急性腹膜炎病人护理VIP

急性化脓性腹膜炎病人的护理教学目标熟悉腹膜的解剖生理。掌握急性腹膜炎的临床表现、护理措施，熟悉腹膜炎的病因病理、检查和治疗原则、护理问题。掌握腹部损伤的临床表现、辅助检查，熟悉治疗原则、护理问题和护理措施。掌握胃肠减压的护理要点。第一节腹膜的解剖生理腹膜壁层：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏层：自主神经支配，痛觉迟钝，定位较差特殊结构—肠系膜、大小网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(借网膜孔和大腹腔沟通)腹膜和腹膜腔的解剖特点腹腔内的大体结构大网膜如围裙状遮被空、回肠。其上接胃大弯和横结肠，分前后两片两片在脐平面稍下方相连而成囊状，即小腹腔。大网膜腹膜腔解剖模式图小腹腔大腹腔男性腹腔是封闭的；女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜的生理特点双向半透膜渗出及吸收能力均强表面积大(2.0㎡)丰富的血管腹膜的生理作用

(1).分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.(2).吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.(3).防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.(4).修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.第二节急性化脓性腹膜炎的护理一、病因分类☆二、病理生理三、临床表现★四、辅助检查五、治疗原则☆六、护理问题七、护理措施★八、健康教育急性腹膜炎

定义是由于细菌感染、化学性物质（如消化液、尿液、胆汁）或物理性损伤等因素引起的腹膜急性炎症，以急性化脓性腹膜炎最多见。是外科常见危重疾病,多需手术治疗才能挽救病人生命.病因：细菌性、化学性、物理损伤性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性一、病因分类☆

按炎症范围(1)

局限性—局限于腹部一个象限(即1/4).(2).弥漫性—病变超过一个象限.原发性腹膜炎

腹腔内无原发病灶，临床较少见（2％）致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌等致病途径：血行、淋巴、女性生殖道例：儿童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并发腹水感染继发性腹膜炎

最常见的急性腹膜炎(98%)致病菌：大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染继发性腹膜炎的常见病因继发性腹膜炎病因（1）消化道急性穿孔：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2）腹腔内急性炎症与感染：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。（3）急性肠梗阻：绞窄性肠梗阻、肠扭转、肠套叠（4）腹部外伤：（5）医源性：腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。

急性腹膜炎腹膜腔大量渗液呕吐肠内积液血容量↓毒素吸收呼吸↓组织缺氧休克死亡酸中毒二、病理生理肠麻痹腹胀三、临床表现★1.腹痛：最主要的症状，持续、剧烈疼痛，原发病灶处最明显。2.恶心、呕吐：早期为神经反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致的溢出性呕吐，粪臭味。3.感染、中毒症状：高热、R和P↑，伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，严重者休克。三、临床表现★4.腹部体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。听诊：肠麻痹致肠鸣音↓↓直肠指检：直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。三、临床表现★5.并发症：

腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。

粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。腹腔脓肿的常见位置知识链接——膈下脓肿

部位：膈肌以下、横结肠及其系膜以上病因：平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内脓液易积聚在此处。特点：全身症状明显、局部症状隐匿，病死率高高热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，深呼吸时加重，脓肿刺激膈肌可引起呃逆。治疗：补液、输血、营养支持、抗生素；B超引导下经皮穿刺插管引流，或手术引流。预防：半卧位可避免脓液聚集膈下。知识链接——盆腔脓肿部位：盆腔深部，甚至可达阴道直肠窝病因：继发于腹膜炎，尤其是阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染特点：全身症状轻，局部症状明显（直肠或膀胱刺激征）直肠指检：直肠前触痛包块。女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。知识链接——肠间脓肿部位：脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等的脓肿特点：伴发不同程度的粘连性肠梗阻，腹部扪及压痛肿块。后果：脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液随大小便排出。治疗：抗感染、全身支持。脓腔大、中毒症状明显者，应及早剖腹手术引流。手术时容易弄破肠管形成肠瘘，故须特别小心。四、辅助检查血常规：WBC↑，N↑X线：小肠胀气、液气平面、膈下游离气体B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）：有阳性发现直肠指诊液气平面膈下游离气体（一）非手术治疗:原发性腹膜炎病情较轻、病因明确、已有局限化趋势的继发性腹膜炎非手术治疗也可作为手术前的准备。具体措施包括：禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用抗生素，对症处理等。五、治疗原则手术原则：是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流（二）手术治疗:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术治疗6-8h无效，观察时间一般不超过12h五、治疗原则六、护理问题疼痛

与腹膜感染有关体温过高

与毒素吸收有关体液不足

与呕吐、体液丢失或禁食有关潜在并发症

休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻七、护理措施（一）非手术治疗及手术前护理※（二）手术后护理护理措施1．病情观察①生命体征；②腹痛和腹部体征；③尿量；④并发症：腹腔脓肿、肠梗阻

（一）非手术治疗及手术前护理护理措施2.体位无休克情况下，病人取半卧位。

半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。

（一）非手术治疗及手术前护理护理措施3.禁食、胃肠减压一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。

对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。（一）非手术治疗及手术前护理护理措施4.营养支持建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量和种类。（一）非手术治疗及手术前护理护理措施5．治疗配合（1）抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。（2）疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。（3）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生活护理等。（一）非手术治疗及手术前护理护理措施6．心理护理注意观察病人的心理及情绪变化，关心、体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理措施的意义，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理工作。（一）非手术治疗及手术前护理（二）手术后护理1．病情观察①定时监测生命体征。②观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并保持引流通畅。（二）手术后护理体位和活动:半卧位，早下床活动。继续禁食和胃肠减压：肛门排气后拔管、进食。病情观察:生命体征和尿量变化，尤其是腹部体征和肛门排气，警惕腹腔脓肿、肠粘连等术后并发症。腹腔引流护理:做好烟卷引流条和引流管的护理。继续抗生素抗感染:伤口护理腹腔引流管八、健康教育适当的运动锻炼饮食易消化、高营养少量多餐，避免腹胀警惕“粘连性肠梗阻”腹膜炎小结分类：原发性和继发性腹膜炎临床表现：腹痛是最主要症状，腹膜刺激征是最重要体征治疗：保守和手术治疗非手术治疗护理（8要点）：观察、心理、体位、胃肠减压、补液、抗生素、镇痛、术前准备腹膜炎和开腹手术后必有肠粘连练习题1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：A.脉搏细弱，血压下降B.腹腔有移动性浊音C.肠鸣音减弱或消失D.明显腹胀E.压痛、反跳痛、腹肌紧张E2、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A.腹腔内有无原发病灶B.病原菌的种类C.腹肌紧张的程度D.腹痛的性质不同E.有无内脏损伤A3、下列哪项不符合继发性腹膜炎()A.阑尾炎并发穿孔是常见病因之一B.闭合性腹部损伤可引起C.女性经生殖系感染扩散也可导致D.腹内感染病灶扩散可引起E.腹部手术污染可引起C4、在急腹症的观察护理中出现下列情况应积极做好术前准备，但哪项除外：()A.腹膜炎较重B.疑有活动性内出血C.疑有肠绞窄或穿孔者D.经非手术疗法无效而病情恶化者E.恶心与呕吐频繁者E5、下列哪项不是腹膜炎患者采用半卧位的目的？A.渗液积聚于盆腔B.腹肌松弛以减轻疼痛C.防止下肢静脉血栓形成D.使炎症局限及引流E.利于呼吸循环C6.急性腹膜炎术后腹腔安置引流管的护理，下列错误的是（）

A.术后6h后接通引流管B.妥善固定

C.保持通畅D.观察引流液性状

E.记出入量

7.腹膜炎术后腹腔引流管拔管指征除外（）

A.一般情况好转

B.腹部症状缓解

C.引流液减少

D.引流液为稠脓

E.腹部体征好转

AD二、简答题

1.简述急性弥漫性腹膜炎的主要症状。

2.简述急性弥漫性腹膜炎非手术治疗的方法。第三节腹部损伤病人的护理腹部损伤的特点：发生率高，涉及面广伤情复杂，危险性大：出血、感染、内脏损伤一、病因分类根据皮肤有无伤口分:开放性损伤按腹膜是否破损分：穿透伤、非穿透伤闭合性损伤根据损伤深度分：单纯腹壁损伤腹腔内脏损伤根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱等实质脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤等二、临床表现单纯腹壁损伤病人一般状况好，生命体征平稳腹壁疼痛、肿胀、瘀斑、压痛，伤口流血症状和体征会逐渐缓解腹腔内脏损伤一般状况差，早期出现休克持续性腹痛，进行性加重有腹膜刺激征，且范围呈扩散趋势有气腹征、移浊，或出现呕血、便血、血尿直肠指检、腹穿、腹腔灌洗等有阳性发现（1）实质脏器损伤：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占20~40%。主要危险为大出血，单纯伤10％死亡率。脾破裂分型：中央型破裂（脾实质深部破裂）被膜下破裂（被膜下实质部分破裂）真性破裂(实质和被膜均破裂，最常见，85%)特点：前两型被膜完整，出血受到限制，可形成血肿而被吸收但若血肿较大，被膜可在微弱外力下破损而引起大出血，是为“延迟性脾破裂”。脾外伤的治疗原则：①抢救生命第一，保留脾脏第二；②年龄越小越倾向于保脾手术；③保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；（2）空腔脏器损伤：症状：急性弥漫性腹膜炎症状—剧烈腹痛，恶心、呕吐；全身中毒症状—高热、脉快、气促，甚至休克体征：腹膜刺激征—压痛、反跳痛，腹肌紧张肝浊音界缩小、膈下游离气体—胃肠穿孔肠鸣音减弱或消失—肠麻痹三、辅助检查实验室检查：实质脏器破裂：RBC、Rb、血细胞比容进行性↓；空腔脏器破裂：WBC↑，N↑；其他：胰腺损伤有淀粉酶↑，泌尿系损伤有血尿影像学检查实质脏器破裂：B超、CT检查有很大帮助；空腔脏器破裂：X线膈下游离气体(50ml空气以上)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗实质脏器破裂：抽出不凝血；空腔脏器破裂：含食物残渣等异物的浑浊液体腹腔镜（同时可做治疗）知识链接——诊断性腹腔穿刺操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处、或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。知识链接——腹穿结果原发性腹膜炎：

脓性，色白、黄或草绿，可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，浑浊，可含胆汁和食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。适用于出血量少、腹穿结果阴性的腹部损伤。灌洗液的阳性表现：肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下RBC超过100×109/L或WBC＞0.5×109/L；淀粉酶超过100单位；涂片发现细菌。知识链接——腹腔灌洗四、治疗原则大多需要手术：实质脏器损伤：可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症。空腔脏器损伤：可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。保守治疗的应注意观察，及时发现异常并处理。疼痛与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惧与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关体液不足与创伤后失血失液、腹腔渗出有关体温过高与腹腔感染有关潜在并发症失血性休克，急性腹膜炎、腹腔脓肿，MODS，消化道瘘等五、护理问题（一）急救护理:1、维持呼吸道通畅2、积极预防休克3、立即包扎伤口4、对有内脏脱出者：一般不可随便回纳以免污染腹腔。若大量肠管脱出、有绞宱的可能，应冲洗肠管后送回腹腔5、迅速运送六、护理措施肠脱出的包扎法1、一般护理①绝对卧床休息，不随意搬动病人；②内脏损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。2、病情观察①注意生命体征的变化；②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值；③观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次；④注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。3、治疗配合①诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物；②尽早输液和使用足量抗生素；③一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。（二）非手术治疗及手术前护理病情观察禁食、输液、加强营养早期活动：促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。防治感染：应用抗生素，半卧位，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。腹腔引流管护理（三）手术后护理第四节胃肠减压的护理【原理与目的】胃肠减压术是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出。胃肠减压能降低胃肠道的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复和伤口愈合。【适应证及用途】1．肠梗阻——能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改善肠壁的血液供应。2．胃肠道穿孔或破裂——可减少胃肠道内容物漏入腹腔，减缓病程进展。3．胃肠道手术后——有利于胃肠吻合口的愈合，防止消化道瘘的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手术——可减轻手术中胃肠胀气，有利于手术操作。5．腹腔手术后——可消除胃肠道胀气，减轻腹胀，促进胃肠蠕动的恢复。【胃肠减压装置】1．吸引导管：①短管（普通胃管）：长约125cm，橡胶管或硅胶管，头端有5~6个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入胃腔（55~65cm）以吸出胃内液体和气体。②长管（米-阿氏管、齐藤式管）：管长300cm，为双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。