百日咳的诊断及治疗

百日咳

pertussis，whoopingcough概述百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病临床特征阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴鸡鸣样吸气吼声3月龄以下

阵发青紫窒息、屏气病程长达2-3个月2

病原学百日咳杆菌属鲍特杆菌属革兰染色阴性和两端着色较深的短小杆菌培养基鲜血－甘油－马铃薯等bordet-gengou培养基易生长细小灰色露滴状菌落

菌落形态荚膜毒力抗原性I相光滑能溶血有强强适于制备全细胞菌苗

Ⅳ相大而粗糙无无无无致病力

Ⅱ相、Ⅲ相为过渡型3无鞭毛及芽胞革兰染色阴性两端着色较深的短小杆菌4百日咳杆菌凝集抗原抗原丝状血凝素(FHA)----细菌黏附、定居宿主细胞百日咳杆菌粘附素(pertactin)诱导宿主产生保护性抗体

百日咳外毒素(PT)------包括淋巴细胞促进因子不耐热毒素(HLT)毒性内毒素(ET)物质腺苷酸环化酶毒素(ACT)气管细胞毒素(TCT)皮肤坏死毒素(DNT)等5百日咳外毒素不同作用不同名称淋巴细胞促进因子使脾、胸腺和淋巴结等释放淋巴细胞增多白细胞计数和淋巴细胞分类增高细胞壁蛋白中的组胺过敏因子胰岛素激活蛋白6保护性抗体

IgA能抑制细菌对上皮细胞表面的粘附

IgG具有长期抗毒作用虽能产生保护性抗体，但病后不能获得终身免疫二次感染可见，但症状较轻7理化特性----外环境中生存能力较弱56℃30min可杀灭干燥尘埃中仅生存3日对紫外线敏感日光照射下1小时死亡一般消毒剂敏感8流行病学世界性疾病多见于温带和寒带一般散发，可流行91950-1996年发病率折线图10我国近年来发病情况卫生部网站发布11南京二院近16年百日咳发病情况12流行病学传染源：患者、隐性感染者及带菌者潜伏期开始到病后6周都有传染性潜伏期末---病初第l-3周传染性最强传播途径飞沫传播为主

家庭内传播多见接触可传播13易感人群：普遍易感幼儿易感性最强

6个月以下婴儿发病率较高，新生儿亦可发病菌苗接种10年后发病率仍可超50％成人：可发病AIDS机会性感染病原之一？14发病机制与病理解剖

百日咳杆菌侵入呼吸道

凝集原丝状血凝素粘附于呼吸道上皮细胞纤毛（不侵入细胞不入血）繁殖并产生百日咳外毒素和毒素性物质

上皮细胞纤毛的麻痹和细胞变性坏死及全身反应15呼吸道粘液纤毛传输系统健康成年人呼吸道上皮80％为纤毛细胞，从气管到呼吸性细支气管都有纤毛结构。16百日咳外毒素由5种亚单位所组成(S1-S5)S2-S5：无毒性作用，能与细胞表面受体结合，参与毒性S1亚基的跨膜运输S1：有酶活力，进入细胞后

抑制细胞腺苷酸环化酶系统的调节抑制鸟苷三磷酸结合蛋白即G蛋白的合成细胞变性、坏死TCTNO（菌诱导iNOS使上皮细胞内产生）(气管细胞毒素)17呼吸道上皮细胞纤毛的麻痹细胞的破坏粘稠分泌物及病原排出障碍不断刺激呼吸道神经末梢咳嗽中枢痉挛性咳嗽直至分泌物排出

长期咳嗽刺激

检查咽部，进食或恢复期上感咳嗽中枢持续兴奋18病理解剖支气管和细支气管粘膜损害为主，鼻咽部、喉和气管亦有病变粘膜上皮细胞基底部：中性粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死支气管和肺泡周围：间质炎性浸润明显气管和支气管旁淋巴结：肿大分泌物阻塞支气管肺不张或支气管扩张并发脑病者脑组织可有水肿、充血或弥散性出血点、神经细胞变性等19临床表现潜伏期3-21d，平均7-10d临床过程可分三期

(一)卡他期

(二)痉咳期(三)恢复期20(一)卡他期约7~10d表现低热2~3d初单声干咳、热退咳嗽加剧，夜晚为甚伴喷嚏、流泪和乏力等本期缺乏特征性症状，易漏诊此期传染性最强，若能及时治疗效果也最好21(二)痉咳期病期2~6周或更长无发热特征：阵发性、痉挛性咳嗽，伴鸡鸣样吼声连续10余声至20~30声短促的咳嗽咳毕鸡鸣样吸气声（吸气时声带处于紧张状态，空气通过狭窄的声带反复发作，直至排出大量粘稠痰液及吐出胃内容物为止昼轻夜重诱因：情绪波动、进食、检查咽部等22发作前：可有喉痒、胸闷等不适。恐惧感发作时表情痛苦，脸红耳赤（脸部充血）

颈静脉怒张（胸腔压力增高影响静脉回流

大小便失禁（腹压增高）反复发作颜面浮肿

球结膜下出血或鼻出血（毛细血管压力增高破裂）

舌系带溃疡（舌向外伸,舌系带与下门齿摩擦）肺部无阳性体征

23男，12岁，咳嗽20余天，痉咳10余天曾拟支气管哮喘治疗无效，转儿童医院查胸部CT:右上肺少许炎症，气管支气管重建未见明显异常血WBC33.7×109，

L71.4%24婴幼儿和新生儿深度紫绀（声门小，声带痉挛使声门完全关闭，加以粘稠分泌物的堵塞）窒息性发作（脑部缺氧而发生抽搐）痉咳后甚至无痉咳发生窒息（夜晚抢救不及时可因窒息而死亡）成人及年长儿童没有典型的痉挛性咳嗽发生25(三)恢复期阵发性痉咳次数减少，鸡鸣样吸气声消失，咳毕不伴呕吐一般持续2~3周后咳嗽好转若有并发症，病程相应延长26实验室检查(一)血象检查

第一周末：白细胞和淋巴计数开始升高痉咳期白细胞(20~100)×109/L，淋巴60％-80％继发感染者中性粒细胞增高27

(二)血清学检查

ELISA检测特异性IgM早期诊断（以纯的百日咳杆菌外毒素作抗原的检测方法敏感性和特异性均高于超声粉碎的百日咳杆菌抗原或外膜蛋白作抗原的检测）(三)细菌学检查

（鼻咽吸出物培养优于鼻咽拭培养，鼻咽拭培养法优于咳碟法）

卡他期阳性率（80-90%）高于痉咳期（50%）

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(四)荧光抗体法查百日咳杆菌与PCR查BP-DNA鼻咽拭或吸出物特异性和敏感性（高于培养阳性率）均很高可作快速诊断假阳性荧光抗体法29并发症

(一)支气管肺炎

最常见，继发感染所致持续高热、呼吸浅而快，肺部啰音阵发性痉咳常常停止(二)肺不张

常见于较重病人，多见于肺中叶和下叶分泌物不易从肺中、下叶引流所致诊断主要依靠x线检查30(三)肺气肿及皮下气肿

肺气肿原因：支气管或细支气管被粘稠分泌物部分堵塞以及痉咳所致的肺泡内高压皮下气肿原因：肺泡撕裂肺间质气肿，气体通过气管前筋膜下至颈部皮下，严重者可达脸部及胸部(四)百日咳脑病

最严重，主要发生于痉咳期表现惊厥或抽搐，可高热、昏迷或脑水肿，可危及生命

原因：痉咳导致脑缺氧或颅内出血（五）其他结膜下出血脐疝腹股沟疝等31诊断流行病学资料体温下降后咳嗽加剧(阵发性痉挛性咳嗽），昼轻夜重，无明显肺部体征者白细胞计数和淋巴细胞分类明显增高细菌学或血清检查确诊32鉴别诊断(一)百日咳综合征病原：副百日咳杆菌、腺病毒1、3、5型或呼吸道合胞病毒、沙眼衣原体等确诊：病原体分离或血清学(二)肺门淋巴结核、胸腺肥大等压迫气管或支气管x线拍片鉴别(三)痉挛性支气管炎和喉、气管异物详细询问病史33预后1岁以下婴儿，尤3个月以下婴儿预后差并发百日咳脑病、支气管肺炎者预后差34治疗(一)一般治疗和对症治疗

按呼吸道传染病隔离半岁以下应专人守护痉咳剧烈者可给镇静剂，如苯巴比妥钠、安定等沙丁胺醇：能减轻咳嗽，可试用35拍背是关键，必要时吸痰拍背36(二)抗菌治疗卡他期可减轻或阻断痉咳首选为红霉素，每日30~50mg/kg.d复方磺胺甲恶唑亦可选用疗程14~2ld37(三)肾上腺皮质激素与高价免疫球蛋白治疗可应用于重症幼婴泼尼松：每日1~2mg/kg*3~5d，能减轻症状地塞米松每次0.2mg/kg，qd－q8h，症状改善则减量至停用高价免疫球蛋白（含百日咳外毒素和丝状血凝素抗体）能减少痉咳次数和缩短痉咳期

38(四)并发症治疗

肺不张并发感染：抗生素治疗单纯肺不张体位引流，必要时用纤支镜排除堵塞的分泌物脑病发生惊厥苯巴比妥钠每次5mg/kg肌注或安定每次0.1-0.3mg/kg静脉注射脑水肿静注甘露醇每次1-2g/kg39预防

(一)菌苗白喉、百日咳、破伤风三联疫苗三月龄起种，每月注