脑性瘫痪64例临床分析

脑性瘫痪64例临床分析

脑瘫（cp）是一种慢性疾病。近年来随着医学技术的发展,危重新生儿包括早产儿和低出生体重儿的存活率不断提高,脑瘫的发生率呈上升趋势,国内脑瘫的发生率为1.8‰～6.0‰。对脑瘫患儿的治疗需要付出较高的代价,虽能改善脑瘫患儿生活质量,但尚不能治愈。若能早期发现异常,及早诊断并早期干预,可以降低脑瘫的发生率。为此本文对本院于1999-11—2002-12期间经早期干预门诊确诊的640例脑瘫患儿进行诊断探讨,报道如下。1对象和方法1.1脑损伤诊断标准疾病诊断依据《实用新生儿学》第3版的诊断标准,脑瘫诊断根据《实用儿科学》第7版的诊断标准。若在生后6个月内及时发现为早期诊断,在生后3个月内发现为超早期诊断。1.2发育落后罪犯的检查身长、体重、头围,根据上海市儿童保健所制定的上海市0～6岁男女体格发育指标评价参考值,并根据《实用儿科学》评定<x¯−2sx¯-2s为发育落后。并进行心、肺、腹部体格检查以及神经系统检查,后者主要检查运动、肌力、肌张力、反射等。同时进行头颅CT检查,必要时检查脑电图及脑地形图,疑有宫内感染者做相关实验室检查,有听力障碍者做脑干听觉诱发电位检测等。1.3精神、运动发育情况对4岁以下患儿应用小儿智能发育量表(CDCC,范存仁主编)进行精神、运动发育评定,<70分为发育落后;4岁以上应用韦氏量表进行评估,IQ<70分为发育落后。1.4社会适应性评估采用中国标准化的日本S-M社会生活适应能力量表对患儿进行评估。1.5脑瘫的类型根据患儿的临床表现和体征,将脑瘫分为痉挛型,不随意运动型,肌张力低下型,共济失调型以及混合型等。1.6统计处理数据以x¯±sx¯±s表示,采用χ2、校正χ2及零检验对数据进行统计学分析。2般资料及诊断情况本组640例脑瘫患儿中男421例(65.8%),女219例(34.2%)。胎龄28～44周(w),≤30w40例,～32w50例,～35w87例,～37w81例,～42w379例,>42w3例。出生体重780～5100g,≤1500g41例,～2000g90例,～2500g127例,～4000g375例,>4000g7例。分娩情况顺产474例(74.1%),剖宫产166例(25.9%),异常分娩史284例(44.4%),羊水早破(感染)80例,母患病119例,胎位不正25例,胎盘脐带异常23例,双胎37例,父母年龄>32岁219例。宫内窘迫或窒息281例,早产258例,缺氧缺血性脑病195例,颅内出血115例,感染168例,高未结合胆红素血症(高胆)191例(核黄疸22例),肺部疾病79例,抽搐27例。同期早期干预门诊就诊患儿共2376例,其中640例被确诊为脑瘫,发生率为26.94%。确诊脑瘫的月龄分别为,<6月龄98例(包括<3月龄35例),～12月龄231例,～18月龄130例,～24月龄85例,～36月龄83例,>36月龄13例。早产儿共258例,足月儿为382例(包括过期产儿3例)。640例脑瘫患儿中,早产儿组胎龄(33.51±2.40)w(28～36w),出生体重(1940±370)g(780～2401g);足月儿组胎龄(38.89±1.40)w(37～44w),出生体重(3220±570)g(2501～5111g)。两组的一般资料见表1。表1显示,父母年龄>32岁及母乳喂养早产儿组明显高于足月儿组;手术产早产儿组明显低于足月儿组;余无显著差异。对640例脑瘫患儿的随访时间为2～50个月不等,其中早产儿为(14.93±8.5)个月,足月儿为(13.72±8.59)个月。640例脑瘫患儿中,分别为痉挛型脑瘫530例,不随意运动型脑瘫42例,肌张力低下型脑瘫37例,共济失调型脑瘫6例,混合型脑瘫25例。ICH、肺部疾病,早产儿组明显高于足月儿组;HIE,早产儿组明显低于足月儿组;余无显著差异。见表2。98例脑瘫在6月龄内被诊断,早期诊断率为15.3%,其中在3月龄内诊断35例,超早期诊断率为5.5%。被早期诊断的98例分别为早产儿组28例,足月儿组70例,其临床表现见表3。该表显示,反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动及肌张力低下,早产儿组明显高于足月儿组;不停啼哭、护理困难及肌张力增高,早产儿组明显低于足月儿组。早产儿组与足月儿组的身长分别为(73.24±9.82)cm和(73.58±11.64)cm,体重分别为(9.12±2.31)kg和(9.23±2.80)kg,头围分别为(44.15±3.47)cm和(42.99±4.23)cm,MDI分别为(44.42±6.09)和(41.99±7.28),PDI分别为(43.81±4.95)和(40.80±4.51)。两组患儿的头颅CT检查[平均检查时间为生后(85.36±34.48)d]结果见表4。表4显示,足月儿组头颅CT正常者明显高于早产儿组。表5显示,早产儿组身长落后明显少于足月儿组(47.7%vs55.8%),言语落后及听力障碍明显多于足月儿组(分别为30.2%vs18.1%、16.3%vs9.9%),P分别<0.05、0.01及0.05。3中枢性运动障碍脑瘫是出生前到生后1个月内因各种原因所引起的非进行性脑损伤或发育缺陷所致中枢性运动障碍及姿势异常。症状可以在婴儿期出现,有时合并智力障碍,癫疒间,感知觉障碍及其他异常。应排除其他遗传性代谢性疾病及进行性疾病所致的中枢性运动性障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。3.1脑瘫的早期诊断3.1.1新生儿、低体重儿母为高危妊娠或有异常分娩史,胎儿有宫内窘迫及产时窒息及感染,早产儿、低体重儿特别是极低出生体重儿、高胆、脑及肺部病变、感染、惊厥等病史。3.1.2torch感染症状从本组6个月以内早期确诊98例以及12个月内确诊的231例来看:(1)症状可以多样,常不典型由于患儿小,早期不易被识别,尤其父母文化程度不高更易忽视。大多数婴儿打包护理,不易被发现,直至发现宝宝不会坐和走时才来就诊(本组542例,占84.7%)。(2)误诊有的患儿常因哭闹不安、吞咽困难、吮奶困难、睡眠欠佳、迁延性黄疸被误诊为缺钙、佝偻病或母乳性黄疸给予维生素AD及钙片或光疗而延误诊治,特别是迁延性黄疸,常是TORCH感染症状之一,本组137例,占高胆的71.3%,除黄疸外,常有不同程度脑损伤的神经症状、肝炎、发育落后,以足月儿多见等。(3)抑制症状早产儿或重度缺氧缺血性脑病患儿常过于安静,反应差,不易引起家长注意,嗜睡少吃,少哭,少动,喂养困难,吞咽不协调。(4)护理困难换尿布双腿不易外展,手握拳,穿衣服不易穿到袖,上肢肘屈曲,腕下垂,拇指内收,下肢大腿内收,足垂或呈剪刀叉,翻身向一侧滚动,双手不能调节姿势,仰卧位拉起不到坐姿常直站被拉起,经常用一只手取物(因另一手瘫痪),足背屈角>70°(正常<70°),围巾征肘不过中线,腘窩角、内收肌角和跟耳征角过小,足背屈角过大,以痉挛型脑瘫多见。抱在怀中如松软儿或角弓反张,头面后仰,自主运动减少,以不随意运动或肌张力减低型脑瘫多见。反射异常,拥抱反射延迟消失,直立反射,平衡反射延迟出现。(5)发育落后足月儿或校正胎龄早产儿至3～4个月不会笑、抬头,8～9个月不会坐,8～10个月不会爬,12个月不会站、走。社会适应能力低下,本组均在9分以下。(6)姿势异常扶站时两下肢交叉,足尖位,仰卧位下肢硬直或松软,伸腿坐,上肢后伸等多见。Vojta姿势反射异常。随访检测,在婴儿期运动发育尚未出现异常之前,Vojta姿势已经出现,尤其是部分<4月龄婴儿最早出现拉起反射及倒立悬垂反射的延迟,此时可结合运动发育及肌张力及CT、MRI表现进行诊断,并定期随访确诊。(7)肌张力异常可增高或减低。3.2脑不良ct异常表现本组640例中脑白质发育不良167(26.7%),颅内出血85例(13.3%),其中早产儿以IVH、足月儿以SAH为多见,脑萎缩89例(13.9%),脑软化灶104例(16.3%)以及脑室扩大90例(14.1%)等。CT的表现有明显年龄的特征,年龄较小CT异常率较高,年龄大则偏低,初诊时所见腔隙及沟回较大或软化灶、ICH及HIE以后可逐渐吸收,在2～3岁时消失或正常。特别是宫内感染CMV、HSV病毒后,使神经细胞从胚胎生发基层向大脑表面移行过程中受阻导致脑发育畸形。本组巨脑回、无脑回5例。髓鞘在生后继续发育,早产儿及有高危因素患儿发育不良,但CT探测髓鞘没有MRI敏感。本组CT异常率92%,其中(1)痉挛型脑瘫的CT异常率达91.1%,以脑发育不良、ICH、脑萎缩、脑室扩大及脑软化等为主。(2)不随意运动型脑瘫者,CT显示脑发育不良为47.6%,在胚胎早期母体受有害影响妨碍脑组织正常结构的分化,脑回发育不完善,脑沟变浅,脑灰质异常,细胞移行异常,脑白质发育不良,CT示灰白质界面不清。(3)肌张力减低型脑瘫的CT表现以ICH、脑萎缩、脑室扩大为主;早产儿则以IVH为主。室管膜下出血及脑室内出血,轻者出血吸收临床无症状,重者发展为脑室扩大、脑萎缩、脑积水及胼胝体发育不全。(4)共济失调型脑瘫的CT表现,常见小脑区低密度及第四脑室扩大或小脑畸形。(5)混合型脑瘫的CT表现呈多种多样,本组以弥漫性脑损伤、脑萎缩以及脑室扩大为主。上述CT表现异常影响患儿的相应发育,认知、听觉、视觉及运动障碍,脑瘫患儿常合并智力低下、癫疒间及行为异常,CT改变比单纯性改变更为明显呈弥漫性脑萎缩。总之,病史中有异常