妇产课件：妊娠期高血压

妊期高血压疾病1概

述定义为妊♘期特有的疾病指妊♘20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊♘之间的因果关系为孕产妇死亡的主要原因之一主要死亡原因排位（WHO）孕产妇整个人类产后出血心血管疾病妊♘期高血压疾病癌症妊♘合并内科疾病 （心脏病、肝病等）感染羊水栓塞意外死亡（车祸、自杀）产褥感染发病率：20-200/10万 广州市：34/10万发病特点不断发展，变化多端，难以预料随妊♘终止病情迅速好转有明显种族差异发病有季节性、气候敏感性年龄大与小者易发病病理妊♘及有妊♘合并症的孕妇多见与原发性高血压发病率相似（约10%）部分病人遗留永久性高血压1病

因胎盘浅着床免疫学说血管内皮细胞损伤遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗病因：一元化假说遗传因素+妊娠高血压疾病好发因素某些外因刺激、免疫因素血管痉挛血管内皮损伤局部凝血/纤溶异常全身各器官组织缺血缺氧高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷1病理生理病理生理改变全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性小动脉痉挛→内皮细胞损伤→血管通透性增加→血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩小动脉痉挛→全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛→胎盘绒毛退行性变、出血、梗死→IUGR、胎盘早剥主要脏器病理组织学变化脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血心：心肌缺血、水肿、出血、坏死肾：缺血、梗死肝：

肝细胞坏死、肝酶升高血液：血液浓缩，血细胞比容上升，高凝血状态胎盘：FGR和胎盘早剥1分

类妊♘期高血压疾病的目前分类妊♘期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫慢性高血压合并子痫前期妊♘合并慢性高血压妊♘期高血压疾病分类妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状重度BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或(++)；血肌酐＞106μmol/l；血小板＜100×109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/l妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后以下任一不良情况即可诊断重度子痫前期血压和尿蛋白进一步升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。

血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg

蛋白尿≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥（+++）

持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状

持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状

肝脏功能异常：肝酶ALT或AST升高

肾功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L

低蛋白血症伴腹水或胸水

血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高

心力衰竭、肺水肿

胎儿生长受限或羊水过少

孕34周以前发病(II-2B)症状与分类的关系血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量大于等于300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度（+）水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例1诊

断诊断病史•

+典型临床表现•

+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）辅助检查血液检查：Hb、HCT

、PLT、有无凝血功能障碍、

肝、肾功能测定24小时尿蛋白定量：﹥5g

病情重眼底检查：反映严重程度的指标其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等鉴别诊断妊♘期高血压疾病需与妊♘合并慢性肾炎鉴别子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别妊♘期高血压疾病对母儿的影响对母体的影响子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。预测高危因素评估生化指标可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）：升高者子痫前期发生率升高5—6倍胎盘生长因子（PLGF）：在妊娠5-15周血清浓度<32pg/ml，妊娠16-20周<60pg/ml，

敏感性、特异性较高胎盘蛋白13（PP13）：早发型子痫前期危险评估可溶性内皮因子：在PE临床症状出现前2-3个月水平升高，敏感性较前预测物理指标：子宫动脉血流波动指数（PI）妊娠早中期PI

>95th%，预测子痫前期敏感度较高联合预测：分子标志物间联合分子标志物联合子宫动脉多普勒1治 疗妊♘期高血压：休息、镇静，密切监测母胎情况，酌情降压治疗子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊♘子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊♘治疗原则解痉解痉药物:25%

硫酸镁注射液---子痫前期首选用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐负荷剂量：2.5～5g +10%GS

20ml静推(15～20分钟)或者+5%GS

100ml快速静滴维持量：1～2g/小时静滴维持或者夜间睡眠前改为肌内注射用（25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射）24小时总量25～30g，疗程24～48小时控制子痫用法负荷和维持剂量同控制子痫处理用药时间长短依病情而定一般每天静滴6～12小时24小时总量不超过25g用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药注意事项中特别提到：如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）从小剂量开始,

逐渐降压单个药物有效但血压控制不理想，可考虑增加剂量.联合用药、合理配伍加用小剂量的第2个非同类药物，使第1

个及第2

个药物都在低剂量范围内.降压目标血压下降至140～

160/

90

～105mmHg

,或在基础血压的水平上将平均动脉压降低15%.降压原则指南推荐降压药物：口服：拉贝洛尔(I-A)、硝苯地平短效(I-A)或缓释片(I-B)静脉：拉贝洛尔(I-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)不存在首选哪种药物或一、二线药物之分，可根据当地条件和孕妇病情，酌情选择一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)硫酸镁不可作为降压药(Ⅱ-2D)禁用ACEI和ARB

(II-2E)降压药物尼莫地平·口服：初始剂量20-60mg,2-3次/分；·静脉滴注：20-40mg+5%GS

250ml，≤360mg/d。尼卡地平·口服：初始剂量20-40mg,3次/日；·静脉滴注：1mg/h起，根据血压变化每10min调整剂量。酚妥拉明·静脉滴注：10-20mg+5%GS

100-200ml，滴速为10μg/min。甲基多巴·口服：250mg，3次/日。

≤2g/d。降压药物用法拉贝洛尔·口服：50-150mg，3-4次/日；·静脉注射：初始剂量20mg，10min后无有效降压则剂量加倍，≤80mg/次，直至血压控制，≤220mg/d；·静脉滴注：50-100mg+5%GS

250-500ml，根据血压调节滴速，待血压稳定后改口服硝苯地平·紧急时舌下含服10mg,不推荐常规应用；·口服：10mg，3次/日，≤60mg/d降压药物用法期待治疗对母体并无益处，但延长孕周可改善胎儿的预后科学合理治疗的同时进行病情的管理和监测是期待治疗成功的关键依据个体差异，有针对性的选择监测指标，并随病情变化动态观察母亲重点监测：肝肾心功能、血红蛋白、血小板及凝血状况胎儿监护（胎儿生长情况、宫内安危及胎盘功能的监测）：胎动计数、胎心电子监护、生物物理评分胎儿生长发育、羊水里及脐动脉血流的检查加强病情的管理与监测母体孕周≥37周不能控制的血压血小板计数持续下降肝肾功能恶化胎盘早剥持续的神经症状、子痫持续的上腹痛、恶心呕吐、肝功能异常急性肺水肿胎儿严重的胎儿生长受限胎儿宫内情况不稳定（包括胎心监测、多普勒超声异常）终止妊♘指征终止妊♘的方式：原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)，可考虑放宽剖宫产指征分娩期间注意事项：①注意观察自觉症状变化；②检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110

mmHg(Ⅱ-2B)③检测胎心变化；④积极预防产后出血(Ⅰ-A)⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D)1子痫的紧急处理迅速控制抽搐护理给氧、纠正酸中毒降压控制心衰和适当利尿终止妊♘产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故不应放松子痫的预防子痫的紧急处理妊♘期高血压疾病的病理改变为全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。妊♘期高血压疾病的临床表现为高血压、蛋白尿和头痛、眼花等自觉症状，严重时出现抽搐昏迷。强调辅助检查在判断病情严重程度上的重要性。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、必要时利尿，适时终止妊♘是“法宝”。小 结SUMMARYHypertensivedisordercomplicatingPregnancyisa

verycommondiseasein

clinic.Itischaracterizedbyhypertension,proteinuriaandedema

inpregnancywomen(gestationalageismorethan20weeks),sometimesdizzyand

convulsions.Itisthemaindeathcauseof

the

pregnancy women.Thebasicpathologica