眼科屈光不正诊疗规范2023版

眼科屈光不正诊疗规范2023版第一节近视眼第二节远视眼第三节散光第四节 屈光参差 第五节 老视 第六节 无晶状体眼

第一节近视眼【概述】近视眼是眼在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后聚焦在视网膜之前，因而看不清远处的目标。近视眼的发生主要与遗传和环境两大因素有关。近视眼按其性质可分为轴性近视、曲率性近视和屈光指数性近视；按其程度可分为轻度近视（屈光度一3.00D以下）、中度近视（屈光度一3.00--一6.00D）和高度近视（屈光度一6.00D以上工按病理改变可分为单纯性近视和病理性近视。【临床表现】1.远视力减退，但近视力正常。看远处目标时眯眼。2.可出现视疲劳。3.眼位偏斜易引起外隐斜或外斜视。4.弱视为儿童期高度近视影响视觉发育所致。5.眼球改变眼球前后径增加，表现为眼球较突出，高度近视者明显。眼轴的变化一般限于眼球赤道部以后。6.眼底改变低、中度近视一般无变化。高度近视可发生程度不等的眼底退行性改变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或有脉络膜新生血管膜、形状不规则的白色萎缩斑，及色素沉着呈圆形的Fuchs斑、巩膜后葡萄肿、周边部视网膜格子样变性和囊样变性、视网膜裂孔、继发视网膜脱离、玻璃体液化、浑浊和后脱离。这类近视眼又称为病理性近视眼。7.屈光检查呈近视屈光状态。【诊断要点】根据屈光检查结果可以确诊。【治疗方案及原则】1.光学矫正（1）配戴框架眼镜：是目前最安全的矫正近视眼的方法，原则是选用使患者获得正常视力的最低度数凹镜片。合并外斜视者应全部矫正。（2）配戴角膜接触镜：角膜接触镜的优点是对成像放大率的影响较小，视野较大，不影响外观。光学性能佳、透气性好的硬性角膜接触镜，可能对青少年近视的发展有一定的延缓作用。（3）角膜塑型术（OK）治疗镜：应用特殊设计的透氧硬性角膜接触镜，通过压迫角膜中央光学区，使角膜中央曲率变小，从而降低角膜屈光力，起到矫正近视的作用，并可在摘镜后一段时间内保持这一作用，但无防止近视发展的作用。一旦停戴，屈光度数迅速回退。如使用不当，可发生严重并发症，因此使用时应严格掌握适应证和使用规则。2.手术矫正（1）角膜屈光手术：如准分子激光角膜切削术、准分子激光原位角膜磨削术、角膜基质环植入术等。（2）眼内屈光手术：如晶状体摘除及人工晶状体植入术、有晶状体眼人工晶状体植入术等。（3）巩膜屈光手术：后巩膜加固术适应于高度近视的发病初期，期望加固巩膜阻止近视眼的发展。第二节远视眼【概述】远视眼是眼在调节松弛状态下，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，其远点在眼后，为虚焦点。当远视度数较低时，患者可以利用其调节能力，增加眼的屈光力，将光线聚焦在视网膜上，从而获得清晰视力。但由于频繁并过度使用调节，远视者的视疲劳症状比较明显。根据远视度数分类：1.低度远视V+3.00D，由于该范围远视在年轻时能在视远时使用调节进行代偿，大部分人40岁以前不影响视力。2.中度远视+3.00D--+5.00D，视力受影响，并伴有不适感或视疲劳症状，过度使用调节还会出现内斜。3.高度远视>+5.00D，视力受影响，非常模糊，但视觉疲劳或不适感反而不明显，因为远视度数太高，患者无法使用调节来代偿。能被调节所代偿的那一部分远视称为隐性远视，在未行睫状肌麻痹验光时难以发现。随着年龄的增大，调节幅度或能力下降，被调节所代偿的那部分隐性远视则逐渐暴露出来。【临床表现】1.视力障碍典型的高度远视看远不清，看近更不清。对于低中度远视，由于调节的存在，其视力障碍与年龄和远视度数有关。小于6岁时：低中度远视者可以无任何视力问题；6--20岁：阅读量增加，阅读字体变小，开始出现视觉症状；20--40岁：近距离阅读时出现一些视力问题；大于40岁：隐性远视转为显性远视，开始出现典型的远视症状。2.视疲劳出现明显的阅读视觉疲劳症状，并随年龄和远视度数的增加而增加。3.内斜远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距离工作时就开始使用调节，近距离工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。4.弱视远视未矫正者，在充分使用调节状态下仍未获得清晰视力者，易发生弱视。因远视诱发的内斜持续存在，出现斜视性弱视。5.眼底改变远视眼的眼底常可见视乳头小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无改变，称为假性视乳头炎。6.其他远视眼常伴有小眼球、浅前房，因此远视者散瞳前要特别注意检查前房深度和前房角。【诊断要点】1.远、近视力差，或仅表现为近视力差，与年龄和阅读相关。2.屈光检查呈远视屈光状态。为了减少调节的干扰，可根据患者的具体情况进行睫状肌麻痹验光，小于6岁的儿童或中高度远视或伴内斜视的远视，应当采用1%阿托品滴眼，每天3次，持续3天，或1%阿托品眼膏，每日1--2次，3--5天后验光，或者滴用1%硫酸环戊通滴眼液2--3次，使瞳孔直径至少为6mm，及瞳孔对光反射消失后验光。一般的低度远视可用其他麻痹剂。3.斜视、弱视中低度远视者可能出现内斜视，睫状肌麻痹验光或屈光矫正后斜视明显改善；高度远视者双眼可能出现弱视，或双眼度数参差较大者其高度数眼出现弱视，或长期内斜视未矫正者其内斜眼出现弱视。【治疗方案及原则】1.由于远视者未及时矫正会诱发弱视和内斜视，因此应当阜期发现、早期矫正。2.非手术治疗（1）远视眼用凸透镜矫正。轻度远视如无症状则不需矫正。如有视疲劳和内斜视，即使远视度数低也应戴镜。中度远视或中年以上轻中度远视者应戴镜矫正视力，消除视疲劳及防止内斜视的发生。（2）远视矫正度数的选择分全矫和欠矫，其选择因人和临床具体情况而异。一般在无斜视和弱视的情况下，以提供能接受的最好矫正视力和舒服感觉为前提，可以欠矫；若出现斜视，尽量全矫以改善斜视。（3）矫正方法：框架眼镜和角膜接触镜。对于儿童或少年，一般采用框架眼镜。对于较大屈光参差者，可考虑使用角膜接触镜。3.手术治疗准分子激光手术治疗远视眼已经开展多年，但总治疗数量不多，疗效和安全性有待进一步总结。第三节散光【概述】眼球在不同子午线上的屈光力不同，形成两条焦线和最小弥散斑的屈光状态，称为散光。散光可山角膜或晶状体产生。散光类型：分为规则散光和不规则散光。最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直者为规则散光，不相互垂直者为不规则散光。规则散光又分为顺规散光、逆规散光、斜向散光。最大屈光力主子午线在90度±30度位置的散光称为顺规散光，最大屈光力主子午线在180度士30度称为逆规散光，其余为斜向散光。根据两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系分为：1.单纯近视散光一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜之前；2.单纯远视散光一主子午线聚焦在视网膜上，另一主子午线聚焦在视网膜之后；3.复合近视散光两互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之前，但聚焦位置前后不同；4.复合远视散光两互相垂直的主子午线均聚焦在视网膜之后，但聚焦位置前后不同；5.混合散光一主子午线聚焦在视网膜之前，另一主子午线聚焦在视网膜之后。【临床表现】1.视力障碍散光对视力下降的影响取决于散光的类型、度数和轴位。散光度数高或斜轴散光对视力影响较大，逆规散光对视力的影响比顺规散光大。2.视觉疲劳在未矫正状态下可表现出视觉疲劳，在阅读或长期用眼状态下表现明显。3.斜视和弱视可因散光类型、度数和轴位不同或严重程度，出现屈光性弱视或斜视。4.眼底检杳可以发现乳头倾斜等体征。【诊断要点】1.出现类似远视或近视的视力症状和视觉疲劳症状。2.屈光检查通过检影验光和规范主觉验光，可得出散光量和散光轴位。必要时可进行睫状肌麻痹验光。3.角膜曲率计检查由于大部分散光发生在角膜，因此角膜曲率计检查发现角膜散光比较接近验光中的散光量和散光轴位，其与角膜曲率计读数相差的部分为内散光（晶状体）。4.角膜地形仪检查发现不规则散光。角膜地形仪可以早期发现因圆锥角膜而出现的散光现象。【治疗方案及原则】1.散光应以柱镜矫正，如不能适应全矫，可先予以较低度数矫正，再逐渐增加度数。以既能被舒服接受又能达到最好矫正视力为处方确定原则。2.早期发现和早期矫正，避免屈光性弱视或斜视的发生。3.早期以框架眼镜矫正为主要的选择，对于屈光参差较大者，可选择角膜接触镜。用于矫正散光的角膜接触镜有多种类型，一般为硬镜。4.不规则散光无法用框架眼镜达到较好的矫止视力，可试用硬性角膜接触镜矫正。第四节屈光参差【概述】双眼屈光度数不等者称为屈光参差。由于人的融像功能可以克服低度屈光参差造成的双眼单视融像问题，因此在临床上只有当两眼屈光度数相差超过2.5OD以上时，此时框架眼镜造成的双眼融像大小差异在5%，才会因融像困难出现症状，但个体间存在差异。由于人眼的调节活动是双眼同时性的，屈光参差者的度数较高眼常处于视觉模糊状态，容易引起弱视。屈光参差的远视者，其度数较高眼更容易成为弱视眼。单眼无晶状体眼是典型的屈光参差。对屈光参差者进行屈光矫正时，需考虑矫正方法的视网膜像放大率。如单眼为无晶状体者，配戴框架眼镜后双眼视网膜像大小差异约为25%，无法融像而产生许多症状。若配戴角膜接触镜，则放大率的差异约为6%。接近双眼融像的能力范围（5%），可以减少因融像困难带来的视觉症状。【临床表现】1.屈光参差低于2.50D，或屈光参差大于2.50D但未行屈光矫正状态下，患者一般不表现任何症状。2.只有对屈光参差超过2.50D同时进行屈光矫正，特别是进行框架眼镜矫正时，会出现一些因融像问题导致的症状，主要表现为视物变形、路面倾斜、头晕、恶心等非特异性症状。【诊断要点】1.通过规范验光可以确定双眼屈光度数和双眼度数的差异，同时可以发现是否存在因屈光参差造成的弱视和斜视。2.部分患者的高度数眼可能出现弱视，屈光参差造成的弱视主要发生在远视眼。【治疗方案及原则】当屈光参差造成融像困难而出现症状时，常用的处理为：1.配戴角膜接触镜，可以减少双眼视网膜像的大小差异。2.高度数眼需配戴角膜接触镜，度数等于屈光参差量，然后配戴等度数的框架眼镜。3.也可在符合条件的状态下，行单眼或双眼屈光手术。第五节老视【概述】随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降。大约在40--45岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视。老视是一种生理现象，不论屈光状态如何，每个人均会发生老视。老视不属于屈光不正，但由于在处理上与屈光不正类似，仍将其归在此章。【临床表现】1.老视者初期常感觉将目标放得远些才能看清，在光线不足时更为明显，随着年龄的增长，这种现象逐渐加重。2.老视明显时，在一臂距离无法看清阅读物。3.原屈光状态将影响老视症状出现的时间，未行矫正的远视者较早发生老视，近视者发生较晚。【诊断要点】1.老视的检测首先应进行远视力检查和验光，矫正屈光不正，同时了解被检者的工作性质和阅读习惯，选择合适的阅读距离进行老视验配。2.老视验光的步骤（1）在以下几种方法中选择一种，进行选择试验性阅读近附加。1）根据年龄和屈光不正的关系。2）融合性交叉柱镜（FCC）。3）调节幅度一半的原则。（2）精确附加，作负相对调节（NRA）和正相对调节（PRA），并调整附加度数使其处于NRA/PRA的中点。（3）试戴和调整试镜架，并开出处方（应包括远距处方和阅读附加）。3.老视的诊断应与低度远视者进行鉴别。低度远视者在年轻时表现为隐性远视，裸眼视力通常比较好，随着年龄增大，一般在35岁（根据远视的度数而定）左右出现阅读疲劳、视近模糊等典型的老视症状，配戴阅读镜后症状解除。在临床应用过程中，这一附加度数随着年龄增大变为视远度数。通过规范验光，根据症状出现的年龄可以综合判断和鉴别。【治疗方案及原则】1.配戴单光阅读镜单光阅读镜的特点是经济、验配要求低，但只适合阅读，不能看远距和中距的物体，日常生活和工作中需要不停地戴上和取下。2.配戴双光镜特点是可以同时视远和视近，但不能看中距离物体，不美观，有跳跃现象。3.配戴渐变多焦点镜从远距离至近距离拥有连续和清晰的视力，良好的立体感，美观舒适。但是验配要求相对较高，需要准确验光和测量眼部参数，需要配戴者的理解和对验配指导的依从性，视野相对减少，有一定的变形区域，需要一定时间的适应。4.配戴角膜接触镜（1）双光或多焦知膜接触镜：是一种特殊设计的角膜接触镜，利用视远视近蹿孔的变化或眼睑的变化来调整镜片或镜片的主要注视位置，达到视近加光的效果，其特点还包括保持了角膜接触镜的其他特点，如保持自然面容，但也包括所有角膜接触镜的问题，如操作、眼部问题等。（2）角膜接触镜单眼视：双眼配戴角膜接触镜，但一眼的矫正符合视远用，一眼的矫正符合视近用。第六节无晶状体眼【概述】无晶状体眼是因为各种原因，如外科手术后或穿孔伤等失去晶状体的一种状态。虽然人工晶状体植入技术发展得很快，但人工晶状体并非适合于所有去除晶状体的患者。对于那些眼外伤、复杂的眼内手术术后，以及相对年轻的患者，尤其婴儿，植入人工晶状体被认为是有危险性的。所以还是有很多人单眼或双眼为无晶状体眼。使用框架眼镜进行屈光矫正，其产生的像的大小约是正视眼的130%，因此会出现融像问题，以及融像问题所诱发的弱视和斜视问题。若为单眼无晶状体眼，由于两眼像的大小相差太大，无法达到双眼单视目的，而且容易引起该眼弱视；若双眼无晶状体，选用框架眼镜后，使得放大率增加30%，造成诸多不便。因此，在临床上应对无晶状体患者的屈光矫正进行科学分析和处理。