《金匮要略》黄瘘病证治及预后探析

《金匮要略》黄瘘病证治及预后探析

《缺钱策略》是医学圣人张仲景关于伤寒杂病论的各种疾病的一篇文章。这是中国最早的地方性疾病杂志。理论价值高，临床指导意义高。它被称为经典方剂的起源和治疗各种疾病的起源。这是中医学的四大经典之一。其中,一病成篇的“黄疸病脉证并治第十五”,通过22条原文、7首方剂,详细阐释了黄疸病的病因、病机、分类、证治及预后,内容丰富,为中医学论治黄疸病留下了宝贵财富。1从“脾色必黄,瘀热以行”和“瘀热以行”为临床方《金匮要略》对黄疸病病因病机的论述,虽以湿热发黄为主,而重心则体现为“湿”。篇中“黄家所得,从湿得之”一语中的,阐明黄疸的发生与“湿”密切相关,后世医家在此基础上,得出了“无湿不作疸”的结论。而“脾色必黄,瘀热以行”的点睛之笔,则进一步强调黄疸的发生与脾湿和血瘀的密切关系,指出了黄疸病因病机的演变路径为:湿热困脾→血行不畅→湿热瘀蒸→脾色外现→黄疸。其中,“脾色必黄,瘀热以行”与《伤寒论》“瘀热在里,身必发黄”互为衬托,高度概括了黄疸的病因病机,深刻影响着后世对黄疸病立法处方的探究。后世医家治疗黄疸,除以“湿”为的而遵循仲景“诸病黄家但当利其小便”的治疗大法外,还着眼于“瘀”,开拓了活血化瘀疗法治疗黄疸的新路径。如:清代医家唐容川“一个瘀字,便见黄疸皆发于血分,……脾为太阴湿土,主统血,热陷血分,脾湿郁遏,乃发为黄”的高论及现代中医肝病专家关幼波先生“治黄必活血,血活黄自却”的至理名言、汪承伯教授重用赤芍治疗瘀胆型肝炎的攻关研究等,极大丰富了中医学论治黄疸的特色。2中医对于黄酶病的认识《素问·平人气象论》“溺黄赤,安卧者,黄疸。……目黄者,曰黄疸”及《灵根·论疾诊尺》“寒热身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也”是中医学有关黄疸病名的最早记载,虽勾勒了黄疸病身黄、目黄、尿黄的临床特征,却无黄疸病的临床分类。《金匮要略》则以病因、病机为依据,开黄疸病分类之先河,分类范围不仅涵盖身黄、目黄、尿黄之狭义黄疸,还涉及燥结发黄、虚劳萎黄等皮肤发黄类疾患,即狭义黄疸、广义黄疸皆有之。2.1女劳瘘病之临床病理以病因为依据,《金匮要略》将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸3种类型。谷疸,乃饮食不节(洁)使然,“寒热不食,食即头眩,心胸不安”、“小便不通”、“身体尽黄”的临床特征,与现代医学的黄疸型肝炎相吻合。酒疸,为嗜酒过度所致,“心中懊哝而热,不能食,时欲吐”的临床特征,与现代医学的酒精性肝病相吻合。女劳疸,因房劳过度而发,“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利”的临床特征,虽非真正的黄疸病,却可归属虚劳发黄范围,类似于现代医学慢性肾上腺皮质功能减退症之色素沉着。谷疸、酒疸、女劳疸病久不愈,邪入血分,瘀血内阻,皆可转变为“目青面黑,心中如啖蒜虀状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮溺,虽黑微黄”之黑疸。上述病因分类法,对临床防治黄疸类疾患有着重要指导价值。上世纪80年代,以黄疸为主要表现的甲型病毒性肝炎大流行,即饮食不节(洁)、食用毛蚶而引发,通过健康饮食文化的大力倡导,近30年来我国再未出现过大面积甲型病毒性肝炎流行。近年来,国人酒文化繁荣,其中因嗜酒过度而引发肝损伤性黄疸者不时现身,如何倡导健康的酒文化,任重而道远。临床上,因房劳过度而引发女劳疸者虽不多见,但面部色素沉着的女性病例却不乏其人,其中部分患者因追求养颜美容效果而长期服用含类固醇激素保健品而出现肾虚浮热之候,此与女劳疸之房劳伤肾相去不远,亦引起关注。2.2对类型病的解以病机为依据,《金匮要略》将黄疸分为6类:湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄、中虚发黄。湿热发黄:湿热发黄是《金匮要略》论治黄疸的主要类型,可能与仲景勤求古训于《素问·六元正纪大论》“湿热相搏,民病黄疸”的记载有关。以“脾色必黄,瘀热以行”的病机路径为导向,脉证特点为“脉沉,渴欲饮水,小便不利,发黄”的湿热发黄,可分解为湿热俱盛而见“寒热不食,食即头眩,心胸不安”的茵陈蒿汤证、湿重于热的茵陈五苓散证、热盛里实而见“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出”的大黄消石汤证及酒疸热盛而见“心中懊哝或热痛”的栀子大黄汤证。湿热发黄的病机分类构,成就了后世黄疸阳黄证的划分。寒湿发黄:寒湿发黄乃脾胃寒湿内盛、湿郁脾色外现而致,脉证特点为“食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难”、“腹满”、“脉迟”。寒湿发黄的病机分类,成为后世阴黄证的主体内容。火劫发黄:火劫发黄的脉证特点为“发热烦喘,胸满口燥。一身尽发热而黄,肚热,热在里”,乃误用火劫致使热邪壅盛,湿从燥化而成里热壅盛之候。本证病情急剧,与现代医学重症肝病并发自发性腹膜炎的临床特征十分相近。燥结发黄:燥结发黄是津枯血瘀、胃肠燥结所致,乃针对萎黄而言,而非身黄、目黄、尿黄的黄疸病。女劳发黄:女劳发黄即“女劳疸”,《金匮要略》首先将其纳入病因分类,强调房劳伤肾的内在病因,其综合病机为房劳伤肾、阴虚热浮,兼湿热瘀血,并可转变为黑疸。中虚发黄:中虚发黄乃脾胃虚弱、气血亏虚所致,以“男子黄,小便自利”为脉证特点,与湿无关,属于广义黄疸的虚黄证、萎黄证范畴。3病因病机之组《金匮要略》“诸病黄家,但利其小便”的论述,揭示了黄疸病的治疗当清热利湿为引领,如此则可切中“黄家所得,从湿得之”、“脾色必黄,瘀热以行”的病因病机关键。然而黄疸之成因非湿热一端,故仲景根据表、里、寒、热、虚、实之不同,以清热利湿为主,汗、吐、下、和、温、清、补、消八法兼备,详尽论述了黄疸病的治疗。3.1补虚固表以养血黄疸病篇“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”的论断,体现了汗法在黄疸病治疗中的应用。通利小便虽为黄疸病的正治法,但若黄疸初起,有恶寒发热、脉浮自汗的表虚证,而非内热影响者,则当汗解,宜用桂枝汤调和营卫以解表,加黄芪扶正以祛邪。此汗法为变法,治疗黄疸的大法仍为利小便。然而,桂枝加黄芪汤终为补虚固表之方,只适用于表虚而湿热不重的黄疸病患者。若为表实而湿热内郁的黄疸病患者,则需问道《伤寒论》“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连绍赤小豆汤主之”。如此则表虚表实各一方,黄疸病兼表虚者用桂枝加黄芪汤,黄疸病兼表实者用麻黄连翘赤小豆汤,尽仲景黄疸病汗法之变。3.2《机理大论》再论“越之”《金匮要略》运用吐法论治黄疸病,仅见于酒疸病且病位在上脘者,原文论曰:“酒黄疸者,或无热靖言,小腹满,欲吐,鼻燥,其脉浮者,先吐之”、“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈”。此乃嗜酒过度,湿热内蕴而致;脉浮、欲呕,病在上脘有上涌之势,可因而越之,采用吐法。由此,可管窥仲景对《素问·阴阳应象大论》中“其高者,因而越之”经典理论的深刻解析和应用。至于方药,则可宗篇后附方“瓜蒂汤治诸黄”,方用瓜蒂水煎顿服催吐,使邪从上解。直接应用吐法治疗黄疸病,目前临床虽较少应用,但有研究报道证实,甜瓜蒂经鼻黏膜给药治疗顽固性黄疸有效;此外,瓜蒂中的活性成分-葫芦素,因有护肝、抗肝纤维化的作用而应用于慢性肝病的治疗,可谓中医经典继承与现代创新的例证,亦可理解为吐法论治黄疸病的异曲同工。3.3治黄酶之里,宜有硝石汤《金匮要略》论曰:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤”,此为下法在黄疸病论治中的运用。其中,“黄疸腹满,小便不利而赤”一语,可测知黄疸病里内湿热结滞之盛实、阳明腑实之“成熟”;而“此为表和里实”一句,则知此类黄疸病的论治无须徘徊于外有表邪误下而致外邪内陷之患,只需专注于里实即可。既然如此,何不当机立断?“当下之,宜大黄硝石汤”,腑热得泄,湿随热除,则黄疸可退。此大黄硝石汤之下法方可谓治疗黄疸病真正意义上的“下法”,因其主要功用在于荡涤胃肠积滞之湿热之实;而其他治疗黄疸病含有大黄的方剂诸如茵陈蒿汤、栀子大黄汤等,虽有大黄之“下”,但其主要功用则专注于釜底抽薪之清泄热邪,属“清”法范畴,临床应用不可不知。3.4小柴胡汤和胡汤和养肝木汤《金匮要略》“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”之论,暗藏玄机,直指黄疸病的又一论治方法-和法。从病机分析,黄疸病“腹痛而呕”,乃少阳枢机不利、肝木犯胃使然,取和法解枢机不利、调肝木横逆,理直气壮。从方药辨析,“宜柴胡汤”则衬映和法,因柴胡之辈,乃和解之品。其柴胡汤之用,可遵仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之训,或予和解少阳之小柴胡汤,或予两解少阳阳明同病之大柴胡汤,甚则调和肝脾之四逆散、逍遥散等柴胡类方剂,亦不犯古。目前,“柴胡汤”类方剂已广泛应用于易发生黄疸的肝胆胰等专科疾患的治疗,临床疗效可圈可点,此为师古不泥古、继承当发扬的最好诠释。3.5“不可下也,于用之也。”寻觅《金匮要略》黄疸病篇,但见温法之理,原文论曰:“阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”其中,“脉迟”二字最为关键,寓寒湿蕴脾“欲作谷疸”之理,仅此而已,无法无方。然而,读《金匮》岂能忘《伤寒》?《伤寒论》“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”一论,精妙渐露,“于寒湿中求之”,何法堪当?温法是也。原文虽未提及方药,但后世据此演绎了当今临床广泛应用的“阴黄”的黄疸分类,厘定了温化寒湿的治法及仲景理中汤、四逆汤等加茵陈的方药,影响深远。3.6不同盛之同一,均在同一社会生活中运作之不同清法即清热利湿法,为《金匮要略》论治黄疸的重头戏,是治疗黄疸病的主要方法。纵观仲景所论黄疸病之诸多证型,以湿热发黄最为多见,临证时要辨别湿盛、热盛或湿热两盛之不同,并在“诸病黄家,但利其小便”总原则的指导下,随证治之。湿热俱盛者,用茵陈蒿汤,即原文之“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之”;热偏盛者,用栀子大黄汤,即原文之“酒黄疸,心中懊憹或热痛,栀子大黄汤主之”;湿偏盛者,用茵陈五苓散,即原文之“黄疸病,茵陈五苓散主之”,此为以方测证。其中,茵陈蒿汤可谓治黄之第一方,在此基础上运用现代科技手段开发的茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒等新型制剂,则更是当今治疗黄疸类疾患不可或缺的重要品种。3.7血血亏虚之候《金匮要略》论治黄疸病之补法,似乎仅为气血不足之虚黄(萎黄)而设,因原文论曰:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。但若仔细琢磨,则未必尽然。身黄、目黄、尿黄之黄疸病,若病情迁延不愈,则气血精微亏虚之候在所难免。诸如部分顽固性慢性乙型肝炎、肝硬化患者,每可察见黄疸缠绵不退的征象,临床上此类患者在进行中医病名诊断时或可冠以“虚劳病”病名;部分手术治疗的阻塞性黄疸患者,术后黄疸残留,亦可显现气血亏虚之象,等等。凡此种种,以小建中汤为主方,略配清淡之清热利湿之品,或可柳暗花明。因此,该补法既适用于虚黄(萎黄)证,还可灵活应用于身目黄染的黄疸病。此外,仅适用于津枯血瘀、胃肠燥结、肌肤失养之萎黄证的猪膏发煎,因具有补虚润燥、滑肠通便的效用,故亦可纳入补法范畴。3.8小麦粥顾护胃气《金匮要略》论治黄疸病消法之用,当推硝石矾石散证。硝石矾石散具有消瘀散结、清热化湿之功,专为瘀血内阻之黑疸而设,方中石类药物易伤胃气,需用大麦粥顾护脾胃,故不适用于脾肾两伤之腹满证。由于黑疸是由女劳疸转变而来,因此若要治疗女劳疸本证,则需针对女劳疸肾虚的病机要点而施以补肾方药,临证须仔细甄别。4小加快治疗患者中黄酶原证的治疗《金匮要略》“黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之”一段,论述了寒湿黄疸病误用清法后变生呃逆的证治。其小半夏汤之用,乃针对黄疸误治变证之标-“哕”,属治标之法,而非黄疸病正治之方,“哕”证消除后,则仍需专注于黄疸病本证的治疗。临床上,寒湿黄疸病误用清法致“哕”尚可辨别,而湿热黄疸重用、过用清法致“哕”难免疏略。湿热黄疸用清法施治,属正治治本之法,但重用、过用苦寒清解之品,则留苦寒伤阳之弊,若有“哕”变,小半夏汤亦可。尚须识此,勿令误也。5基于病史、疾病位置和副作用的眼色艺术黄疸的预后5.1治未病学思想“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治”,是《金匮要略方论》根据病程判断黄疸病预后的名言。其中,“十八日为期”乃土旺之期,因土无定位,寄望于四季之末各十八日,与《脏腑经络先后病脉证第一》篇首“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之”、“故实脾,则肝自愈”等警句,前后呼应,蕴涵了中医学丰富的治未病学思想。而“治之十日以上瘥,反剧为难治”,则与现代医学对黄疸型肝炎肝衰竭发生时限的界定十分吻合,足见仲景之圣。因此,临床上对于黄疸病应早期施治,并最大限度缩短自然病程,避免病情恶化。5.2黄酶病的预后“……,发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也”,是《金匮要略方论》根据病位判断黄疸病预后的论述。其中,“阴部”是为脾胃之里、“阳部”则指营卫之表,阴部之“呕”、阳部之“振寒而发热”分别指示了黄疸病病位之深浅,病位深者难医,病位浅者可治。5.3满者难