刘怀栋治疗葡萄膜炎的经验

刘怀栋治疗葡萄膜炎的经验

刘怀东教授是全国500名中医彭赞祥学术继承人。河北省中医人类学研究所所长，第一阶段著名中医，河北省医学医学研究所硕士。从事中医眼科临床30余载,学验俱丰。2给药经验2.1提高细胞免疫功能药物葡萄膜炎的慢性期或后期多气阴亏虚,加之一些患者长期或大量应用激素,造成免疫功能低下,故在后期应多用益气养阴之类药物,如生地黄、党参、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、甘草等,这些药物有增强细胞免疫功能的作用,可提高T淋巴细胞比值、提高淋巴细胞转化率(LTT)、提高吞噬细胞功能、升高白细胞、提高免疫球蛋白(Ig)G、IgA含量。此期病邪未尽,元气已伤,不可急补,宜从容和缓补之,党参、熟地黄等若用量过多可阻滞气机,所以在运用滋补之品同时兼加风药,一则祛风散邪,二则通畅气机,气血以通为补,补而勿滞。2.2甘草的药养作用生甘草是刘怀栋老师治疗葡萄膜炎最常用之药。《本经》曰甘草“主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍气力,金疮肿,解毒”。历代医家所创益气、补中、泻火、解毒诸剂无不重用甘草,以甘草为君。现代药理研究认为,甘草中的甘草次酸、甘草甜素有显著的皮质激素样作用,可用于人体抗衰老治疗,增强免疫力;甘草与皮质激素合用,可减少外源性肾上腺皮质激素类药的不良反应。故临床生甘草多需重用,用量在30g以上方能见效,而且脾胃虚弱患者多不耐受党参、熟地黄、黄芪等味厚之品,惟有生甘草缓补脾胃之气,可收到补益之效。2.3少年制度,防止疾病复发春季万物萌动,阳气升发,易于引动体内伏热郁火,四时变化,外感时令之邪,也易于触动体内郁火,从而易导致葡萄膜炎的复发,所以刘怀栋老师临证强调外合四时阴阳变化,春夏养阳,秋冬养阴;内而起居有节,生活规律,脏腑阴阳平衡,从而达到正气存内,邪不可干,防止疾病复发的目的。例如时令正值春季,是葡萄膜炎复发的高峰期,提前给患者小剂量的中药,调理脏腑气机,可有效防止疾病反复发作,尤其对曾有激素治疗史的患者,此时的治疗尤有临床价值,刘怀栋老师临床观察数十例患者,每逢春季遵循此治疗方法均达到满意的临床效果。3眼底葡萄膜炎王某,男,43岁。2009-03-15入院。双眼视物模糊6个月,伴流泪、疼痛2d。曾在中国人民解放军总医院诊断为双眼全葡萄膜炎。予激素口服,病情稍有缓解,近2d症状加重,转我科求诊。刻诊:烦热口干,纳可,二便调,舌红苔薄,脉沉缓。检查视力:右眼0.02,左眼0.02(不能矫正),双眼结膜混合性充血(+++),角膜后沉着物(keraticprecipitate,KP)(++),房闪阳性,虹膜与晶状体广泛粘连,晶状体前囊大量棕黄色色素沉着。右眼底窥测不清,左眼底模糊,隐见视盘及血管,黄斑区部分陈旧渗出。诊断:双眼葡萄膜炎。辨证属风热之邪陷入营血。治宜清热凉血兼以养阴。予养阴清热汤加味。处方:生地黄45g,水牛角丝、赤芍药、白茅根各30g,金银花、防风、羌活、枳实、黄芩、海风藤、络石藤各10g,甘草6g。日1剂,水煎服。另双眼予硫酸阿托品眼用凝胶(迪善,沈阳兴齐制药有限公司,国药准字H20052295)外点,每日3次。2009-03-18检查,视力右眼0.1,左眼0.1,双眼结膜混合性充血(++),KP(+),房闪阳性,瞳孔药物性散大,余检查同前。2009-03-22检查,患者自觉视物较前明显清晰,视力右眼0.2,左眼0.4,双眼结膜混合性充血(+),KP(±),房闪阴性,瞳孔药物性散大,并于当日出院。于门诊仍予前方加减巩固疗效,1个月后查双视力提高至0.6,治疗期间未使用激素,观察1年未复发。葡萄膜炎是指发生于虹膜、睫状体、脉络膜的炎症,常伴有免疫异常或全身疾病,属于中医学瞳神紧小、瞳神干缺、云雾移睛、视瞻昏渺等范畴。西药治疗以激素为主,虽然可控制病情,但需长期用药,且不良反应多,停药难、易复发。刘怀栋老师根据多年临床观察,发现伴随生活环境和生活习惯的改变,葡萄膜炎的发病症状、体征、转归预后也随之变化,认为目前葡萄膜炎多为素体阴精亏虚,内有郁热,复感风热之邪而发。初起多发于气分或气血同发,卫分症状并不典型,邪毒较重继而可深入营血,到后期可致阴虚邪恋。临证将葡萄膜炎病变过程分为邪在气分、邪入营血及余邪未尽3个阶段,采用卫气营血辨证治疗,1卫气营血辩证治疗1.1气养阴清热汤加味风热毒邪侵犯卫气,特点为发病迅速,眼部充血,色鲜红,角膜后壁沉着物较多,瞳孔小,房水混浊,虹膜纹理不清;畏光流泪,视物模糊,头眼剧痛,口苦咽干,便干溲赤,舌红苔黄,脉弦数。治宜清热泻火,散风除邪。选用庞赞襄养阴清热汤加味(《中医眼科临床实践》)。药物组成:生地黄10g,金银花30g,生石膏30g,黄芩10g,龙胆草10g,荆芥10g,防风10g,大黄6g,天花粉10g,知母10g,甘草3g。方中重用生石膏之辛寒,大清气分之热;金银花、黄芩、荆芥、防风升散清宣于上焦,并寓“火郁发之”之意;生地黄、知母、天花粉养阴清热;龙胆草、大黄清泻中焦之热;使得上下通利;甘草调和诸药。如有风湿病史可酌加羌活10g、海风藤、络石藤各30g祛风通络。现代药理研究表明,清热解毒类药物如黄芩、金银花、龙胆草等有免疫抑制作用,如促进吞噬细胞消除抗原、抑制T细胞产生、抑制抗体产生等,故对于控制葡萄膜炎有良好的疗效。1.2对策三:风险若正气奋起抗邪或及时治疗,可冀邪退而病愈。相反,若正不敌邪,或失治、误治,邪气可自气分而陷入营血分,病变趋于严重。临床多见角膜后壁大量沉着物,前房积脓,房水混浊,玻璃体混浊,视网膜有水肿及渗出,甚者伴有巩膜炎。此时采用养阴清热汤效果已不甚理想,治宜凉血清热,散风通络。刘怀栋老师在庞赞襄养阴清热汤的基础上,创立养阴凉血散风汤作为治疗葡萄膜炎邪在营血的经验方剂。药物组成:水牛角丝30g,金银花10g,生地黄10g,赤芍药10g,白茅根10g,黄芩10g,天花粉10g,羌活10g,防风10g,枳壳6g,甘草3g。方中水牛角丝清营凉血为君药;天花粉、生地黄、赤芍药、白茅根养阴清热凉血为臣药;佐以金银花、黄芩、羌活、防风清热解毒以透邪热,促使入营之邪透出气分而解;枳壳、甘草调和中州。如病情急重可加羚羊角粉3g冲服。全方咸寒苦甘配伍,符合《素问·至真要大论》所云“热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘”的治则。1.3养阴清热汤,清排阴消气病程经卫气营血阶段后进入缓慢的迁延期,病情反复发作,久治不愈,而且多兼口服激素的病史。临床表现为眼内干涩不适,充血较轻,难以全消,或红赤已退而有眼隐痛,视物昏朦,角膜后壁、晶状体前囊色素沉着不消,玻璃体混浊,或视网膜有渗出斑及陈旧性病灶,兼见心烦失眠,五心烦热,口干咽燥,舌红少苔,脉细数无力。刘怀栋老师认为,激素为助阳生热之品,易伤津耗气,患者经过大剂量的激素冲击治疗后阴虚已甚,病变发展多为阴损及阳,阳气生化不足,继而形成以阴虚为主的气阴两虚的病理状态,患者体质多为气阴两虚,兼有郁热内伏。治宜益气养阴,培补正气。予养阴清热汤加减。药物组成:生地黄30g,金银花30g,生石膏30g,黄芩1