肾病科混合性结缔组织病肾损害诊疗规范2023版

混合性结缔组织病肾损害诊疗规范2023版混合性结缔组织病(mixedconnectivetissuedisease，MCTD)是一种血清中有高滴度的斑点型抗核抗体(antinuclearantibodies，ANA)和抗U1-RNP抗体，临床有雷诺现象、双手肿胀、多关节痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高压等特征的临床综合征。提出MCTD这个概念的首要前提是其为一种重叠综合征，存在抗U1-RNP抗体且合并了以下几种疾病的某些临床特征：系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)、系统性硬化症(systemicsclerosis，SSc，即硬皮病)、多发性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)，类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)和干燥综合征(Sjogren'ssyndrome，SS)o1972年首次报道MCTD后，人们对将其视为一种"单独的"弥漫性结缔组织病(diffuseconnectivetissuedisease，DCTD)存在争议，但经过40余年，超过2500篇MCTD相关文献发表之后，目前一致认为应将MCTD视为一种单独的临床疾病。该病的病因及发病机制尚不明确，目前认为B细胞的高反应性导致高滴度的抗U1-RNP抗体及抗ul-70000抗体，外周血中抗ul-70000反应性T细胞的存在及T细胞的活化，ul-70000抗原的凋亡修饰和针对修饰抗原的自身免疫以及与人类白细胞抗原HLA-DRBL04/T5的遗传学相关因素参与MCTD发病。我国MCTD发病率不明，但并非少见。【肾脏受累的特点】缺乏严重的肾脏表现为MCTD的重要标志，可能与MCTD患者中，标志性的高滴度抗U1-RNP抗体具有保护肾脏、阻止其发展成弥漫增殖性肾小球肾炎的作用相关。许多MCTD患者临床表现轻微，仅为镜下血尿或少量蛋白尿，然而一些患者可出现重度蛋白尿、肾病综合征、严重高血压和急性肾衰竭。MCTD的病理以肾小球病变最常见，包括膜性肾病、局灶性增殖性肾小球肾炎，在系膜、毛细血管壁和内皮下有沉积物；血管病变与硬皮病肾损害类似，类似系统性硬化肾病的高血压危象亦有报道。仅很少部分MCTD患者会发展成终末期肾衰竭。【病理】受累肾脏的病理变化亦具有混合病变的特点，肾小球、肾血管及间质均可出现病变。肾脏的中、小动脉病变可有进行性系统性硬化和多动脉炎的特点，肾间质常见淋巴细胞、单核细胞和浆细胞大片浸润。肾小球则可出现狼疮性肾炎时的多样化表现。Kitridon等对76例MCTD肾脏病理结果分析表明，34%为膜性肾病，30%为系膜病变，17%为局灶或弥漫增殖性病变，5%为混合性病变，7%为正常，表明MCTD肾脏受累时病理变化以膜型及系膜增生型为主，但缺乏规律性。免疫荧光检查可见系膜和/或毛细血管壁IgG、C3、C4沉积，与SLE相似。【临床表现】将MCTD视为一种单独临床疾病的主要原因是，常发现该病存在较高的抗U1-RNP抗体滴度并伴一些独特临床特征。例如有U1-RNP抗体的患者很少会出现弥漫性增生性肾小球肾炎、精神病或癫痫发作，这些异常是SLE中并发症及死亡的主要原因。患者可表现出组成本疾病的各种结缔组织病(SLE、SSc、PM/DM或RA)的临床症状，然而MCTD具有的多种临床表现并非同时出现，重叠的特征可以相继岀现，不同的患者表现亦不尽相同。在该病早期，与抗U1-RNP抗体相关的常见临床表现是双手肿胀、关节炎、雷诺现象、炎性肌病和指端硬化等。大多数患者早期有易疲劳、肌痛、关节痛和雷诺现象，若患者出现手或手指肿胀、高滴度斑点型ANA时，应仔细随诊。急性起病的MCTD较少见，表现包括PM、急性关节炎、无菌性脑膜炎、指趾坏疽、高热、急性腹痛和三叉神经病。本病很少出现严重的肾脏病变。【诊断】MCTD因其临床表现的重叠性及其病程不断演变故诊断较为困难。MCTD有不同的诊断标准，经复习如下4种诊断标准，即Sharp、Alarcon-Segovia、Kasukawa和Kahn，其中Alarcon-Segovia所设的诊断标准颇佳，其敏感性和特异性分别为63%和86%，较多被采用。【治疗】MCTD被认为是不能治愈的，也没有进行过随机试验以指导治疗。治疗主要是参照SLE、硬皮病或多发性肌炎中类似问题的特定治疗作为指导。肾脏病变者，膜性肾病：轻型不需要处理，进展性蛋白尿者试用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及华法林抗凝，严重者酌情使用泼尼松15~60mg/d，加环磷酰胺冲击治疗每月1次或苯丁酸氮芥(chlorambucil)每日给药。肾病综合征：单独应用肾上腺皮质激素通常效果不佳，常需加用环磷酰胺冲击治疗，另用ACEI减少蛋白丢失及华法林抗凝，必要时进行透析。【预后与转归】既往认为MCTD预后相对良好且对皮质激素治疗显效。目前已明确，携带高滴度抗U1