2021年急性心梗机械并发症的诊断与处理（二）

2021年急性心梗机械并发症的诊断与处理（二）

MechanicalComplicationsofAcute

MyocardialInfarction

AReview

FeiFeiGong,MBBS,PhD1；IngaVaitenas,ACS1；S.ChrisMalaisrie,MD2；etal

》AuthorAffiliations

JAMACardiol.PublishedonlineDecember9,2020.doi：l0.1001/jamacardio.2020.3690

乳头肌断裂（PMR）

临床特征

在心肌梗死后发生的急性重度二尖瓣反流中，PMR占一半以上，其

余部分是乳头肌功能不全引起瓣叶脱垂。与其他机械并发症一样，PMR

通常在心梗的头7天内发生，在SHOCK登记中，平均为发病后13个小

时。

PMR患者可能年龄较大伴有高血压，而糖尿病或既往有心梗的患者

可能性较小。单支血管闭塞很常见，右冠最多见，前降支最少。前外侧乳

头肌接受前降支与回旋支的双重血供，从而保护其不受单支血管闭塞的影

响。而后内侧乳头肌主要由右冠或回旋支单支供血，更容易受累。

急，的市水肿是PMR最常见的表现，症状可延迟或在用力后出现。在

急性重度二尖瓣反流和左房压升高的情况下，可能听不到典型的全收缩期

杂音。

诊断

急性^水肿用胸片就可以确认。经胸心超可发现PMR，但有时需要

食道心超。快速移动的断裂乳头肌进入左心房、二尖瓣瓣叶脱垂或连枷、

一个严重的返流束或多普勒示踪显示V形二尖瓣返流信号（而不是典型的

圆形），可能为PMR诊断提供线索。由于病情紧迫，通常不再去做其他影

像学检杳。

A：OccludedposterolateralbranchBLargeinferiorwallaneurysm

[c]Pericardialeffusion[bjInferiorwallaneurysm

JE：LeftventricularruptureF-]Suturedpatch

治疗

急诊处理包括治疗急性^水肿，包括无创通气或必要时的气管插管。

血管扩张和降低后负荷有助于减轻二尖瓣反流，增加左心室(LV)的前向血

流。可能需要机械循环支持(MCS)，但仅药物治疗的死亡率就接近50%,

通常推荐早期手术治疗。

二尖瓣置换术最常用，但在某些情况下也可能行二尖瓣修复术。断裂

的乳头肌头部可缝合到相邻的正常乳头肌上，但如果乳头肌已经坏死、变

脆，就无法缝合，一个孤立的连枷节段可直接切除。当严重的二尖瓣反流

是由乳头肌功能不全引起时，二尖瓣修复会变得很困难。因为在手术期间

可暂时维持二尖瓣功能，但在以后心室重构中会失去作用。尽管如此，以

往一些研究发现，二尖瓣修复和置换的死亡率没有显著差异。同期冠状动

脉搭桥术在许多研究中提高了生存率(并非所有研究)o因此，如果患者

病情暂时稳定，则努力尝试冠状动脉造影。据报道，围手术期死亡率在

8.7%-24%0存活超过30天的患者，5年死亡率与没有PMR的心梗患

者相似。

经导管二尖瓣修复术被认为是治疗因乳头肌功能不全(而非断裂)导致

重度二尖瓣反流的一种替代治疗方法，目前在小样本病例报道中该技术似

乎可行，能够减少二尖瓣返流，改善血流动力学，维持功能状态在1年以

上，但还需要积累更多的经验。

真性室壁瘤和假性室壁瘤

假性室壁瘤是心室壁破裂后被心包和纤维组织包裹形成的，瘤壁没有

心肌组织的成分。而真性室壁瘤是心室丧失收缩力后被动扩张所致，瘤壁

包含心肌的所有成分。

临床特征

假性室壁瘤的患者可表现为胸痛、呼吸困难、心包填塞或偶然发现。

亚急性表现在一个系列中出现的平均时间是50天，1/3的假性室壁瘤大

约发生在心梗2周后，而真性室壁瘤因心肌坏死多见于于心梗2周内。当

代血运重建治疗缩小了心肌坏死面积，降低了真性室壁瘤的发生率；在溶

栓治疗前时代，室壁瘤发生率可高达35%,溶栓后降至11%0

真性室壁瘤可有心绞痛、心力衰竭、室性心动过速或左室附壁血栓等

表现。体检能看到心尖弥漫性搏动，听到第三或第四心音。心电图上Q波

与室壁瘤的位置相对应，ST段可持续性抬高。胸部X线可能不明显，如

发生钙化，则可在左心边缘见一隆起或室壁瘤的轮廓。

诊断

对于所有心梗后的机械并发症，经胸心超是首选的影像学检杳。假性

室壁瘤的颈部通常较窄，而真性室壁瘤常常较宽。此外，假性室壁瘤多见

于后壁或侧壁，而真性室壁瘤更多出现前壁或心尖部。

当很难区分假性和真性室壁瘤时，心脏CT或磁共振能明确解剖结构,

有助于鉴别。

治疗

假性室壁瘤扩张和破裂风险很大，建议进行手术治疗。有直接缝合缺

损或用补片缝合到存活心肌区域这两种手术方法，可以不切除假性室壁瘤

本身。据报道，这两种技术的住院死亡率均都高达20%。在手术风险极大

的假性室壁瘤患者还尝试过经皮封堵术，有一组7例患者的报道，用室间

隔封堵器成功封堵了假性室壁瘤，但这方面的治疗经验很有限。

对真性室壁瘤更需要关注的是预防性的抗凝治疗，以防止与左室附壁

血栓相关的全身栓塞。在冠状动脉外科研究(CASS)注册中，药物治疗组与

手术组比较：1年生存率为90%,4年生存率为71%,与同样程度左室

功能不全的手术患者相比，无显著性差异(P>0.05)。目前认为，如果室壁

瘤很大有破裂或形成血栓的风险，或者导致心律失常反复发生，则建议在

CABG的同时切除室壁瘤。分两大类外科技术：通过胸骨正中切口直接缝

合，切开并切除室壁瘤，用两排缝合线进行闭合；最近采用心室补片成形

术，动脉瘤切除后，将健康和受损的心肌组织用补片环形缝合起来，恢复

左心室的形状。在缺血性心力衰竭外科治疗(STICH)研究中，接受心室重

建的患者30天全因死亡率为5%,与单纯冠状动脉搭桥的患者没有显著

差异。然而，结果存在争议，认为手术对左室的减容不够。

机械循环支持(MCS)

大约有6%的急性心肌梗死患者并发心源性休克，有机械并发症的患

者尤其可能恶化为顽固性心源性休克。在SHOCK登记中，机械性并发症

在心源性休克患者中的发生率为12%。MCS包括IABP、经皮MCS和

ECMOo然而遗憾的是,就算使用了MCS,顽固性心源性休克仍有40%

-50%的极高死亡率。一项评估ECMO在心源性休克中应用的荟萃分析

发现，只有43%的患者能存活出院。MCS在急性心梗相关心源性休克缺

乏明显疗效的原因包括：患者识别延迟、医院内治疗延迟以及缺乏一个决

策和治疗升级的标准。近来为应对这些挑战，成立了类似于心脏小组的多

学科休克小组，包括介入心脏病专家、晚期心力衰竭心脏病专家、心脏外

科医生和危重护理医生。休克小组由预先制定的标准启动，随后的干预和

管理由标准化协议进行管理。休克小组的实施与生存率的显著改善有关，

并得到了美国心脏协会最近一份科学声明的支持，可以作为心源性休克患

者集中管理的一种医疗模式。

MCS治疗与机械并发症相关心源性休克的数据依然较少。有机械并

发症的患者使用MCS的可能性接近无机械并发症患者的7倍,MCS使用

率2003年为0%-0.5%,至IJ2015年增加至7.6%-8.4%。使用MCS,

如IABP或ECMO用于机械并发症会增加死亡率，但目前尚不清楚原因何

在，是否是对病情较重患者的选择性偏倚、与MCS的并发症或决定治疗

的延迟有关？鉴于手术治疗仍然是机械并发症确定的治疗手段，MCS应

作为一个暂时性的措施。

指南建议

目前ACC/AHA和ESC指南建议对血液动力学不稳定的患者早期进

行外科治疗，与紧急手术相关的死亡率仍然很高，因机械并发症不同类型,

报告的死亡率在20%-87%之间。鉴于对机械并发症的经皮介入治疗经

验有限，应与心脏小组或休克小组讨论来决定适当的治疗手段和干预时

机。

结论

早期血运重建是目前急性心肌梗死患者的标准治疗，机械并发症的发

生率已不到0.1%。但当机械并发症确实发生时，多表现为