则更加形象:“热病得火而解者,犹暑极反凉,犹火郁发之之义也。”实热证用灸乃从治之法。在邪热内盛时,用灸施行泻法,可引内热火邪从里透达肌表发而散之,此乃火性就燥,同气相求之理。灸法治疗虚热证,是因其病机为水不济火,并不是火之有余,而是火之不足;而灸能补阳,阳生则阴长也。正如《丹溪心法》说:“大病虚脱,本是阴虚,用艾灸丹田者,所以补阳,阳生则阴长也。”外科痈疽是因为热郁肌肤经络所致,对此类病证用灸法治疗,《医宗金鉴》的解释为:“使毒气随火气而散”;而《圣济总录》则解释为:“凡灸后却似焮痛,经一宿乃定,即火气下彻。肿内热气被火夺之,随火而出也。”灸火之热,气血得热则行,郁结壅滞可散,化火之源已去,其热自归平复,故能达到散瘀消肿、退热止痛之效。3热证是否可用来源综上所述,灸法临床应用广泛,涉及到内、外、妇、儿、五官各科。明代医家龚居中在《痰火点雪》中将艾灸的作用高度概括为:“灸法去病之功,难以枚举,凡虚实寒热、轻重远近,无往不宜。”自《伤寒论》后许多医家都主张“热证禁灸”。然“灸”原本指用火艾直接烧灼,其他的火热治法,张仲景称作“火法”。后世对于灸法与火法的区分并不严格,标准也不统一,以致于将一些原本属于熨法、熏法、烁法、焠法等的“火法”也称作“灸”。《伤寒论》中记载了不少因误治而致的“坏病”和“变逆”,出现这些情况的原因或因用穴不准或灸量不当,或有些“坏病”是因误用“火法”而致。笔者认为,张仲景的初衷只是单纯的记载其临床应用过程中出现的一些“火逆”、“火劫”的危害,以提醒后人应用时需谨慎,并不代表着这些病证就在禁灸之列。因此很有必要进一步研读《伤寒论》,以明确仲景原义。此外,灸法并不是单纯的热刺激,而是借热力以行艾叶药力,刺激穴位,通过经络而起到调理脏腑气血、平衡阴阳、防治疾病的作用。临床应辨证应用灸法,穴位的选取也应在辨证基础上进行。由于热证本身容易伤津耗液,故热证禁灸论提醒我们治疗热