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“双师型”教师资格认定申报表所在系（部）：教研组（室）：姓名：填表日期:年月日制填表说明1.此订。2.申请人填写的内容由所在系部审核，系主任为第一责任人。3.如表格篇幅不够，可另加附页。姓名性别民族出生年月现岗位入职时间高校教学工作年限拟认定类型（在申报类型后打“√”）双师型双师素质本科专业毕业院校毕业时间硕士（博士）研究生专业毕业院校毕业时间现任专业技术职务及取得时间从事专业职（执）业资格证书名称发证单位取得时间工作小结任现职以来获奖励情况获奖时间荣誉称号、表彰奖励名称授予单位获奖级别指导学生参赛获奖情况获奖时间荣誉称号、表彰奖励名称授予单位获奖级别任现职以来的教学工作情况起止时间讲授课程名称课程性质周学时教学综合考核等级近五年实践教学情况（含课程设计、实验、实训、实习、毕业设计等）起止时间实践教学类型累计时间（周）教学效果评价在生产服务管理一线的实践经历培训、进修时间实践单位及内容累计时间（周）现有实践能力自我评价应用技术研究、工程应用、开发研究项目序号项目名称本人作用、名次开发起止时间应用单位经济效益发表、出版论文、论著、教材、教学参考书目录序号题目何年何月在何刊物发表或何出版社出版本人承担部分及字数(注明排名)获奖情况实验室建设或改造项目序号实验室名称本人作用、名次使用状况建设起止时间验收部门验收结果个人所交材料目录（附）材料种类名称（标题）件数有关证件、证书论文、论著工作总结其他材料系部初审意见负责人：（签名）年月日认定小组审核意见负责人：（签名）年月日院长办公会审定意见经审议，同志具备“双师型”教师

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