2023年儿童哮喘危险因素的环境流行病学调查

2023年儿童哮喘危险因素的环境流行病学调查尊敬的家长，您好！

为了解儿童哮喘的相关危险因素，我们开展了“儿童哮喘危险因素的环境流行病学调查”。该项目获得了南京医科大学附属儿童医院伦理审查委员会的批准。我们诚挚邀请您参加，本项目的基本情况和所涉及的所有数据、资料仅用于本项目研究以及相关的公共卫生研究。我们保证您子女所提供的任何信息在未经过您本人（或子女）许可的情况下不会单独泄露给任何人。我们衷心的希望本项目能够得到您的大力支持与参与！一、基本情况1.就诊科室:_________________，联系方式（家长手机号）:______________;[填空题]*2.姓名：____________，出生日期:______年____月______日;[填空题]*3.民族:[单选题]*○①汉族○②其他，请注明:______族_________________*4.性别:[单选题]*○①男○②女5.身高:______厘米，体重:_____公斤，腹围:_____厘米，臀围:_____厘米;[填空题]*6.家庭平均年收入:_________万元;[填空题]*7.母乳喂养情况:[单选题]*○①母乳喂养，母乳喂养时间:________月龄_________________○②混合喂养○③人工喂养8.添加辅食时间:________月龄;[填空题]*9.出生胎龄:_________周，第_____胎，第______产;[填空题]*10.出生方式:[单选题]*○①顺产○②剖宫产11.出生体重:_______公斤，出生身高:______厘米;出生头围:_____厘米;[填空题]*12.出生吸氧史:[单选题]*○①有○②无13.母亲孕期是否有吸烟史:[单选题]*○①是○②否14.母亲孕期是否有被动吸烟史:[单选题]*○①是○②否15.母亲孕期是否有妊娠高血压:[单选题]*○①是○②否16.母亲孕期是否有妊娠糖尿病:[单选题]*○①是○②否17.母亲生育时年龄:_____周岁[填空题]*18.共同居住人口数量（共同居住≥6个月，不包括本人）:_____人[填空题]*19.主要照顾者:[单选题]*○①父母○②祖父母/外祖父母○③其他（请注明:）_________________*20.父亲的文化程度:[单选题]*○①≤小学○②初中○③高中/中专○④大专○⑤本科○⑥≥硕士21.母亲的文化程度:[单选题]*○①≤小学○②初中○③高中/中专○④大专○⑤本科○⑥≥硕士22.主要照顾者的文化程度:[单选题]*○①≤小学○②初中○③高中/中专○④大专○⑤本科○⑥≥硕士23.同住家人是否吸烟:[单选题]*○①是○②否二、疾病史、家族史及过敏史1.你是否被医生诊断患过哮喘?[单选题]*○①是○②否（如为“否”，请跳转至“7.既往史”）(请跳至第32题)2.首次确诊哮喘时间:______年_____月____日;[填空题]*3.哮喘好发季节（可多选）:[多选题]*□①春季□②夏季□③秋季□④冬季□⑤常年□⑥不定5.哮喘好发时辰（可多选）:[多选题]*□①睡前□②午夜□③清晨□④午后□⑤无规律6.哮喘治疗情况:目前是否已按照哮喘规范化治疗:[单选题]*○①是○②否6.1.在过去3个月内，需要使用快速缓解药物（沙丁胺醇、万托林、博利康尼等）来治疗孩子的呼吸问题（喘息、咳嗽、呼吸短促）有多频繁:[单选题]*○①根本没有○②1次或2次○③每周1次○④每周2次或3次○⑤每周4次或更多次6.2.在过去12个月内，需要全身糖皮质激素（口服泼尼松或泼尼松龙、注射用泼尼松或氢化可的松等）或加用局部糖皮质激素（高剂量，≥日常剂量两倍）来治疗其他药物无法控制的呼吸问题有多频繁:[单选题]*○①根本没有○②1次或2次○③每周1次○④每周2次或3次○⑤每周4次或更多次6.哮喘发作诱因有哪些?（可多选）[多选题]*□①劳累□②运动□③接触花粉□④接触宠物□⑤接触屋尘□⑥天气变化/接触冷空气□⑦季节交替□⑧情绪变化□⑨其他（请注明:）_________________*7.既往史:既往你是否被医生诊断患过下列疾病:（可多选）[多选题]*□①无□②反复上呼吸道感染□③气管炎/支气管炎/肺炎□④先天性心脏病□⑤过敏性鼻炎□⑥荨麻疹□⑦湿疹□⑧特应性皮炎□⑨过敏性结膜炎□⑩其他过敏性疾病（请注明:_________________*□）8.你的一级亲属（父母、亲兄弟姐妹）是否患过下列疾病:（可多选）[多选题]*□①无□②哮喘□③反复上呼吸道感染□④气管炎/支气管炎/肺炎□⑤先天性心脏病□⑥过敏性鼻炎□⑦荨麻疹□⑧湿疹□⑨特应性皮炎□⑩过敏性结膜炎□⑪其他过敏性疾病（请注明）_________________*8.1.你的祖父母（外祖父母）是否患过以下疾病:（可多选）[多选题]*□①无□②哮喘□③反复上呼吸道感染□④气管炎/支气管炎/肺炎□⑤先天性心脏病□⑥过敏性鼻炎□⑦荨麻疹□⑧湿疹□⑨特应性皮炎□⑩过敏性结膜炎□⑪其他过敏性疾病（请注明）_________________*9.过敏史:你是否对以下物品过敏:[单选题]*○①否（如为“否”，请跳转至“10.是否使用过抗生素”）(请跳至第39题)○②药物○③食物○④花粉○⑤粉尘○⑥尘螨○⑦日用化学品○⑧过敏气味○⑨其他（请注明:）_________________*9.1.过敏药物有:（可多选）[多选题]*□①无□②头孢类□③青霉素□④麻醉药□⑤其他（请注明:）_________________*9.2.过敏食物有:（可多选）[多选题]*□①无□②牛奶及奶制品□③虾蟹□④鸡蛋□⑤大豆及豆制品□⑥花生□⑦坚果□⑧芒果□⑨贝壳□⑩小麦□⑪其他（请注明:）_________________*9.3.过敏气味有:（可多选）[多选题]*□①无□②油烟□③香烟□④消毒剂□⑤油漆□⑥装修气味□⑦发霉气味□⑧其他（请注明:）_________________*10.你是否使用过抗生素?[单选题]*○①是（初次使用抗生素时间:______年____月）_________________○②否三、家庭居住环境1.现家庭住址（居住≥6个月）:______市_________区/县________街道__________小区。[填空题]*2.你是从何时开始居住在这里的:________年_____月。[填空题]*3.家庭房屋面积:________m2，楼层为:______层。[填空题]*4.儿童房间地板材料:[单选题]*○①实木地板○②复合地板○③竹地板○④瓷砖/石头/水泥○⑤地毯（麻毛、化纤地毯、纯毛地毯）○⑥PVC/塑料/塑革○⑦其他：________________________5.儿童房间墙面材料:[单选题]*○①壁纸○②油性漆○③木质板○④水性漆/乳胶漆○⑤石灰/水泥○⑥海藻泥○⑦粉刷墙○⑧其他：________________________6.室内是否每天打扫:[单选题]*○①是○②否6.1.儿童房间打扫频率：[单选题]*○①每天○②2次≥周○③≤1次/周7.室内是否潮湿[多选题]*□①否□②衣物、被褥受潮或发霉□③水损害：水泛滥或其他由水造成的损害□④窗户结露窗：冬天窗户内部凝露或底部有凝水□⑤可见湿斑块：墙面或天花板上有湿斑或凝结水□⑥可见霉斑:墙面或天花板上有发霉现象8.室内是否有霉味:[单选题]*○①是○②否9.家中是否有蟑螂:[单选题]*○①是○②否10.室内是否有霉菌、水损、霉斑:[单选题]*○①是○②否11.你家周围100米内存在如下的环境污染吗:（可多选）[多选题]*□①无□②臭水沟□③垃圾站□④噪声□⑤供暖公司（燃煤）□⑥化工厂□⑦其他（请注明:）_________________*12.你家与主要交通干道（双向四车道）相距大约多少米:[单选题]*○①小于50米○②50-100米○③101-200米○④201-300米○⑤301米及以上○⑥不清楚13.你家室内开窗通风情况:

13.1.冬季:[单选题]*○①每周>3次○②每周1-3次○③不开窗13.2.春秋季:[单选题]*○①每周>3次○②每周1-3次○③不开窗13.3.夏季:[单选题]*○①每周>3次○②每周1-3次○③不开窗14.你家的主要取暖方式是什么?[单选题]*○①无○②自燃气取暖○③自燃煤取暖○④电供暖（电炉/电暖气/空调等）○⑤集中供暖○⑥其他（请注明:）_________________*15.你家厨房类型:[单选题]*○①封闭型○②开放型16.你家做饭主要用什么燃料?[单选题]*○①煤○②天然气○③液化气○④管道煤气○⑤电力○⑥秸秆○⑦其他（请注明:）_________________*17.你家做饭时厨房的通风情况:[单选题]*○①未采取通风措施○②抽油烟机○③排风扇○④自然开窗通风18.最近一年之内，你现在居住的房屋是否装修过?[单选题]*○①是（请注明装修完成日期:_____年______月）_________________*○②否19.你现在居住的房屋最近一年内是否购置过新床、衣柜等大件家具:[单选题]*○①是（请注明购置日期:______年______月）_________________*○②否20.你是否有被动吸烟（指吸入吸烟者呼出的烟雾每天超过15分钟）的情况:[单选题]*○①基本没有○②不到1天/周○③1~2天/周○④3~5天/周○⑤≥6天/周○⑥记不清21.目前你家里是否养宠物（指猫、狗、鸟类等）?[单选题]*○①是○②否22.你家里使用跟空气污染有关的化学品吗（可多选）:[多选题]*□①不用□②杀虫剂□③驱蚊剂□④防蛀剂□⑤空气清新剂□⑥消毒剂□⑦其他（请注明:）_________________*23.你家是否使用空气净化器?[单选题]*○①无（如为“无”，请跳转至“四、学校环境情况”）(请跳至第67题)○②有23.1.家里空气净化器通常在什么情况下使用:[单选题]*○①每天○②感觉天不好就使用○③发布重污染天气预警时使用○④极少使用四、学校环境情况1.是否已入学:[单选题]*○①是○②否（如为“否”，请跳转至“五、佩戴口罩情况”）(请跳至第72题)2.现学校地址:________市____________区/县_____________街道_________学校[填空题]*3.最近一年之内，你所在班级教室内是否进行了装修?[单选题]*○①是○②否4.你所在班级教室内是否有空气净化器?[单选题]*○①是○②否（如为“否”，请跳转至“五、佩戴口罩情况”）(请跳至第72题)4.1.如果有，通常什么情况下使用:[单选题]*○①每天○②感觉天不好就使用○③发布重污染天气预警时