耳后肌骨膜瓣填塞治疗慢性化脓性中耳乳突炎的疗效观察

耳后肌骨膜瓣填塞治疗慢性化脓性中耳乳突炎的疗效观察

在最近的2-4年里，该医院选择了37例慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤或骨肿瘤），并进行了耳后肌膜瓣移植。在乳突腔、耳甲腔和iii鼓室中形成了37个，跟踪了2-4年，并取得了良好的效果。详情如下。1数据和方法1.1外耳道后壁嘴唇被遮男16例，女21例，年龄17-63岁，右耳27例，左耳10例，流脓及听力下降最短2年，最长25年。其中胆脂瘤型31例，骨疡型6例。鼓膜松弛部穿孔大小不等伴肉芽13例，外耳道后壁下陷鼓膜被遮8例，紧张部边缘穿孔13例。术前0.5KHz、1KHz、2KHz纯音测听气导均在40dB以上，平均49.3dB，骨气导差在25dB以上。咽鼓管试验18例不通，乳突X光片或颞骨CT均显示板障硬化型乳突、胆脂瘤病例均存在后鼓室、上鼓室、鼓窦及乳突腔胆脂瘤，伴有不同程度肉芽增生。术前面瘫1例。1.2手术方法1.2.1达耳廓附着缘耳后切口，切口的最宽点距耳廓附着缘20mm。分离皮下组织，前达耳廓附着缘，做蒂居前侧的肌骨膜瓣，将外耳道的上、下后壁皮肤自骨壁剥起，深达鼓环。常规做一蒂居下方的外耳道皮瓣，在切口的上方取颞肌筋膜约2.5cm×2.5cm大小，铺于铁板晾干备用。1.2.2清除面神经隐窝在显微镜下用电钻完成乳突轮廓化，并磨除外耳道前上壁开放前上鼓室，清除上鼓室前隐窝内的病变；开放后鼓室，清除面神经隐窝、鼓室窦和后鼓室窦的隐匿病变。面神经嵴的中、外段宜与外耳道底平，内段稍高作为重建手术的支点。同时细心清除镫骨周围、咽鼓管鼓口及中下鼓室病灶。剪除锤骨头，彻底清除中耳及乳突处的胆脂瘤上皮、炎性肉芽、浮肿黏膜、鼓室硬化灶及胆固醇肉芽肿等，探查砧镫关节。1.2.3血管床质地根据听骨链损失的程度，用自体听骨或耳屏软骨修整后加高于镫骨，使它与移植筋膜相接触。取直角弯钩刮除鼓膜残边内上皮，制造血管床。于咽鼓管口处注水探通，6例不通，留置小儿硬膜外麻醉导管，术后20天由鼻腔取出。鼓室内置明胶海绵，将备好的移植筋膜内植于鼓膜残边，复位深部的外耳道皮瓣，边缘与移植筋膜相接触，形成以面神经骨管的垂直段和水平段为后上壁的矮鼓室，筋膜边缘用搓成条状的明胶海绵、中间用球形明胶海绵轻压。1.2.4肌骨膜瓣活检在外耳道口的后缘做一长0.4cm的横切口，沿切口线剪开肌骨膜瓣，分离切口旁皮肤，将皮下软骨剪去一小块，使耳甲腔软骨形成半月形切迹，切口旁皮肤翻转向内侧，用肠线缝合在乳突颞线颞肌筋膜上方和乳突下端胸锁乳突肌肌腱上，将肌骨膜瓣置于开放的乳突腔。4例乳突腔过大，用术中磨除的骨粉加纤维蛋白粘合剂混合填于乳突腔，从外耳道口处填塞碘仿纱条，稍加压，耳后皮肤切口间断褥式缝合。2面膜常规改变耳后切口均7天拆线，一期愈合。术后12～14天一次性取出耳内碘仿纱条，16天逐步去除明胶海绵。有6例在术后1～2天内出现一过性的头晕、呕吐；1例术后10天出现术侧面瘫，取出全部填塞物，移植片坏死溢脓，经处理后面瘫2周开始恢复，一个月后轻瘫，3个月后恢复正常，鼓膜遗有小穿孔。无其他颅内外并发症。35例移植片I期成活，5例小裂隙穿孔延期自然修复，2例遗有小穿孔但无耳漏，2例移植片换药时脱落。除此2例外，0.5KHz、1KHz、2KHz纯音测听均显示提高，平均提高16dB，骨气导差平均缩小到15dB，其中有26耳平均听力达35.8dB,9耳平均听力达25dB。跟踪随访2-4年，术腔均上皮化好，外耳道无痂皮堆积，26例鼓膜形态完全正常，5例鼓膜疤痕内陷，3例鼓膜穿孔但干耳，干耳率91.9%(34/37);3耳仍有间断性流脓，经再次手术发现均因面神经隐窝处病灶未清除干净，彻底清除病变，术后随访8个月干耳。2例胆脂瘤复发，复发率5.4%(2/37）。从手术当天至术后达到干耳的时间定为术后干耳时间，干耳的标准为24小时耳道口棉球无任何分泌物，干耳时间在5-9周，平均6.5周。3手术的重点和难点慢性化脓性中耳乳突炎（胆脂瘤或骨疡型）所沿用的外科治疗技术基本可归纳为开放式和闭合式。其代表手术为乳突根治术(包括改良根治术)和联合径路鼓室成型术(combinedapproachtympanoplastyCAT)。改良鼓室乳突根治术是将开放术腔的乳突根治术与鼓室成形术相结合的一种手术，既彻底清除病灶，开放全部气房，将骨性外耳道后壁及上鼓室外侧壁切除，使轮廓化后的乳突腔向外耳道开放，还要保留中耳残存的传声结构，进行听骨链的重建和鼓膜修补。其优点是在彻底清除病灶减少复发率的同时可保存或提高听力。由于中耳腔的封闭，也减少了中耳再次感染的机会，提高了干耳率。WullsteinIII型鼓室成形伴改良乳突根治术，有较宽的手术适应症，除重度感音神经性聋、不可逆的咽鼓管功能障碍、全鼓室内壁上皮化、两窗闭锁不能作鼓室成形术外，不管病变是局限在上鼓室、鼓窦，或扩展到乳突腔、以及听力损害的严重程度，只要彻底清除病灶，手术都可以在显微镜下完成，以达到保存或提高听力的目的，关键是必须彻底清除中耳病变和消除病变复发的隐患。实践中，我们发现真正的病灶核心区还是集中在上、后、下鼓室和鼓窦部位，手术的重点也是清除这些部位病灶。锤骨头位于上鼓室，术中剪除锤骨头可保证上鼓室能与咽鼓管充分通气，以防术后鼓膜内陷形成鳞状上皮袋，胆脂瘤再形成。咽鼓管是中耳乳突气体循环的通道，虽然术前检查咽鼓管不通，但术中我们发现并不都是粘连阻塞，有的只需清除咽鼓管口周围的病灶或鼓室口的病灶，是可以恢复通畅的。故术前检查咽鼓管不通不是手术的绝对禁忌证，只有那些不可逆的咽鼓管功能障碍者，才是鼓室成形术的禁忌证。胆脂瘤或骨疡型中耳炎行乳突根治术后，遗留一个大的乳突腔和小的外耳道口，使乳突腔与外界的气体交换困难，因而乳突腔容易受潮、发生感染，致术腔痂皮堆积、肉芽生长等。外耳道口小，给术后观察和换药也带来不便。鉴于此人们采用各种方法缩小术后乳突腔，扩大外耳道口。我们采用耳后肌骨膜瓣填充法缩小术后乳突腔，使之尽可能接近于原来的外耳道的解剖与功能。如乳突腔过大，可用自体骨粉（磨乳突时积留）加纤维蛋白粘合剂填充部分术腔后，再覆盖肌骨膜瓣。同时行耳甲腔成形，扩大外耳道口，增加了开放的乳突腔与外界进行交换时的通道面积，由此减小了需与外界进行气体交换的乳突腔的容积与进行气体交换通道的面积比。通过以上处理措施使术腔明显缩小，愈合后的术腔酷似大耳道，可使术后乳突腔尽早被覆鳞状上皮并不再渗液即出现干耳；还能提高术腔的自洁能力、减少术腔痂皮的堆积,防止继发感染，同时便于术后病情观察。本组病例术后干耳时间在5-9周，平均6.5周，较我院传统乳突根治术术后干耳时间（平均8.5周）缩短。闭合式鼓室成形术手术技术要求较高，术中中、后鼓室一些关键部位显露受限，开放后鼓室时易损伤面神经，且术后易复发，文献报道的复发率5%-50%不等。开放式鼓室成形术较闭合式鼓室成形术适应症广，术中容易清理遗留在上鼓室前部、面神经隐窝等处的胆脂瘤，根除病灶彻底，复发率低，即使有复发，亦可早期发现。同时干耳率高，手术并发症发生率相对要低。本组病例采用开放式鼓室成形术干耳率亦较高（91.9%）。吴皓等报告两者听力改善亦无明显差别。我们此组病例术后听力平均提高16dB,26耳平均听力35.8dB,9耳平均听力达25dB。在基层医院一些病人因经济困难，不会接受二期手术。而耳后肌骨膜瓣填塞乳突腔、耳甲腔成形、WullsteinIII型鼓