微创经髂骨椎弓根钉系统替代骶髂螺钉固定治疗不稳定骨盆后环骨折

微创经髂骨椎弓根钉系统替代骶髂螺钉固定治疗不稳定骨盆后环骨折

随着社会经济的快速发展，不同类型的高能量交通事故、高距离坍塌和损伤的发生显著增加，不稳定型骨盆后环骨折增多。此类患者通常伴有严重的合并伤和并发症,若未经有效治疗,可能导致严重的残疾,甚至危及生命,因此,选择合适而有效的治疗方法至关重要。经皮螺钉(SI)内固定骶髂关节是常用的方法,然而SI螺钉固定要求高,易发生医源性血管神经损伤。经髂骨微创椎弓根钉固定可能替代SI螺钉固定,二者具有相同生物力学特性。笔者自2009-01—2012-12经髂骨椎弓根钉内固定治疗骨盆后环骨折17例,评估其应用的可行性。1数据和方法1.1损伤严重程度评分iss本组17例,男11例,女6例;年龄19~63岁,平均41.4岁。致伤原因:交通事故伤8例,高处坠落伤7例,挤压伤2例。6例存在复杂骨盆损伤(2例腰骶神经丛损伤和4例膀胱损伤)。术前损伤严重程度评分(ISS)平均30分。合并4例脑外伤,6例胸部外伤,2例胸腹联合损伤和5例脊髓损伤。12例合并下肢的损伤或髋臼的骨折。骨折根据AO分类:C1型11例,C2型4例,C3型2例。3例合并失血性休克者急诊行外固定架固定骨盆前环,达到初步稳定骨盆环、有效控制盆腔出血、缓解疼痛和便于搬运的目的。入院后先治疗胸腹、脑部损伤。同时行患侧股骨髁上牵引,牵引质量为体重的1/6~1/4。经X线片或骨盆CT扫描及三维重建证实垂直移位完全复位或基本复位后行手术治疗。手术时间为伤后7~23d,平均11.9d。1.2环的固定选择全身麻醉或连续硬膜外麻醉,先取平卧位行经皮耻骨支螺钉固定或切开复位重建钢板固定前环,再取俯卧位行骨盆后环的固定。作髂后上棘上方的2个短垂直皮肤切口,长1~2cm,显露髂后上棘,于髂后上棘内外板之间开口,稍偏内侧,顺髂骨内外板之间骨质置入1枚椎弓根钉,保持椎弓根钉指向髂前下棘的方向,选用多轴向的U形椎弓根螺钉(直径6.5~7.5mm,长度45~55mm),将合适长度的棒预弯后通过皮下安装锁定(图1、2)。1.3栓塞的预防术前及术后48h内抗生素预防感染,血管栓塞的预防持续到完全负重。术后在床上进行翻身、髋关节及膝关节活动,术后2周时可坐轮椅,术后4周持拐行走,术后6周允许完全负重。2微创腰椎弓根钉内固定术组17例获平均15(6~24)个月随访。末次随访时采用骨盆结果评分评价疗效,临床结果:优秀(4分)11例,良好(3分)4例,中等(2分)2例;影像学结果:良好(3分)14例,中等(2分)3例;总评分:优秀(7分)10例,良好(6分)4例,中等(4~5分)2例,差(3分)1例。差的1例为多发伤患者,初始ISS评分66分。13例恢复正常的工作生活,3例工作受到限制或改变工作,1例因残疾没有能恢复工作。社会活动不变的15例,1例少许限制,1例明显限制。10例在进行体育活动时没有明显变化,4例轻微限制,3例明显限制。前路手术出血100~200ml,髂骨椎弓根钉内固定术出血约10ml,患者均未输血。后路经皮髂骨的微创椎弓根钉手术时间平均14min,术中透视时间平均为15.2s。术后无一例发生切口感染、神经损伤、内固定松动及断裂,骨折均愈合。2例腰骶神经丛损伤者神经功能完全恢复。1例出现下肢深静脉血栓形成,需要长期预防血栓。3微创经皮髂骨的腰椎弓根钉内固定治疗腰椎骨折的优势手术治疗不稳定骨盆后环骨折是技术上的挑战,各种内固定方法均有报道,使用最广泛的可能是SI螺钉固定。尽管该固定方法可能会缩短手术时间和减少损伤,但将螺钉正确地固定在骶骨狭窄的安全区域是困难的。这不仅由于有高度解剖变异的骶骨,而且肥胖患者在X线透视困难,伴随而来的是高风险的骶神经损伤。位置异常的骶髂螺钉当角度<4°就可能损伤血管神经,有文献报道损伤率高达7.7%。尽管SI螺钉位置异常发生率可能由于导航下螺钉置入而减少,但这种技术仍然有位置异常SI螺钉发生。此外,导航仪是一个昂贵的工具,不可能在每一个医院都拥有,良好手术结果仍依赖外科医生的经验。针对SI螺钉固定的困难,笔者采用微创经髂骨的椎弓根钉内固定治疗骨盆后环不稳定骨折。本研究中,14例(82.4%)获得优秀或良好的功能结果。类似的结果还见于经皮髂骨重建钢板内固定治疗骨盆后环损伤的报道。经皮髂骨重建钢板内固定治疗不稳定骨盆后环骨折也具有操作简单、创伤小、固定牢固、钢板易塑形服贴髂骨等优点,但是钢板骑跨在双侧髂后上棘,如患者明显瘦弱由于皮下脂肪薄,平卧时钢板会顶压皮肤产生不适,而经髂骨的椎弓根钉可将尾端埋入髂骨内,故而对皮肤产生的影响较小。本研究中创伤后疼痛似乎是大多数患者为中等结果的主要因素。反对骶髂螺钉固定的学者认为,固定骶髂关节可能导致功能障碍,应尽量避免用骨盆后环固定导致关节僵硬。尽管如此,本研究表明经髂骨椎弓根钉的固定骶髂关节没有得出比骶髂螺钉固定的功能结果更好。因此,关节僵硬可能是次要的原因。本组没有观察到椎弓根钉与连接杆的断裂与移位,也许这代表了该技术的主要优势。经髂骨置入1个椎弓根钉在技术层面上不是很困难。螺钉位置安全,位于髂骨内没有损伤神经血管的风险。对于双侧及粉碎性骶髂多发损伤进行固定,不但可维持复位,而且对骶孔和骶管不产生压缩作用,从而避免骶神经和盆腔大血管的损伤。相比之下,SI螺钉定位要求高,螺钉错位可能导致神经与血管的损伤增加。SI螺钉固定垂直型骶骨骨折时有发生手术失败和固定不牢的可能。笔者认为椎弓根钉固定可能有助于减少发生二次位移。本组手术时间短(平均14min),术中透视时间(平均15.2s)远远低于文献报道的每个SI螺钉置入需要透视的时间(126s)。本研究的价值可能会受到其回顾性设计、缺乏对照组、患者的数量相对较少的影响,还有在严重受伤的患者中可能存在神经和其他伴随的损伤导致术后功能结果不理想