医院培训课件：《瘢痕子宫剖宫产经验探讨》

瘢痕子宫剖宫产经验探讨

定义瘢痕子宫:主要是指由于前次剖宫产、子宫破裂、子宫肌瘤剔除术及子宫畸形矫正术后等在子宫上形成了瘢痕。瘢痕子宫剖宫产存在的主要问题主要问题是各种粘连，包括：腹壁粘连、腹膜粘连和脏器粘连。1.增加手术操作的难度和邻近器官损伤的风险；2.胎儿娩出难度增加，时间延长；3.延长手术时间和增多出血量；4.手术后的感染率增高。瘢痕子宫剖宫产术中的操作要点(一)选择腹壁切口(二)切除腹壁瘢痕组织(三)分离前鞘及腹直肌到腹腔(四)分离腹腔脏器粘连(五)子宫切口的选择(六)缝合子宫壁(七)预防术后粘连的发生

(一)选择腹壁切口前次为腹部横切口者，手术后粘连多发生在腹腔下方，即使粘连不重，由于前次手术腹膜化的结果，膀胱位置提高，致使进入腹腔相对困难，容易引起膀胱损伤，如果术中需要改为子宫体部切口会很困难。研究表明，低位的前次剖宫产瘢痕、剖宫产次数与腹腔内粘连的严重程度显著相关。所以，术前评估黏连较重，建议在横切口上方垂直行纵切口但不穿过横切口即可。纵切口比横切口相对安全，且缩短手术时间。

(一)选择腹壁切口如果此患者胎产式为时横位或胎盘附着于子宫前壁子宫下段，均应行腹壁纵切口，有利于暴露视野、止血和协助胎儿顺利娩出。对于有复杂病史的剖宫产或多次剖宫产时，应行腹部纵切口择期手术，避免横切口或急诊手术，尤其第二产程瘢痕子宫急诊剖宫产手术。

(三)分离前鞘及腹直肌到腹腔通常靠近切口上段的腹直肌容易和前鞘分离，所以上段采用钝性分离，下段由于粘连较紧，可用锐性分离。下段分离时要注意腹直肌下或鞘膜下的膀胱。切开腹直肌前鞘时，应该清理前鞘上附着的前次手术缝合丝线，避免影响伤口愈合。

(三)分离前鞘及腹直肌到腹腔开腹前，首先要想到可能有粘连，所以选择切口上部进入腹腔，在腹膜透亮、菲薄处切一小口，探查周围有无粘连，确认无误后沿腹腔内的手指指引方向继续打开腹膜，再直视下打开腹膜到需要的切口程度。为避免损伤膀胱，亦可在切口偏左或偏右处打开腹膜。

(三)分离前鞘及腹直肌到腹腔如果切开腹膜后发现子宫与腹壁有粘连，手指伸入腹腔探查粘连范围，然后先在无粘连的部位打开，再逐渐扩大腹膜切口，切忌盲目开腹。当腹壁腹膜与子宫壁有广泛粘连时，扩大腹膜切口便相当困难，严重者难以分辨宫壁的界线，对此应延长切口，行体部剖宫产。

(四)分离腹腔脏器粘连如腹膜切口处与子宫壁的粘连不重，可钝锐性分离粘连部分并止血，暴露出足以娩出胎儿的子宫壁即可，无需过度分离，因分离面越大越容易引发术后的再次粘连。对于大网膜粘连于子宫壁和腹壁时，紧贴子宫钳夹、切断、结扎粘连组织。

(四)分离腹腔脏器粘连膀胱与子宫粘连时，如进行子宫体部切口，可不必分离粘连。如选择子宫下段切口，则必须分离。在直视下由粘连的最上端、确保在膀胱顶缘以上紧贴子宫壁层开始分离，剪开粘连部分钝锐性向下向子宫壁方向推离膀胱，确保在子宫与膀胱之间的间隙内进行。

(四)分离腹腔脏器粘连如遇到粘连致密，或胎盘附着此处，或下段有丰富的血管，则不宜再分离，应改为子宫体部切口剖宫产。否则可因为大量出血、盲目钳夹止血等，损伤膀胱及输尿管。

(四)分离腹腔脏器粘连如发现肠管粘连于子宫壁，原则上若不影响胎儿娩出且无肠梗阻的表现，不做分离。如大网膜、肠管与卵巢粘连，或卵巢粘连于子宫后壁、侧壁上但不影响子宫切口，无须处理。尤其腹腔内炎症较重、水肿等，更不宜进行分离，因为任何多余的操作可能会导致严重的后果，故保证做一个使胎儿能顺利娩出的切口即可。

(五)子宫切口的选择选择子宫切口时，应评估胎位、胎儿大小、先露高低、胎盘位置等情况。对于前置胎盘的瘢痕子宫，选择远离胎盘和瘢痕的子宫体部切口；如为后壁的前置胎盘，也可选择下段横切口，但一定要远离胎盘避免出血。对于横位的二次剖宫产术，根据术中的粘连情况决定体部还是下段切口。

(五)子宫切口的选择由于下段切口出血少，愈合好，原则上尽量行下段切口。选择下段原切口还是选择新切口，尚有争议。如瘢痕清晰可见，伴有渗血或下段菲薄透出胎儿毛发或羊水，应选择在这些地方切开并向两端延伸剪开。如遇到胎儿过大，应沿原切口两侧角向上做弧形剪开，切忌采用倒"T"

形切口。对于子宫肌瘤剔除术后的瘢痕、曾有子宫破裂修补的瘢痕，所取切口应尽量避开这些部位，以防日后切口愈合不良。

(六)缝合子宫壁对于边缘不整齐的切口，应进行适当的修剪，以便对合整齐。不要缝合太多组织，以0.5～1.0cm范围的组织为宜。一般采取两层缝合子宫切口，不要缝合过紧既不利于愈合，又增加子宫内膜异位发生的机会，松紧程度以切缘对合后不出血、切口缝合缘平整为宜。

(六)缝合子宫壁如发生切缘向阴道方向侧角撕裂较深而难以找到顶部时，应先在可见的裂口处缝合一针后做牵引，逐渐向撕裂口方向延伸缝合，一针缝完后牵引，再缝下一针，直至到达顶端。如发生膀胱后壁的阴道部分撕裂，应先检查膀胱有无损伤，如有损伤，应用2–0可吸收线间断缝合黏膜下层和肌层，再缝合浆肌层。如无膀胱损伤，只有下段前壁裂伤，用1号可吸收线间断缝合，缝合方法同侧方撕裂的缝合方法。

(六)缝合子宫壁有时候因为血管丰富，在子宫切口顶端经反复缝合后仍有活动性出血，拆除反复缝合的线结，距离出血部位0.5cm处在不同方向(和子宫纵轴平行、垂直或斜交叉)做两三个8字缝合。对于有T形切口或撕裂口，如果T形在1cm左右，可将T形稍做修剪拉开成弧形与对侧的切口缘对齐缝合；如T形的纵切口较长，应先缝纵切部分，然后行横切部分缝合，在交叉处注意对合缝合。下段切口缝合后，尽量用浆膜层褥式或连续缝合翻折腹膜，形成腹膜化，防止再次粘连。对于体部切口，缝合通常采用三层缝合，浆膜层采用褥式或内翻连续缝合，防止粘连发生。

(七)预防瘢痕子宫剖宫产术后粘连的发生影响粘连的因素包括感染、组织缺血、供血中断的程度、不规范操作和手术技术。进入腹腔的次数越多，腹腔粘连的范围越大，粘连越致密。预防粘连的方法有闭合腹腔和使用防粘连制剂。不关腹膜的手术方式长期的观察结果显示增加了子宫壁与前鞘的粘连。另外，防粘连剂在粗糙的手术创面上起到一个障碍物的作用，同时机械性预防粘连的发生，而且提供再腹膜化和促进愈合。

(七)预防瘢痕子宫剖宫产术后粘连的发生操作过程中预防粘连的方法：1.预防腹壁粘连时尽量避免过分分离前鞘和腹直肌，尽量减少创面出血；2.关腹时常规缝合分离的腹直肌，避免术后由于腹直肌分离导致前鞘和腹膜直接接触，在腹直肌对合前发生粘连；3.为预防腹膜及脏器粘连，避免干纱布进出腹腔和擦拭创面；恢复解剖位置，逐层缝合；止血严密；在已发生粘连的部位使用防粘连剂。

疤痕子宫剖宫产陷阱

疤痕子宫剖宫产陷阱之一：开腹见到腹直肌，然后就是找不到腹膜，感觉腹直肌比平时厚了不少，拉不开。结果都快进入宫腔才发现不对劲儿。对策：不要以为腹直肌下就一定有腹膜，疤痕子宫粘连厉害的病人，往往腹直肌和子宫长在一起。怎么办？往上走，从上面找到腹直肌和子宫前壁的缝隙，一步步向下锐性分离

疤痕子宫剖宫产陷阱之二：拉开腹膜时，膀胱撕裂。对策：摸摸膀胱顶，如果高，别撕！直视下锐性剪开。疤痕子宫剖宫产陷阱之三：由于疤痕粘连，进腹真的困难，主要是担心膀胱，找不到膀胱界限怎么办？对策：往膀胱里灌400ml生理盐水+1支美兰！立马清清楚楚。而且如果膀胱破了，一眼就能看到。

疤痕子宫剖宫产陷阱之四：撕开、拉开腹膜过程中大网膜粘连处撕裂，未发现。可能导致术后腹腔出血，让你百思不得其解。对策：大网膜需要锐性分离，步步结扎。

疤痕子宫剖宫产陷阱之五：疤痕处很薄，一刀下去直接切到了胎儿。纠纷就来了，很尴尬，很难看。对策：手要轻！实在太薄的，尤其是羊水少的或者臀位的，宁可用钳子挑开子宫切口，也绝对要杜绝切到胎儿。

剖宫产术陷阱之六：因担心内异症，漏缝部分子宫切口肌肉，有时这部分肌层是缩后的，看不到。后果是什么？对策：宁可缝多了，也别漏下缩回去的肌层和血管。

剖宫产陷阱之七：剖宫产时直视手术，不可能胎盘残留？？？宫底部、子宫上半部你能看到？知道残留的后果是什么吗？四级医疗事故！！！

对策：不光是用纱布清理宫腔，还要手摸一遍，用有齿卵圆钳适度钳夹一遍。

剖宫产陷阱之八：