经皮微创治疗不稳定型骨盆骨折

经皮微创治疗不稳定型骨盆骨折

骨盆骨折是一种严重的损伤，发病率很高。它通常出现在交通事故、车祸、坍塌和坍塌等重大损失，造成严重的破坏和救援不足。其中不稳定骨盆骨折占7%~20%,严重威胁患者生命。过去50年来,在骨盆骨折的死亡率和残疾率控制方面取得了长足进步,但其仍是创伤领域最为棘手的问题之一。上世纪90年代以来,随着手术技术和医疗器械的改进,骨盆骨折切开复位和内固定日益被接受,其疗效明显优于保守治疗。但传统手术治疗方法,如重建钢板内固定,治疗过程中切口较大,创伤大,并发症的发生率高,从而增加了患者的残疾率和病死率。随着影像学、手术技术的发展和骨盆生物力学研究的进展,微创固定以其独特的优点已成为治疗骨盆骨折的发展方向。经皮螺钉固定等微创技术治疗骨盆骨折成为早期稳定骨盆的一种较理想的术式。2008年8月~2010年12月作者采用经皮微创治疗不稳定型骨盆骨折21例,现将结果报告如下。1临床数据1.1不同分型分型本组不稳定型骨盆骨折的患者21例,男13例,女8例,年龄21~58岁,平均(40.6±5.2)岁。致伤原因:高处坠落伤8例,交通事故伤10例,挤压伤3例。并发症:肋骨骨折5例,上肢骨折4例,尿道断裂2例,膀胱破裂1例,肝脾破裂2例,骶丛神经损伤1例,颅脑损伤1例,股骨骨折2例,胫骨骨折3例。按Tile分型,B1型5例:B2型4例,C1型7例,C2型4例,C3型1例。患者入院时间为伤后2h~6d,伤后至手术时间为4~11d,平均5.8d。术前均行X片及CT检查,患者入院后行患侧股骨髁上牵引,牵引重量从体重的1/7逐渐增加,复查X片或CT检查证实骨折位置改善后,根据骨折类型给予耻骨联合螺钉、耻骨上支螺钉、髂骨后部螺钉、骶髂关节螺钉或经皮重建板内固定等经皮微创内固定治疗。1.2骨折排除标准入选标准:本院骨科住院患者;影像学等确诊为不稳定型骨盆骨折。排除标准:伤后超过两周者;合并心、肝、肾等重要器官病变者;骨质疏松者;有其他急、慢性疾病而不适宜手术者等。1.3空心螺钉固定患者术前均行患侧股骨髁上牵引(牵引重量为体重1/7~1/4),当患者生命体征平稳、血流动力学稳定后,复查X线片或CT证实垂直移位完全复位或基本复位后手术治疗。给予连续硬膜外麻醉或全麻,先行骨盆前环复位内固定(耻骨支或者耻骨联合),再行后环复位内固定术。耻骨联合螺钉:仰卧位,在旁开耻骨联合中线约4cm两侧,各做约1.5cm纵型切口,分离至耻骨结节外侧,用复位巾钳或骨盆钳于两侧耻骨结节的外缘钳夹复位耻骨联合,纠正两侧耻骨结节的水平或垂直方向移位后,从一侧耻骨结节稍下方向对侧水平钻入导针,透视导针位置合适后,沿导针拧入合适长度和直径的螺钉。必要时从对侧的耻骨结节稍下方置入导针后拧入空心螺钉。耻骨上支螺钉:仰卧位,于患侧耻骨联合处纵行切开长1~2cm切口,钝性分离软组织,直达耻骨联合下方,透视下患侧耻骨结节下1cm处进针对准耻骨上支远端,钻入导针至骨折远端,选择比测深长1~2cm的空心钉旋至骨折远端,透视下用复位钳持住空心钉的尾端,撬拔骨折远端,可辅助下肢牵引使骨折复位,将导针敲入骨折近端,拧入空心螺钉。髂骨后部螺钉:俯卧位,在髂后上棘偏中央侧的进针点作1cm切口,安放套筒,透视下导针指向髂前下棘,在髋臼上缘2cm左右,坐骨大孔的外缘,针尾抬高约25~40°,缓慢进针,透视髂骨斜位,确定导针位置良好,拧入空心螺钉。骶髂关节螺钉:患侧下肢股骨髁上牵引,透视定位,取髂后上棘向患侧外旁开3~5cm处做约1cm的切口,分离至髂骨,置入定位套管,出口位和正位透视套管需平行于骶孔上缘至S1上部。向前成角20°,向上成角10°左右,导针缓慢钻入。侧位透视确定导针深度,入口位透视确定前倾角避开椎管,出口位透视上倾角避耻骨结节稍下方开骶神经孔,导针穿过髂骨、骶髂关节直达S1椎体内。正位透视导针尖端在中线附近,侧位透视导针尖端在S1椎体前缘,指示导针位置正确。沿导针缓慢拧入1枚直径7mm空心螺钉。必要时可在第一进针点下方约1.5cm为第二进针点,向前成角15°,向上成角5°左右,行置入导针,透视位置正确后再拧入空心螺钉固定。经皮重建板:取俯卧位,沿两侧髂后上棘顺髂嵴作4~6cm纵形切口,显露髂后上棘,将肌肉从髂骨外板向外剥离,选用重建板,长度以两侧能固定3枚左右松质骨螺钉为宜,预弯塑形,置于髂骨背侧,螺钉穿透双侧皮质为宜。1.4术后处理术后第2天患者可半卧位,四肢关节功能锻炼,6周后下地扶拐患侧不负重,8周后患侧部分负重行走,术后3个月拍片如见骨折线模糊或有连续性骨痂独立行走,并逐渐恢复适当体力劳动。1.5口位、出口位采用Matta及Majeed标准进行疗效评估。Matta等标准:根据骨盆平片3个位置(前后位、入口位、出口位)处骨折最大移位距离,≤4mm为优,5~10mm为良,10~20mm为可,超过20mm为差。Majeed等评估系统:从疼痛、工作能力、端座、性生活和站立5方面分别评分,满分为100,而对伤前无工作患者满分为80(工作一项不计分),并进一步分为优、良、中、差4级。2骨折愈合时间随访12~19个月,平均15.2月,手术切口均Ⅰ期愈合,无感染或脂肪液化等并发症,无内固定松动、断裂并发症发生率、无神经损伤加重病例,骨折平均愈合时间(14.6±2.5)周。采用Matta标准评定,复位优7例,良13例,可1例,优良率95.23%。采用Majeed评分评估术后一年功能:优11例,良9例,中1例,优良率95.23%。3微创固定方法Tile分类可帮助临床骨科医师判断骨盆骨折的不稳定程度,利于选择适当的治疗方案和预后判断。B、C型的骨盆骨折属于不稳定型骨盆骨折,暴力一般较大,有较高的并发症发生,致残和死亡率高。骨盆的生物力学研究表明:骨盆后部结构承担60%骨盆刚度,前部结构承担40%,所以重建骨盆环稳定性时需考虑骨盆前环和后环两个方面。承受重力主要部分的骨盆后环,若复位固定不满意可能出现局部的疼痛、跛行、骶髂关节创伤性关节炎、肢体不等长等并发症,所以对后环准确复位及有效的固定尤为重要。过去牵引复位,骨盆兜等非手术治疗方法并发症较多,易残留疼痛、跛行、骶髂关节炎、肢体不等长等并发症。20世纪90年代后期对于不稳定型骨盆骨折常切开复位内固定。在选择手术径路上,有前入路和后入路。前方径路具有的优点:显露清楚、复位相对容易、固定方便、不必变动体位即可同时行前环内固定。但前入路创伤大、出血多,易损伤L5神经根,向中线暴露和固定十分困难,不适于Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折。后方径路显露简单,但有发生伤口感染及皮肤坏死可能。后入路固定方法有骶骨棒、经皮骶髂螺钉等。骶骨棒的优点是操作相对简单,缺点是复位判断困难,因可加压可能会造成压迫骶孔内的神经而出现或加重神经损伤,且较经皮重建板固定复杂。经皮重建板和经皮骶髂螺钉是骨盆后环损伤的常用微创固定方法。由于骨盆区解剖结构复杂、髂骨上部的形状、骶骨的变异、术中透视受到患者体形及腹腔积气的影响,准确的置入经皮骶髂螺钉有一定的困难,术后可能发生髂血管、骶神经、臀上血管束与神经损伤。术前需仔细行X线和CT阅片确定螺钉的进针点、方向,术中需清晰的术中影像、脑中始终有立体的图像及术者的经验对手术安全性起着重要影响,才能减少并发症的发生。对于Ⅱ、Ⅲ型骶骨骨折,双侧或粉碎性骶髂复合体的损伤患者,经皮重建板可维持复位而对骶孔和骶管形态不产生压缩作用,可避免因骶孔压缩而出现或加重神经损伤,同时可避免盆腔内大血管损伤。经皮骶髂螺钉固定术在手术过程中需多次透视以指示螺钉置入的位置准确,患者术中X线暴露时间长,而经皮重建板固定术在术中不必透视,其X线暴露时间和手术时间科大为缩短,经皮重建板固定术是骨盆后环损伤值得推荐的微创固定方法。近年来,解剖及生物力学的研究显示:对于不稳定型骨盆骨折,骨盆前、后环均固定可恢复到近似正常骨盆的力学性能,所以前环复位固定也十分重要,不仅提高了骨盆的稳定性,而且能改善了预后。经皮空心拉力螺钉微创内固定治疗骨盆前环骨折已成为近年来的一项新技术。李保良等通过骨盆生物力学的研究发现,拉力螺钉与重建钢板相比,其在骨盆前环骨折的应力足够坚强,认为拉力螺钉能够改善骨盆前环骨折的稳定性。Simonian和Sagi等研究表明,螺钉的生物力学的稳定性明显优于钢板,类似于髓内钉,临床效果较好。1枚空心拉力螺纹钉生物力学即足够。本研究结果提示,采用经皮耻骨支和耻骨联合空心螺钉固定,软组织剥离少、手术创伤小,能够明显减少出血,可降低感染率,临床结果令人满意。耻骨结节浅表,再加上透视定位方便,钝性分离后置入骨盆钳复位耻骨联合分离并不十分困难,导针进针点应在耻骨结节与耻骨上支的移行处,尽量水平向对侧穿钉。对于骨盆前环移位不明显或螺钉固定前能比较满意的闭合复位的患者,经皮空心螺钉固定是目前有效的固定方法之一。钢板固定时,手术创面大、术中出血多不利于患者伤口的愈合,发生感染和脂肪液化概率较高,取钢板时创伤较大,内固定失效率相对较高。而空心固定的螺钉,结构牢固、可减少断钉等并发症的发生,并能维持较强的稳定性,利于骨折部位的愈合,可早期活