原发性侧索硬化的临床和影像学特征分析

原发性侧索硬化的临床和影像学特征分析

核电站侧硬化（pbs）是运动神经元病（md）中罕见的类型。中国只有少数临床报告，但其图像变化不足。为此,本研究分析近年我院诊治的3例PLS患者临床及影像学资料,并结合文献对其临床和影像学特征进行探讨。1临床数据1.1影像学检查及病料诊断女,32岁,店员。因渐起右侧肢体僵硬、无力10年,左侧肢体僵硬、无力半年余于2004年6月16日入院。患者于10年前出现右上肢僵硬、无力,数月后右下肢行走不便,但不影响工作,近半年余左侧肢体亦僵硬、无力,行走困难。入院前1个月曾住某医院,拟诊为“多发性硬化”给予糖皮质激素冲击治疗,自觉病情略有加重。既往体健;家族成员均无类似病史。查体:神志清楚,发育正常,心肺腹正常;脑神经正常,痉挛步态,四肢肌张力呈折刀样增高,肌力右上肢近端Ⅳ级、远端Ⅲ级,右下肢及左侧肢体Ⅳ级,无肌萎缩及肌束颤;两上肢腱反射(+++),Hoffmann征(+);两下肢膝反射(+++),跟腱反射(++++),双侧踝阵挛(+),Babinski征(+);两侧指鼻及跟膝胫试验正常;深浅感觉正常。实验室检查:血常规、血沉、抗“O”、类风湿因子、肝肾功能、血电解质、肌酶谱及血清铜蓝蛋白均正常,脑脊液常规、生化及细胞学正常。脑电图(EEG)、脑干诱发电位、视觉诱发电位、体感诱发电位及肌电图(EMG)均正常。头颅MRI轴位T2WI见双侧中央前回、内囊后肢、大脑脚和脑桥基底部有异常高信号(图1);FLAIR序列上见病灶高信号,DWI序列见病灶稍高信号;1H磁共振波谱(1HMRS)可见病灶区有乙酰天门冬氨酸盐(NAA)降低,NAA/肌酸(Cr)比值降低,以右侧明显。颈椎MRI正常。经盐酸乙哌立松等治疗,自觉肌肉僵硬略有减轻而出院。1.2走妇人一般资料男,41岁,职员。因渐起两下肢发僵、无力3年余,两上肢发僵、无力半年于2004年12月23日来诊。患者于3年余前自觉两下肢行走僵硬不灵活,伴无力,近半年出现两手不灵活,且逐渐加重,走路易感疲劳。曾在外院拟诊为“肝豆状核变性”。既往体健。家族成员中无类似病史。查体:神志清楚,发育正常;脑神经正常,无角膜K-F环,四肢肌张力呈折刀样增高,下肢较上肢明显,肌力Ⅳ级,无肌萎缩;两上肢腱反射(+++),Hoffmann征(+);两下肢膝反射(+++),跟腱反射(++++),双侧踝阵挛(+)及Babinski征(+);两侧指鼻及跟膝胫试验正常;深浅感觉正常。实验室检查:血常规、血糖、肝肾功能、肌酶谱、血清铜蓝蛋白及血梅毒试验均正常。EEG及EMG正常。颈椎MRI正常。头颅MRI轴位T2WI见双侧内囊后肢异常高信号(图2)。1.3临床表现及诊断女,29岁,农民。因渐起讲话含糊不清、吞咽困难8个月余,四肢活动不灵活、无力6个月余于2005年4月18日来诊。患者于8个月余前出现讲话含糊不清,声音变低带有鼻音,饮水常有呛咳及吞咽困难。曾在外院口腔科诊治,作软腭部分切除术,但术后症状未见改善。病后2个月余出现四肢活动不灵活,渐感行走困难。外院拟诊为“肝豆状核变性”。既往无任何中毒病史。家族成员均无类似病史。查体:神志清楚,智能正常,表情淡漠,无角膜K-F环,构音障碍,伸舌无力,两侧软腭运动差,咽反射存在,软腭反射迟钝,下颌反射亢进;痉挛步态,四肢肌张力呈折刀样增高,下肢较上肢明显,肌力Ⅳ级,无肌萎缩;两上肢腱反射(+++),Hoffmann征(+),两下肢膝反射(+++),跟腱反射(++++),双侧踝阵挛(+)及Babinski征(+);两侧指鼻及跟膝胫试验和深浅感觉正常。血常规、肝肾功能、肌酶谱、甲胎蛋白及血清铜蓝蛋白均正常。胸部X线片正常,EEG及EMG正常。头颅MRI轴位T2WI见双侧内囊区、双侧大脑脚及脑桥基底部异常高信号(图3)。2肌涣缩性侧索硬化症PLS临床上多为MND的早期表现,根据文献报道多数学者认为PLS最终大多发展为肌萎缩性侧索硬化症(ALS)。由于文献中单独报道PLS的资料较少,因此,结合文献中ALS的特征进行讨论。2.1皮质细胞缺失是als现象的表现PLS病变仅限于上运动神经元,疾病初期运动区皮质神经元细胞完好,而脊髓锥体束出现显著的脱髓鞘改变,随着病情的进展,脑干、内囊及大脑中央前回的锥体细胞也发生变性,此称为逆行性死亡。Harvey等报道1例ALS伴眼肌瘫痪患者,在尸检中发现大脑中央前回皮质细胞明显缺失,胶质细胞增生,脑干、脊髓内双侧皮质脊髓束同样有轴索缺失和胶质细胞增生改变,而皮质细胞缺失常限于Betz细胞层,提示中央前回明显对称性萎缩是PLS一个特殊表现。Ishikawa等对7例ALS患者作脑部MRI检查,发现3例患者在T2WI见双侧皮质运动区有高信号,认为ALS患者皮质运动区有病理学的改变。本组3例虽无病理资料,但根据MRI,例1病灶位于双侧中央前回、内囊后肢、大脑脚和脑桥基底部,例2病灶局限于双侧内囊后肢,例3病灶局限于脑干及双侧内囊区,亦支持其病理学改变主要位于上运动神经元,由轴突远端开始,逆行累及中央前回的锥体细胞。2.2假性延髓麻醉综合有关文献资料,PLS的主要特点为:(1)起病隐匿,缓慢进展;(2)发病年龄为15～50岁或50岁以上;(3)临床表现为双侧皮质脊髓束受损的四肢痉挛性瘫痪,以下肢为重,若皮质延髓束受累则出现假性延髓麻痹征象;(4)无局限性肌无力、肌萎缩及肌束颤,无感觉障碍;(5)EMG无失神经征象;(6)MRI轴位T2WI见脑干及双侧内囊区及双侧运动区皮质有异常高信号;(7)排除其他疾病,如多发性硬化等。本组3例均缓慢起病,例2临床表现较典型,首发症状为双下肢僵硬、无力,而例1以右上肢僵硬、无力及例3以假性延髓麻痹症状为最初表现,但随着病情的进展,均出现四肢痉挛性瘫痪,所有症状和体征均限于锥体束损害,无感觉障碍及肌萎缩征象。本组3例的临床表现与文献报道一致。2.3皮质收缩的mri表现Poloni等对50例MND患者的临床表现与CT作了研究,其中典型MND为24例、上运动神经元受累9例、下运动神经元受累6例以及延髓麻痹11例。CT发现MND患者皮质萎缩多见于额、顶部,80%患者呈双侧和多灶性受损,以轻、中度萎缩为主。在典型MND患者中79%有皮质萎缩,72%有延髓萎缩,44%上运动神经元受累,16%下运动神经元受累。提示皮质萎缩与Betz区大细胞减少、皮质脊髓束变性有关,也可能与皮质脊髓束功能有关的其他神经元变性所致,认为皮质萎缩程度与病灶有关。Thorpe等对11例MND患者作脑和脊髓的MRI扫描,其中2例为PLS,9例为典型MND,17例对照组。结果发现9例患者内囊后肢对称性高信号,其中7例向头尾处蔓延;10例患者中央前回有低信号,其中3例中央后回也受累。在皮质、半卵圆中心、内囊和大脑脚的高信号,患者组显著高于对照组;中央前回低信号患者组较多见。同时对8例患者作颈脊髓冠状扫描,发现侧索部位有对称性高信号,1例患者胸脊髓侧索有高信号改变。因此,认为常规MRIT2WI可发现MND的特征性异常改变,可作为MND的诊断手段。Strong等用1HMRS观察ALS患者脑部NAA含量以及NAA/Cr比值,间隔半年再次复查,结果发现,从延髓起病的患者在扣带回前部及皮质运动区有明显的NAA降低及NAA/Cr比值降低,提示病变区有神经元受损害,因NAA只存在于神经元内,故被认为是神经元完整性的标志。本组3例MRI表现与国外文献报道完全相符,尤其是病灶局限的部位及两侧对称性特征(图1～3);提示本病MRI的特殊性改变,可作为诊断的可靠依据。2.4病理组织学观察根据PLS的症状、体征及MRI特征性改变,即可作出诊断。但需与下列疾病相鉴别:(1)多发性硬化(MS):两者病灶虽然以脑白质为主,但临床上MS多为急性或亚急性起病,而PLS为隐袭起病;MS病程中有缓解与复发,PLS则为进行性发展;MS常有深浅感觉障碍,PLS则无此现象;MRI见MS病灶大多分布于脑室周围区,并可见病灶长径与脑室呈垂直现象,PLS病灶局限于上运动神经元分布区。(2)肝豆状核变性(HLD):两者在影像学上可见脑底节区有对称性病灶,但HLD可查见角膜K-F环、血清铜蓝蛋白明显减低、临床以锥体外系症状为突出、常有精神症状、智能减退及肝脏受损的表现,而PLS无上述征象可资区别。本组例1早期曾误诊为MS,例2、3误诊为HLD,但经综合分析,即予以排除。此外,PLS还应与进行性多灶性白质脑病、遗传性痉挛性截瘫、颈椎病脊髓型及皮质-纹状体-脊髓变性等疾病加以鉴别