口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-1.复发性口腔溃疡

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-1.复发性口腔溃疡[问答题]1.患者，女，31岁，农民。主诉：口腔反复溃疡10年，复发1个月未愈。现病史：10年来，口腔内时常长溃（江南博哥）疡，最初偶有发作，10余日可以愈合，多发生在嘴唇、舌尖等部位的黏膜。近几年病情加重，发作次数明显增加，且每次长达1个月甚至更长时间，每次发作时可同时有1～2个溃疡，大多位于舌根或上颌后部，疼痛明显，甚为痛苦。曾用中西药治疗，效果不佳。既往史：近年来由于口腔经常长溃疡，身体较弱，无其他慢性疾病，外阴无溃疡史，皮肤无针刺后出现脓疱史。个人无特殊嗜好。检查：舌尖部可见约1.5cm×1.5cm圆形溃疡(图4-16-5)，表面有少许灰白色膜状物，扪之稍硬，周围黏膜明显增生肿胀，呈叶瓣状，高出黏膜表面。双侧颊黏膜可扪及多个硬结，无压痛。46牙龈退缩约1mm，牙龈微红，牙周袋5mm，根分叉水平探诊颊舌相通，不松动。X线片示46远中牙槽骨水平吸收达根中部，根分叉区低密度影(图4-16-6)。47缺失，牙槽黏膜无异常。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：重型阿弗他溃疡。(2)非主诉疾病的诊断：46根分叉病变（Ⅲ度）；牙列缺损(47缺失)。2.主诉疾病的诊断依据(1)患者较年轻，疼痛较重。(2)溃疡大而深，单个发生，周边红肿隆起，边缘整齐清晰外形不规则，基底较硬。(3)病程较长。(4)留瘢痕，有组织缺损。3.非主诉疾病的诊断依据(1)46牙龈退缩约1mm，牙周袋5mm，根分叉水平探诊颊舌相通，不松动。X线片示46远中牙槽骨水平吸收达根中部，根分叉区低密度影。(2)47缺失，牙槽黏膜无异常。4.主诉疾病的鉴别诊断与创伤性溃疡、结核性溃疡、坏死性唾液腺化生和癌性溃疡的鉴别（表4-16-1）。5.主诉疾病的治疗原则(1)局部治疗以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。(2)全身治疗以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。6.全口其他疾病的治疗设计(1)46植骨、引导再生术。(2)47义齿修复。【病例得分与失分要点】1.在诊断方面错误较少，但是有误诊，如诊断为创伤性溃疡、结核性溃疡或癌性溃疡等。2.诊断依据的答题中失分主要原因(1)未答无自限性和愈后留瘢痕。(2)未答患者较年轻，疼痛较重。(3)也有没答病程较长和有组织缺损。3.鉴别诊断方面主要是与需鉴别的疾病列举不全。4.在答治疗原则方面基本上是满分，但是由于误诊就会答手术切除等错误治法。5.非主诉疾病的诊断易忽略46根分叉病变的分度，如Ⅲ度。在治疗上仅答翻瓣手术是不完整的。[问答题]2.患者，女，22岁，学生。主诉：口腔内反复溃疡5年，3天前又发作。现病史：5年来，患者反复出现口腔黏膜溃疡，每次2～3个，疼痛，说话、进食时更为明显。溃疡可发生于唇、舌尖及颊部黏膜，1周内愈合。自感遇劳累或加夜班时好发。最初几个月发作1次，近来加重，几乎每个月都发。外阴部未长过溃疡，眼睛亦无异常。曾局部使用过治疗溃疡的药膜、散剂，口服维生素B和维生素C等，效果不明显。既往史：身体健康，无其他慢性疾病史。个人无特殊嗜好及偏食习惯。家族史：母亲有时长口疮，其他人无类似病史。检查：舌腹分别有0.4cm×0.3cm、0.3cm×0.3cm、0.3cm×0.2cm椭圆形、圆形溃疡，中央稍凹陷，边缘整齐，上覆黄色伪膜，周围黏膜充血发红(图4-16-4)。口腔黏膜未见白色的瘢痕，未扪及肿大的下颌下淋巴结。25M龋洞，表面褐色，探干硬，探痛（－），叩痛（－），不松动。牙龈无异常。24缺失，拔牙创愈合良好，余牙未见明显异常。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：轻型阿弗他溃疡。(2)非主诉疾病的诊断：25浅龋；左上颌牙列缺损（24缺失）。2.主诉疾病的诊断依据(1)好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。(2)溃疡初起时灼痛感明显。(3)外形多为圆形或椭圆形，直径2～4mm，数目1～5个散在分布，溃疡周界清楚，有红、黄、凹特征。(4)有自限性和复发史，愈后不留瘢痕。3.非主诉疾病的诊断依据(1)25M龋洞表面褐色，探干硬，探痛（－），牙龈无异常。(2)24缺失，拔牙创愈合良好。4.主诉疾病的治疗原则(1)局部治疗以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。(2)全身治疗以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。5.全口其他疾病的治疗设计(1)25M充填术。(2)24义齿修复（种植修复、活动义齿、固定义齿）。【病例得分与失分要点】1.非主诉疾病的诊断应为牙列缺损，但许多人仅诊断24缺失是不规范的。2.主诉疾病的诊断依据的答题中失分主要原因(1)答无自限性和愈后留瘢痕。(2)正确答案是角化程度较差的部位，而答成了角化程度较好的部位。(3)诊断依据不够齐全。3.在答主诉疾病的治疗原则方面基本上是正确的，但是没答非主诉疾病的治疗设计。[问答题]3.患者，男，47岁，职员。主诉：口内溃疡剧痛2天就诊。现病史：口腔内溃烂反复发作十余年，近几年病情加重，发作次数明显增加，且每次长达10天左右，每次发作时可同时有十余个溃疡，大多位于舌根或上腭后部；近2天又复发，疼痛明显，影响正常生活。既往史：以往类似发作每年均有多次，且不治自愈。否认全身系统性疾病、出血性疾病、传染病及药物过敏史。检查：舌腹部可见小米粒大小的浅表溃疡十余个，似满天星，溃疡中心微凹，周围红晕，散在分布（图4-16-7）。双侧下颌下淋巴结肿痛。11义齿，12、21牙龈退缩4mm，龈乳头充血水肿。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的初步诊断和需要的检查。<3>、主诉疾病的治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：疱疹样阿弗他溃疡（口炎型口疮）。(2)非主诉疾病的初步诊断：牙列缺损；12、21牙龈退缩。2.主诉疾病的诊断依据(1)疼痛明显。(2)具有典型的阿弗他溃疡的临床特征：红、黄、凹、痛、小、多。(3)数目多达十余个，呈散在分布。(4)具有复发性和自限性等。3.非主诉疾病需要的检查(1)牙周袋深度。(2)附着丧失。(3)探诊出血。(4)拍X线片。4.主诉疾病的鉴别诊断疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别(表4-16-2)。5.主诉疾病的治疗原则(1)局部治疗以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。(2)全身治疗以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。【病例得分与失分要点】1.主诉疾病(1)在诊断方面错误较少，但也有诊断为原发性疱疹性口炎而失分的。(2)诊断依据的答题中，失分主要原因是没回答具有复发性和自限性。(3)在答鉴别诊断时，失分原因是概念不清，没掌握鉴别要点，而且将两者的临床表现混淆。(4)由于误诊而使治疗原则错误。2.非主诉疾病(1)认为11已有义齿就不作诊断。(2)12、21诊断牙周炎有些盲目。(3)需要做的检查回答不完全。[问答题]4.复发性口腔溃疡概述正确答案：详见解析参考解析：复发性口腔溃疡(recurrentaphthousulcer，RAU)又称复发性口疮、复发性阿弗他口炎，复发性阿弗他溃疡，是最常见的口腔黏膜病，患病率高达20%左右。本病呈周期性，复发且有自限性，为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡。[问答题]5.复发性阿弗他溃疡正确答案：详见解析参考解析：1.概述复发性阿弗他溃疡，临床又称复发性口腔溃疡、复发性阿弗他口炎或复发性口疮，是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害，患病率高达20%左右，居口腔黏膜病之首。本病病因复杂，存有明显的个体差异，可能的发病因素有免疫、遗传、系统性疾病、感染、环境等因素。一般表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡，具有红、黄、凹、痛的临床特征（即病损面覆盖黄色假膜，周边有充血红晕带，中央凹陷，灼痛明显）。目前临床大多根据口腔溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种。2.诊断要点根据临床体征和复发性、自限性等病史规律进行诊断。对大而深且长期不愈的溃疡，应警惕癌肿，需活检以明确诊断。（1）轻型复发性阿弗他溃疡①为临床最常见，占整个复发性口腔溃疡的80%。好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。②溃疡初起时黏膜充血水肿，成粟粒状红点，灼痛明显，外形多为圆形或椭圆形，直径<5mm，表面覆以黄白色假膜，中央凹陷，基底不硬，周围环以或宽或窄的红晕；溃疡周界清楚，散在分布，数目1～5个。③本病有自限性，但会复发。一般7～14天自愈，不留瘢痕。间歇期长短不同。（2）重型复发性阿弗他溃疡①溃疡大而深，似弹坑。直径可达10～30mm，深可到黏膜下层甚至肌层。②溃疡周围组织红肿隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜。外形多不规则，疼痛重。③溃疡常单个发生，或周围有数个小溃疡。发作部位始为口角处，其后发作有向口腔后部移行的趋势。④病程较长可达数周至数月，有自限性，可复发，愈后有瘢痕或组织缺损。（3）疱疹样阿弗他溃疡①溃疡小而多，数目可达十几或几十个，散在分布似满天星。②邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。③唾液增多，可伴有头痛、低热等全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。④发作规律同轻型口疮，愈后不留瘢痕。3.鉴别诊断（1）疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别后者多发于婴幼儿，好发于牙龈、腭及唇黏膜，并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗HSV-1抗体滴度升高，更有助于疱疹性口炎诊断的建立。（2）重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别（表4-2）。4.治疗（1）局部治疗以消炎、止痛、防止激发感染、促进溃疡愈合为主要原则。①消炎类药物：药膜、软膏、含漱液、含片、散剂、超声雾化剂等。②止痛类药物：0.5%盐酸达克罗宁液、1%普鲁卡因、2%利多卡因等。③腐蚀性药物：10%硝酸银、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化锌等。④局部封闭：适于经久不愈或疼痛明显的溃疡。溃疡下局部浸润，每周1～2次。⑤理疗：激光、微波等物理手段治疗有减少渗出促进愈合的作用。（2）全身治疗以对因治疗、减少复发、促进愈合为主要原则。临床可酌情使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药、免疫增强药或中医药等进行治疗。（3）预防寻找诱因，避免刺激，调整情绪。[问答题]6.患者，女，32岁。主诉：口内多处溃疡剧痛2天。现病史：患者自3天前开始感觉下唇内侧黏膜有轻微灼痛不适感，进食酸辣食物时疼痛剧烈。近2天疼痛加重，影响饮食及睡眠，唾液分泌多。自述以往曾有类似病变发作，但溃疡数目较此次少，且几天后不治自愈。检查：下唇部可见小米粒大小，散在分布的浅表溃疡十余个，溃疡中心微凹，上覆灰黄色假膜，周围红晕。双侧颌下淋巴结肿痛。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断（2分）疱疹样阿弗他溃疡。2.诊断依据（2分）（1）溃疡浅表，具有典型的红、黄、凹、痛阿弗他溃疡临床特征。（2）溃疡小而多，呈散在分布。（3）具有复发性和自限性等特点。3.鉴别诊断（2分）（1）轻型阿弗他溃疡疱疹样阿弗他溃疡小而多，这是与轻型阿弗他溃疡的不同之处。（2）疱疹性龈口炎多发于婴幼儿，急性发作，全身反应重。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。而疱疹样阿弗他溃疡是多发的散在小溃疡，无发疱期。4.治疗计划（4分）（1）局部治疗局部涂搽表面麻醉药，溃疡消毒药膜贴敷，中药散剂喷洒、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。（2）全身治疗该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。（3）全身支持疗法补充维生素，加强营养，多饮水，注意休息。[问答题]7.复发性口腔溃疡治疗正确答案：详见解析参考解析：由于RAU的病因至今尚不明确，因此治疗方法有很多，但疗效均不理想。临床中通过局部治疗辅以全身用药可达到减轻症状，延长间歇期，缩短发作期的目的。1.局部治疗其主要作用是消炎、镇痛、防止感染并促进愈合。2.全身治疗其作用是减轻症状，延长间歇期，缩短溃疡发作期。(1)肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂。(2)免疫增强剂。(3)中医中药。(4)其他：针对系统性疾病、精神神经症状、营养状态等对症进行积极的治疗。[问答题]8.复发性口腔溃疡鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：详见下表。[问答题]9.复发性口腔溃疡诊断要点正确答案：详见解析参考解析：1.根据病史和临床特征即可诊断。具有周期性反复发作史，且病程有局限性。2.根据溃疡特征可以分型。3.对于临床上大而深且经久不愈的溃疡，应警惕癌肿的可能，需做活检明确诊断。[问答题]10.复发性口腔溃疡临床表现正确答案：详见解析参考解析：临床分型尚不统一。目前常采用Lehner分类分为轻型、重型和疱疹样溃疡。1.轻型阿弗他溃疡(minoraphthousulcer，MiAU)该型最多见，在复发性口疮中约占80%。(1)病损特点：溃疡不大，一般直径2～4mm，数目不多，每次为1～5个。溃疡发作时呈黄、红、凹、痛特征，即溃疡的边缘整齐，有约1mm宽的红晕，基部不硬，中心凹陷状，其上覆以灰黄色或浅黄色纤维性假膜，灼痛感明显。(2)病损部位：溃疡好发于非角化区如唇、颊等处黏膜，在角化区的牙龈、硬腭处则少见。(3)发病过程：复发有规律性，分为发作期、愈合期、间歇期。发作期又可细分为前驱期、溃疡期。前驱期时口腔黏膜局部敏感，不适，或有些触痛或烧灼感，大约24小时后局部水肿、充血，此时往往呈一小红点或丘疹，持续1～3日后，上皮损破并继发炎症反应，即进入溃疡期；此时患者感疼痛加重。再经过4～5日，溃疡愈合，不留瘢痕。整个发作期可持续1～2周，具有不治而愈的自限性。患者复发的间歇期，时间长短不定。有的患者在开始复发时间隔期较长，但经过一段时间后间隔期渐缩短，甚至连绵不断。溃疡数目亦可增加或减少，因而严重影响患者的身心健康。2.重型(或大型)口疮(majoraphthousulcer，MjAU)又称复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮。(1)病损特点：溃疡较大而深在，似弹坑，直径10～30mm，深及黏膜下层甚至肌层，溃疡周围组织红肿且微显隆起，扪之较硬，溃疡大多数边缘整齐，愈合后有瘢痕或者有组织缺损，若瘢痕位于口角区则张口受限，位于舌尖或腭垂则可能有组织缺损。溃疡一般为