口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-12.慢性龈炎

口腔执业医师-实践技能-第三站-病例分析（一）-12.慢性龈炎[问答题]1.坏死性龈炎正确答案：详见解析参考解析：1.概述坏死性龈炎好发于青壮年，男性多见。其病因是在原有的（江南博哥）慢性龈炎或牙周炎的基础上，某些因素使病变处原有的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症、溃疡和坏死。其诱发因素包括：紧张、劳累等心身因素；营养不良或慢性消耗性疾病；吸烟等局部刺激等。坏死性龈炎还是与HIV感染密切相关的口腔病变。坏死性龈炎根据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。2.诊断要点（1）急性坏死性龈炎①发病急，主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死，下前牙多见。患者常常出现牙龈疼痛、出血、口臭等症状。②临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿，出现坏死性溃疡，表面覆以灰白色、污秽的假膜。坏死物质脱落后，牙龈乳头中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不波及附着龈。③患处极易出血，甚至有自发性出血。口中有血腥味，还可有典型的腐败性口臭。④病损区疼痛明显，或有胀痛感。⑤轻症患者无明显的全身症状，重症可有低热、疲乏等。颌下淋巴结可有肿大、压痛。⑥坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。⑦急性期未及时治疗且抵抗力低时，可发展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。（2）慢性坏死性龈炎①慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床少见。②牙间乳头破坏甚至消失，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间乳头颊舌侧分离。③牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢。④如不及时治疗，病损则将延至深层牙周组织，出现牙周袋和牙槽骨吸收，导致坏死性溃疡性牙周炎。3.鉴别诊断（1）边缘性龈炎病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和刺激易出血为主要表现；但无自发痛及自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。（2）牙周炎病损有牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动等表现，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭。（3）疱疹性龈口炎为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，损害表现为成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。（4）急性白血病急性白血病患者牙龈有较大范围的肿胀、疼痛，并伴有坏死。有自发性出血和口臭等临床表现。但全身有贫血和衰竭表现，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。（5）艾滋病常可出现坏死性龈炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发现血清HIV抗体阳性。4.治疗（1）局部治疗首先去除坏死组织及大块牙石，以清洁牙面。同时局部用3%的过氧化氢溶液擦拭、冲洗，用1%的过氧化氢溶液含漱，以控制厌氧菌生长。（2）全身治疗全身给予维生素C、蛋白质等支持疗法。应用抗生素和甲硝唑等药物控制感染。（3）指导患者建立良好的口腔卫生习惯，及时更换牙刷，保持口腔清洁，以防复发。（4）有系统性疾病者，应及时予以治疗。（5）急性期过后，行洁治术和刮治术去处菌斑、牙石等一切局部刺激因素，外形异常的牙龈可通过牙龈成形术等进行矫正，以利于控制菌斑，防止复发。[问答题]2.慢性龈炎病因正确答案：详见解析参考解析：龈缘附近牙面上堆积的菌斑是引起慢性龈炎的始动因素，其他如牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙错位拥挤等可加重菌斑的堆积，加重牙龈的炎症。[问答题]3.慢性龈炎诊断正确答案：详见解析参考解析：根据上述临床表现，龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石堆积，以及存在其他菌斑滞留因素等，即可诊断。[问答题]4.慢性龈炎临床表现正确答案：详见解析参考解析：1.好发部位及病变范围牙龈的炎症一般局限于游离龈和龈乳头，一般以前牙区为主，尤其是下前牙区最明显，其次为上后牙的颊侧和下后牙的舌侧，也可波及全口牙。2.临床特征刷牙或咬硬物时牙龈出血，一般无自发性出血。患处牙龈充血发红，水肿光亮而松软，龈乳头突出，龈缘圆钝、肥大，点彩消失。龈沟加深，但上皮附着仍在釉牙骨质界处，无附着丧失，X线片无牙槽骨吸收。[问答题]5.慢性龈炎治疗原则正确答案：详见解析参考解析：1.去除病因通过洁治术彻底清除菌斑、牙石，消除造成菌斑滞留和刺激牙龈的因素。2.牙龈炎症较重者，局部药物冲洗，上碘制剂于龈沟。3.防止复发开展口腔卫生宣教，指导并教会患者控制菌斑的方法，保持良好的卫生习惯。[问答题]6.患者女，21岁。病例摘要(1)主诉：牙龈出血1年余。(2)现病史：1年前刷牙时牙龈出血，含漱后可止住，未经治疗。(3)检查：牙石(+)，牙龈边缘红，水肿，探诊深度小于3mm，X线片上未见牙槽骨吸收。左下颌第一磨牙（牙合）面窝沟龋，达牙本质浅层，叩(-)，探(-)，冷热诊正常。既往体健。正确答案：详见解析参考解析：病例分析(1)诊断1)主诉诊断：慢性龈炎。诊断依据：①刷牙时牙龈出血1年余，含漱后可止住；②检查：牙石(+)，牙龈边缘鲜红，水肿；③X线片上未见牙槽骨吸收。2)非主诉诊断：左下颌第一磨牙中龋。诊断依据：检查：龋达牙本质浅层，叩(-)，探(-)，冷热诊正常。(2)鉴别诊断1)早期牙周炎：有真性牙周袋、有附着丧失即能探到釉牙骨质界、X线片见嵴顶吸收，或硬骨板消失。2)白血病：牙龈反复肿胀、疼痛，并伴有坏死，累及附着龈，有自动出血和口臭，贫血，衰弱。血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞，这是该病诊断的重要依据。3)急性坏死性溃疡性龈炎：发病急、进展快，边缘龈及龈乳头坏死，以下前牙多见。龈乳头顶部发生坏死性溃疡，上覆有灰白色污秽的坏死物。牙龈极易出血，局部疼痛明显，常有特殊的腐败性口臭。4)艾滋病相关龈炎：游离龈缘明显火红线状充血，宽2～3mm，在附着龈上可呈淤斑状，极易出血，对常规治疗不敏感。另外，可有毛状白斑、白色念珠菌感染、复发溃疡、卡波西肉瘤。(3)治疗1)通过洁治术彻底清除菌斑、牙石。2)局部3%H2O2冲洗，上碘制剂于龈沟。3)指导并教会患者正确刷牙方法，保持良好的卫生习惯，建议定期复诊，1年洁治1次。4)左下颌第一磨牙充填。[问答题]7.患者，男，32岁。主诉：下前牙牙龈疼痛、出血3天。现病史：患者自3天前出现下前牙牙龈肿痛，早晨起床时可见枕边有血迹，口腔恶臭味。检查：患者下前牙龈边缘出现坏死性溃疡，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，乳头和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味；病损区疼痛明显，但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。痛变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断（2分）下前牙急性坏死性龈炎。2.诊断依据（2分）（1）下前牙牙龈肿痛、出血史。（2）检查见龈缘坏死性溃疡，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味。（3）涂片做革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。3.鉴别诊断（2分）（1）边缘性龈炎病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和刺激易出血为主要表现；但无自发痛及自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。（2）牙周炎病损有牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动等表现，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭。（3）疱疹性龈口炎为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，损害表现为成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。（4）急性白血病急性白血病患者牙龈有较大范围的肿胀、疼痛，并伴有坏死。有自发性出血和口臭等临床表现。但全身有贫血和衰竭表现，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。4.治疗计划（4分）（1）首先去净坏死组织及大块龈上牙石，再以3%过氧化氢液拭洗患处。（2）全身给予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑0.2g，每日3次。嘱患者每日1%过氧化氢液含漱。（3）嘱患者待急性炎症得以控制后复诊彻底清洁菌斑、牙石等局部刺激物。（4）对患者进行口腔卫生指导更换牙刷，保持口腔清洁，建立良好的口腔卫生习惯。[问答题]8.边缘性龈炎正确答案：详见解析参考解析：1.概述本病又称龈缘炎或单纯性龈炎，为最常见的牙龈疾病，病损一般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，下前牙最多见，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的舌侧。其病因为龈缘附近牙面上沉积的菌斑、牙石、食物嵌塞等局部刺激因素可诱发或加重牙龈的炎症。2.诊断要点（1）患者常因刷牙或咬硬物时牙龈出血就诊，但无痛感。（2）检查可见患处牙龈充血水肿，长期炎症可成深红或紫色，质地松软，边缘变厚、变钝，与牙面分离；龈乳头肿大，表面光滑发亮。（3）龈沟轻探出血，此为诊断牙龈有无炎症的重要客观指标。（4）龈沟因炎性肿胀可深达3mm以上，但无附着丧失、牙周袋形成及牙槽骨吸收现象。（5）牙龈局部口腔卫生差，可见牙石、软垢等局部刺激因素。（6）X线片示全口牙槽骨无明显吸收。3.鉴别诊断（1）早期牙周炎早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探针仔细检查，尤其是下前牙和第一磨牙邻面。（2）血液病引起的牙龈出血白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统疾病均可引起牙龈出血，可表现为牙龈炎症，但血象检查有异常。（3）坏死性溃疡性龈炎虽然也是以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味。（4）艾滋病相关龈炎可见游离龈呈明显的火红色线状充血，附着龈有点状红斑，有刷牙后出血或自发性出血。去除牙石后，牙龈充血仍不消退。血清学检查有助于确诊。4.治疗（1）去除病因以洁治术彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。（2）药物治疗3%过氧化氢溶液冲洗龈沟，龈沟涂布碘制剂，必要时氯已定液含漱。（3）疗效维护教会患者正确刷牙和使用牙线等控制菌斑的方法，并定期洁治，以保持口腔卫生，避免复发。[问答题]9.患者，女，36岁。主诉：下前牙刷牙出血2月余。现病史：患者2月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，偶有咬硬物出血，无明显口臭，牙齿无明显疼痛、松动等。检查：下切牙颈部牙石Ⅰ度沉积，牙龈充血发红，质地松软，龈乳头圆钝、肥大面光亮。龈沟深约3mm，探诊出血。无牙周袋及附着丧失。牙齿无松动。X线片示全口牙槽骨无明显吸收。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断（2分）下切牙边缘性龈炎。2.诊断依据（2分）（1）患处牙龈充血红肿，探诊牙龈出血。局部有牙石。（2）无牙周袋及附着丧失。牙齿无松动。（3）X线检查未见牙槽骨吸收。3.鉴别诊断（2分）早期牙周炎：早期牙周炎除了有牙龈炎症外，还有牙周袋形成和牙槽骨吸收等表现。4.治疗计划（4分）（1）行龈上洁治术，去除菌斑、牙石等局部刺激因素。（2）龈袋用3%过氧化氢溶液冲洗，吸干后涂布碘甘油。（3）做好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法。（4）定期复查。[问答题]10.患者，女，52岁，家庭妇女。主诉：刷牙时牙龈出血1年余。现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服"甲硝唑"、"维生素C"等，牙龈出血未见改善。既往史：曾有牙龈经常性出血，口服"维生素C"可减轻。否认全身性疾病、出血性疾病、传染病及药物过敏史。检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质软。牙石(+++)，龈沟3mm，BOP(+)，无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。27M釉质缺损，探（－），冷试（－），叩（－），不松动(图4-12-4)。28MO龋洞，探诊(+)，冷试(+)，叩诊（－），不松动，无对颌牙(图4-12-4)。X线片：全口未见牙槽骨吸收(图4-12-5)。病例分析<1>、主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。<2>、非主诉疾病的诊断和诊断依据。<3>、主诉疾病的治疗原则。<4>、全口其他疾病的治疗设计。正确答案：详见解析参考解析：1.诊断(1)主诉疾病的诊断：慢性龈炎（龈缘炎、边缘性龈炎、单纯性龈炎）。(2)非主诉疾病的诊断：27M牙体缺损（釉质缺损）；28MO深龋（无功能牙）。2.主诉疾病的诊断依据(1)刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。(2)全口牙龈龈缘及龈乳头暗红。(3)龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失。(4)质地松软。(5)龈沟3mm。(6)BOP(+)。(7)龈沟液增多。(8)牙石(+++)，无附着丧失，牙齿不松动；X线片：未见牙槽骨吸收。3.非主诉疾病的诊断和诊断依据(1)27M釉质缺损，牙髓尖周均无异常，不松动。(2)28MO龋洞，探(+)，冷试(+)，无对颌牙。4.主诉疾病的鉴别诊断与早期牙周炎、血液病、坏死溃疡性龈炎和艾滋病相关龈炎的鉴别(表4-12-1)。5.主诉疾病的治疗原则(1)行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。(2)龈袋用过氧化氢液冲洗，吸干后涂布2%碘甘油。(3)做好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。6.全口其他疾病的治疗设计(1)27充填术。(2)28拔除。【病例得分与失分要点】1.主诉疾病的诊断方面错误很少，但有个别诊断牙龈炎，就不太确切。2.非主诉疾病的错误诊断有47浅龋、牙折、冠折。3.主