临床药师参与1例脑梗死患者的治疗体会

临床药师参与1例脑梗死患者的治疗体会

糖尿病是急性脑血管疾病的主要原因之一。脑卒中后高血糖的有效控制是脑血管病治疗的重要环节。但脑血管病后采用何种降血糖措施及目标血糖值如何尚无统一结论。笔者通过亲身参与临床实践，对1例脑梗死患者血糖控制进行个体化干预，并对用药情况进行分析，为临床药师参与临床个体化降糖治疗提供参考。1免疫组化治疗患者，男性，57岁，主因“走路不稳伴复视8d”入院。急诊头颅CT示：双基底节、侧脑室多发腔梗。患者有咳嗽、咳痰，白细胞（WBC)16.5×109·L-1、中性粒细胞百分比（N%）73.64%，考虑上呼吸道感染、脑梗死。予哌拉西林钠抗炎、血塞通等治疗，症状改善。4d前无明显诱因出现走路不稳加重，站立不能保持平衡，伴复视（为水平复视，向左注视时明显），急查磁共振成像（MRI）示：脑干梗死。为进一步诊治来我院。既往高血压病史10年，血压最高160/100mmHg(1mmHg=133.322Pa），口服替米沙坦10mg,qd（早），血压未监测；糖尿病史3年，空腹血糖最高11.2mmol·L-1，餐后2h血糖20mmol·L-1，口服阿卡波糖0.1g,tid，日常未监测血糖；房性早搏病史20年，阵发性发作，发作时口服通心络，平日无用药；口服拜阿司匹林0.1g,qd,1年。2观察组t入院第1天：心率：89次/min；血压：180/100mmHg；体温：36.2℃；呼吸：20次/min。血生化：血糖（Glu）:12.67mmol·L-1，餐后2h血糖20mmol·L-1。患者走路不稳，站立不能保持平衡，伴复视（为水平复视，向左注视时明显），查体：交叉性感觉障碍，左巴氏征阳性。给予缬沙坦80mg,qd降压以及氯吡格雷75mg,qd抗血小板聚集，舒血宁、前列地尔改善循环治疗。因患者血糖控制欠佳，给予阿卡波糖100mg,q8h降糖治疗，并请内分泌科会诊。入院第2天：心率：98次/min；血压：160/100mmHg；体温：36.5℃；呼吸：20次/min。血生化：Glu:8.39mmol·L-1；糖化血红蛋白（HbA1c）:7.9%。经颅多普勒超声（TCD）：双侧颈动脉内膜不均增厚伴斑块形成（多发），右椎动脉远端闭塞性病变，高阻型脑动脉硬化血流频谱，基底动脉狭窄（轻度）。患者闭目难立征（+），右颜面左下肢交叉性感觉减退，其余症状体征同前。综合患者生化、影像学检查及症状、体征表现为不全延髓背外侧综合症；脑干梗死（延髓）；高血压病3级及2型糖尿病诊断明确。入院第5天：心率：76次/min；血压：140/95mmHg；体温：36.6℃；呼吸：20次/min。血生化：Glu:11.65mmol·L-1；餐后2h血糖17.69mmol·L-1。患者复视好转。内分泌科会诊示血糖控制欠佳，建议予胰岛素控制血糖，经医师及药师多次沟通后患者仍拒绝胰岛素治疗，于是给予二甲双胍0.5g,tid降糖，监测血糖。入院第10天：心率：80次/min，血压：145/90mmHg，体温：36.7℃，呼吸：20次/min。空腹血糖10.2mmol·L-1，三餐后2h血糖分别为11.2mmol·L-1、9.4mmol·L-1、10.6mmol·L-1，查体较前无明显变化，予继续监测血糖、血压。入院第12天：心率：82次/min，血压：140/90mmHg，体温：36.5℃，呼吸：18次/min，空腹血糖9.1mmol·L-1，餐后2h血糖波动于9.6mmol·L-1。患者走路不稳好转，复视同前，无眩晕、恶心，无头痛，无四肢乏力，查体：神清语利，眼睑无下垂，眼球个方向活动自如，无眼震，无面舌瘫，四肢肌张力正常，右颜面、左下肢交叉性痛觉减退，腱反射存在，左巴氏征阳性，患者症状好转，出院。降糖药与血糖控制具体情况见表1。3分析药物和临床药物的建议3.1糖尿病合并心脏病的发病与高血压糖尿病是急性脑血管病的主要病因之一。Gray等研究发现，1/3的急性脑卒中患者有糖尿病。在所有卒中后高血糖者中，糖尿病约占2/3。Kernan等指出，既往有卒中史的患者中，一半以上有葡萄糖耐量异常（IGT）或糖尿病。Riddle等研究了50例近期患卒中或短暂性脑缺血（TIA）的住院患者，其中42%的患者被发现存在高血糖，这部分患者与对照组相比，HbA1c在统计学上有显著性差异（P<0.005），而且HbA1c升高与年龄、性别、吸烟、高胆固醇血症和高血压无关。高血糖通常先于卒中或TIA出现，是脑血管疾病（CVD）的危险因素之一。《中国脑血管病防治指南》明确指出，糖尿病使脑血管病的患病危险增加2.6倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6倍。可见，脑血管病急性期高血糖是普遍存在的，必须引起医务人员的足够重视。糖尿病合并脑血管病的病死率较单纯糖尿病明显增高。因此，早期控制高血糖是防治糖尿病并发脑血管病的重要措施。本例患者有糖尿病史3年，入院时空腹血糖最高11.2mmol·L-1，餐后2h血糖高达20mmol·L-1,2型糖尿病诊断明确，应进行合理的血糖控制。3.2糖的入量及降糖治疗多项前瞻与回顾性临床研究表明，严格血糖控制可有效降低各类脑卒中患者的病死率，特别是一些有基础病的重症患者。有资料显示：（1）脑卒中发病后血糖越高者，预后越差，病死率越高，同时提示脑损害程度越严重；（2）血糖升高程度与梗死灶大小成正相关；（3）发病后血糖>10.0mmol·L-1时，应控制糖的入量，并积极给予降糖治疗，可常规使用胰岛素。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制。但对采用何种降血糖措施及目标血糖值如何，仅有少数随机对照试验（RCT）涉及，且无统一结论。多数学者建议脑卒中的血糖水平不宜过低，控制在8.3～10mmol·L-1左右较为合适。原因是脑组织能量来源主要为葡萄糖，血糖过低不利于脑组织能量摄取。2007年版《中国2型糖尿病防治指南》推荐对于非妊娠期糖尿病患者（包括卒中、TIA患者），HbA1c控制目标为<6.5%，强调在避免发生低血糖的情况下，血糖控制目标应尽可能地接近正常。而美国糖尿病协会（ADA)2009年指南则指出，对于微血管并发症和大血管并发症的预防，HbA1c控制目标为<7.0%。本患者诊断为脑梗死，现为脑梗死急性期，平素血糖水平较高，根据“缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识”，应控制在8.3～10mmol·L-1为宜。3.3降压治疗高血压病时配合服用双醚类药本例患者糖尿病史3年，血糖水平较高，空腹血糖最高11.2mmol·L-1，餐后2h血糖20mmol·L-1，入院时Glu12.67mmol·L-1。患者入院前即服用阿卡波糖，入院后继续给予阿卡波糖降糖治疗，但血糖控制不佳。内分泌科会诊建议予胰岛素治疗。2007年版《中国糖尿病防治指南》指出，对病情较重及并发高血压、冠心病、肾功能不全者首先应选用胰岛素治疗。因为胰岛素除降低血糖外，还可直接与脑细胞膜胰岛素受体结合，降低脑细胞对葡萄糖的摄取和储存，剥夺乳酸产生的底物，从根本上纠正高血糖无氧代谢引起的脑细胞内酸中毒。单用胰岛素治疗不能控制血糖时，可适当加用口服降糖药。本例患者因对注射治疗有厌烦心理，拒绝使用胰岛素，药师多次与患者沟通未果。最后临床药师建议给予患者加用二甲双胍口服控制血糖，医师接受。阿卡波糖是一种新型口服降糖药，在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，因此可降低餐后血糖。一般单用或与其他口服降糖药或胰岛素合用，配合餐饮，治疗胰岛素依赖性或非依赖性糖尿病。本例患者高血压病3级，阿卡波糖联合降压治疗能更好地缓解高血压伴糖尿病患者的内皮功能损害，有助于患者的病情改善。因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。因此临床药师与医师建议，应从小剂量开始服用，以减少胃肠不适症状；并嘱患者必须吃饭时服药，否则影响药物疗效。患者接受。双胍类药主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。临床试验显示，二甲双胍可使HbA1c下降1%～2%，UKPDS亚组试验显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。本例患者身高170cm、体重75kg，体重指数为26kg·m-2（超重），适宜用二甲双胍治疗。该药常见的不良反应有：恶心、呕吐、口中有金属味，有时有乏力、头晕、皮疹等，乳酸性酸中毒虽然发生率很低，但应予注意。另外，由于二甲双胍可减少肠道吸收维生素B12，而同型半胱氨酸升高是缺血性脑卒中的独立危险因素，维生素B12对高同型半胱氨酸血症有治疗作用。为此药师向医师建议，因患者长期应用二甲双胍，可加服维生素B12，预防高同型半胱氨酸血症，控制脑卒中的危险因素。4重视糖尿病患者的药学服务随着临床药学的不断发展，药学服务已成为提高医疗服务质量的切实需要。如何更好地开展药学服务，以提高患者的用药依从性，从而提高患者的治疗疗效，减少不良反应的发生，是需要我们在工作中不断实践和体会的问题。目前，治疗2型糖尿病的药物种类丰富，它在为糖尿病患者的治疗带来方便的同时，也使患者产生了某些顾虑。如本例患者认为胰岛素是为1型糖尿病患者准备的，且胰岛素需每天注射，使用不便，一旦用上会产生依赖，终生不能停用。尽管医师与药师反复与患者耐心沟通，患者仍拒绝应用胰岛素。为此，采用何种方式能更好地与患者交流，更好地开展药学服务，值得思考。针对依从性较差的患者，临床药师如果采取重点教育、单独谈话的方式，采用幻灯、图片、图像等方式图文并茂地展示糖尿病的危害及正确对待策略，使患者消除顾虑、减轻心理负担后，再指出2型糖尿病在口服药物血糖控制不佳、出现并发疾病时应及时应用胰岛素，可能更易被患者接受。另外，为了提高公众对糖尿病防治的认识，