清法在冠心病心绞痛热证中的应用

清法在冠心病心绞痛热证中的应用

冠状动脉粥样硬化和心绞痛是临床常见病之一，其症状和症状多变。从寒热辨证角度看,冠心病心绞痛的热证客观存在,但目前对它的研究有所忽视,存在着重寒轻热的流弊。热证用清法治疗,所以清法也是治疗冠心病心绞痛的基本治法之一。本文结合个人经验,初步探讨清法在冠心病心绞痛热证中的应用规律,如下所述。气证与热证由于社会环境等因素随时代变迁,冠心病心绞痛患者日趋增多,其临床证候日趋多样性,除寒证外,热证亦常见。有的表现为以热证为主证,有的以热证为兼证,还有一些寒热错杂证的患者,这些人易被误诊误治,应引起重视。1.化火炎,化火炎现代社会工作紧张,人们承受更大的心理压力,生活矛盾时有尖锐的爆发,脏腑功能失于调节,导致气机郁滞,化火炎上,灼伤心脉而发病。2.长期食物缺乏锻炼,神经已明、神气失血酗酒、嗜烟使邪热直入肺胃,上灼心脉,扰动心宫;或由于长期摄入过多食物,缺乏锻炼消耗,脾胃三焦运化不及,而化生痰热积聚中焦,上犯心脉,阻滞气血运行,心神失养而发病。3.冠心病心绞痛等大血证,易伤阴血,易感病毒冠心病心绞痛患者服用香窜温燥之品,可使心肺气滞缓解,心绞痛减轻,但久服之后必伤正气,且香燥之品易于化生内热。冠心病心绞痛患者大多年高,阴血不足,香燥药久服更伤阴血,可致阴虚阳亢之热证。若素体阳热亢盛,香燥药可致病情加重。又如阳虚水泛证,利水、温补过度,阴血灼伤,虚热内生,导致证候复杂,治疗困难。4.关于风格阴虚阳热体质,或因消渴病日久及控制不良,或因房劳过度而肾阴耗伤,阴虚生内热,血行粘滞,阻滞心脉,心脉拘急而发病。5.毒火瘀互结，胶结难治外感毒邪未解,入里化生火热,内壅气血,气滞血瘀,毒火瘀互结入心络,胶结难治。现代医学证明了一些致病微生物参与了冠心病的发生发展过程,这方面值得中医深入探讨。清朝法律的应用冠心病心绞痛中热证可作为主证出现,也可以兼证的形式表现。由于临床证型较多,本文仅对较常见的证型加以说明。1.心绞痛的预防清法是基本治法。在应用清法治疗冠心病心绞痛时,应当注意不可过用寒凉药,防止损伤心阳。宜药用轻灵,并随着热邪的消退,逐渐以应用性味平和的药为主。1.1宣肺部分—心肺郁热症见胸闷而灼痛阵作,气短而喜呼,时咳痰少,心烦,尿黄便干,舌红苔薄黄,脉寸关浮有力。多因五志过极化火,或过用温燥化热,或内热体质,邪热灼伤心肺,郁于心脉所致。治疗以宣肺清心解郁为法,方用清心饮,由蝉衣10g,僵蚕10g,广郁金10g,全瓜蒌15g,炒栀子5g,豆豉15g,杏仁10g,桔梗10g,苏梗10g组成。大便秘结者,加生大黄3~5g通腑泻热;唇舌有瘀斑色暗者,加三七粉5g,丹参15g,茜草10g活血化瘀;尿频涩者,加竹叶5g,灯心草5g清心利小便。1.2治痰热—痰热扰心症见胸闷气短,心烦心悸,口粘口干,胃脘堵闷,不畏冷饮,舌红苔黄腻,脉滑。此因素蕴痰热,或烟酒无度,或过食肥甘,痰热蕴于中焦,上犯心宫,阻塞心脉所致。治疗以清心化痰开胸为法,方用开胸饮,由全瓜蒌15g,炒黄连5g,清半夏10g,广郁金10g,胆南星5g,石菖蒲15g,地龙15g,竹茹5g组成。尿黄者加竹叶5g清心利小便;便干者加酒军5~10g缓泻通腑;烦躁易惊者加灵磁石20g镇心安神;夜难入睡者加远志10g,连翘心3g,生苡仁15g清心化痰、和胃安神。1.3平肝育阴,阴消心脉症见胸闷痛,头晕目眩,面赤耳鸣,心烦易怒,口干口苦,失眠多梦,腰膝酸软,或有头痛,或肢麻,或手足振颤,舌红苔少,脉弦细。阴愈耗,阳愈亢,形成恶性循环,心脉失于柔润而拘急作痛。以清热平肝育阴、濡润心脉为法,方用既济汤,由生地15g,山萸肉10g,丹皮10g,赤芍10g,白芍10g,天冬10g,麦冬10g,五味子10g,石决明15g,杭菊10g,钩藤15g,黄芩10g,夜交藤15g,广地龙15g,怀牛膝20g组成。若阳热较盛,则应加大钩藤、黄芩剂量,致轻度腹泻为度。1.4阳虚过劳,虚火证症见胸痛时作或心中灼痛,心烦不寐,头晕耳鸣,手足心热,口干喜饮,溲黄便干,或盗汗,舌红少津,苔薄或光剥,脉细数。此证多因素体阴虚过劳,虚火内生,灼伤心脉所致,也可由心肺郁热等证迁延而来。以滋阴清火,养心和络为法,方用清热养心汤,由生地10g,天冬10g,麦冬10g,阿胶10g,炒黄连5g,丹参15g,赤芍10g,枣仁15g组成。盗汗重者加知柏地黄丸养阴清热;口渴者加天花粉15g,知母10g清热生津;便秘者加麻仁10g,芒硝3~6g以润肠通便。1.5宁心清胆,通心气症见胸痛,头痛口苦,心悸气短,易惊善恐,恶闻声响,多梦健忘,喜吐痰涎,体胖少动,用脑过度,舌尖红苔白,脉细时数或弦。因体胖多痰,好逸恶劳而喜思虑,导致心气不足,胆失中正,疏泄不利,痰热内蕴,停聚心脉。多见高脂血症,精神脆弱紧张者。治以宁心清胆,化痰安神为法,方用参连清胆汤,由党参10g,炒黄连5g,竹茹5g,半夏10g,陈皮10g,茯苓15g,炒枳实5g,五味子5g,远志10g,琥珀3g组成。痰涎多,苔腻者加泽泻15g,胆星5g化痰利湿;呕吐厌食者,去远志加吴茱萸5g,黄芩10g以降逆止呕;烦热较重者,加炒栀子5g以清火。1.6清心泻肝汤以养阴清热症见胸痛或闷或灼,头晕耳鸣,面红目赤,口苦咽干,烦躁易怒,失眠多梦,便结溲黄,舌边尖红苔黄,脉弦数。多因情志不遂,肝郁化火,内灼心络所致。治以泻肝火、清心络为法,方用清心泻肝汤,由炒栀子10g,丹皮10g,炒黄芩12g,生地10g,白芍15g,生甘草5g,灯心草5g组成。若泛酸者加吴茱萸5g,生牡蛎15g降逆止酸;若阴伤明显者,加玄参10g,知母10g,去黄芩以养阴清热。此方寒凉,不可久服,中病即止,可用逍遥丸善后。2.灵活用药,注意使用证之间的虚实冠心病心绞痛热证也常以各种兼证形式出现。诊断时要辨清与主证之间轻重缓急和标本虚实的关系,治疗时灵活应用清法,并与其它治法配合使用。由于兼证为热证在冠心病心绞痛临床实际中变化繁杂,限于篇幅,仅举两种常见证候,以供参考。2.1阴虚内热,最适合用温补气滞血瘀证是冠心病心绞痛常见的标实证,理气活血为正治,但由于久病本虚,或过用疏利,或误用温补,气滞血瘀未尽,又生阴虚内热。可见胸闷加重,口渴咽干喜饮,舌红赤苔少,脉细。宜活血凉血散瘀,理气养阴清热,药用生地10g,赤芍10g,茜草10g,郁金5g,天冬10g,川楝子5g,苏梗10g。若热象较重者,加知母5~10g,丹皮3~10g清热生津凉血。2.2清法和下法,现有清法和下法的结合,在真由于卧床或素有肠燥便秘,或过用温利伤津,均可致大肠热结,腑气不通,气机运行不畅,加重心绞痛。可在主证用药的基础上,清法和下法结合应用。尤其在急性