外科-肺部疾病课件

肺部疾病

第一节概述

肺外科的手术方法：肺修补术、肺活检术、肺切除术、肺移植术、胸腔镜辅助下各种微创肺手术等。

肺切除术是肺外科最基本的术式

胸外科医生必须做到：

做到术前正确诊断，对病人的情况有充分的了解；

充分的术前准备；

高质量的麻醉配合

熟练掌握相关知识及手术操作

术后处理AnatomiclocationRightCentralPeripheralLeftUpperMiddlelowerUpperlowerReturn适于手术治疗的常见疾病

先天性、感染性肺疾病

肺肿瘤

某些肺血管病

肺大疱肺气肿

肺间质病

第二节肺气肿（pulmonaryemphysema）和肺大疱pulmonarybull

肺气肿

是常见的严重危害人类健康的慢性阻塞性肺疾病。其病理特征：终末细支气管远端气腔的永久性异常性扩张，伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化。

肺大疱

肺泡壁破坏使肺组织内形成直径>1cm的充气空腔

病因

感染：肺、支气管感染

支气管哮喘

吸烟

环境污染

遗传性疾病

α1-抗胰蛋白缺乏症等

机理小气道狭窄和活瓣性气道梗阻，致肺泡过度充气；

肺泡壁破坏，肺泡相互融合形成大的充气空腔

肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见

肺大疱破裂形成自发性气胸

肺大疱的病理形态

I型：狭颈肺大疱

II型：宽基底部表浅肺肺大疱

III型宽基底部深部肺大疱肺气肿的病理分型肺泡中央型全肺泡型肺泡远端型大疱型肺气肿肺气肿的临床分类代偿性：肺泡组织无破坏

弥漫性：真性肺气肿

大泡性：可有或无肺气肿临床表现

与大疱的数目、大小以及是否伴有弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关

肺气肿的典型表现：逐渐加重的呼吸困难；低氧血症；二氧化碳潴留；肺心病和呼吸衰竭；

诊断

胸部X线（基本方法）、CT检查是诊断肺大疱的主要方法

有时需与气胸相鉴别。治疗

弥漫性肺气肿主要采取内科治疗

肺气肿肺减容术：切除病变最严重的部分肺组织，一般为一侧肺容积的20~30%肺大疱切除、肺大疱缝扎或部分肺切除术，一般行胸腔镜手术

合并气胸：可行胸穿、闭式引流等

终末期病人行肺移植

第三节

支气管扩张支气管扩张（bronchiectasis）：是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所致。多因支气管阻塞及其远端发生感染，两者常互为因果，在支扩的形成和发展中起着主要作用支气管扩张多由后天性疾病引起，某些先天性疾病（常染色体隐性纤毛运动功能不良综合征、免疫球蛋白缺乏症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等）更易发生支扩。常发生于肺段第3-4级支气管，下叶较上叶多见解剖学分类柱状

囊状

混合型扩张

临床表现

咳痰（黄脓痰，甚至有臭味）、咯血、反复发作呼吸道和肺部感染

贫血、营养不良，杵状指等

以往诊断需支气管造影，是特异诊断方法之一

目前CT常可确诊

手术适应症

病变局限于一段、叶或多段可做肺段或肺叶切除

病变局限于一侧多叶或一侧全肺，对侧肺功能良好者

双侧病变，脓痰或血主要来自病重的一侧；

双侧病变，病变范围的总容量小于50%，可一期或分期手术，一般先做重的一侧，分期间隔至少半年

双侧病变，一般不宜手术，但有严重的大咯血；可采取支气管动脉栓塞介入治疗或切除出血的病肺以挽救生命。手术禁忌症

一般情况差，全身情况不能耐受手术

病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者

合并肺气肿，哮喘或肺源性心脏病者

术前准备

术前常规准备

控制感染和减少痰量：控制在50毫升/天以下；术前细菌培养，选择有效抗菌素支持疗法

手术技术

双腔气管插管

有时渗血较多

术后处理

第四节

肺脓肿pulmonaryabscess

定义

为肺组织感染化脓，形成含有脓液的空腔

病因

分为：原发性和继发性两类

原发性见于误吸、肺炎继发性见于临近器官的感染及血行感染病原菌多为：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎球菌等

病理

肺组织感染、化脓、液化、坏死及周围炎性改变等

临床表现

急型期可有高热、咳嗽、脓痰、血痰或咯血、胸痛。感染未控制，6~12周后，上述症状仍有一定程度的存在

诊断

病史

X线、CT气管镜检查

细菌培养等

手术适应症

经内科治疗3个月，症状或X线未见改善

性质不能确定

有大咯血史，为防止再次咯血窒息者

手术方式慢性肺脓肿多数需行手术治疗，通常行肺叶切除术。有时需胸膜肺切除术

第五节

肺结核的外科治疗

一、肺切除术二、胸廓成形术肺切除的手术适应症

肺结核空洞：A、厚壁空洞；B、张力性空洞；C、巨大空洞；D、下叶空洞

结核球：直径大于2cm，尤其是与肺癌不能鉴别者

毁损肺

结核性支气管狭窄或扩张

反复或持续咯血

其它：A、久治不愈的慢性干酪性肺结核B胸阔成型术后仍有排菌C、肺部可疑块状阴影或肺不张禁忌症

进展期或活动期的肺结核

一般情况和心肺功能差等合并肺外其他脏器的结核抗结核治疗无效术前准备和术后处理

手术前后的一般处理

术前应用有效的抗结核药物

痰菌阳性患者应行气管镜检查，明确有无内膜结核，有内膜结核者应病变控制后行手术治疗

术后抗结核治疗至少6~12月

并发症

支气管胸膜瘘：原因：A支气管内膜结核；B残端感染或胸腔感染；C、支气管残端处理不当

脓胸

结核播散

顽固性含气残腔

二、胸廓成形术的主要作用

使肺松弛和压缩，使病肺得以休息使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合

压缩减缓该部分的血液和淋巴回流

适应症

上叶空洞，一般情况差不能耐受肺切除者

上叶空洞，但中下叶也有结核病灶。可同期或分期加做胸廓成形术

一侧广泛肺结核病灶，痰菌阳性，药物治疗无效

肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺切除者

禁忌症

张力性空洞、厚壁空洞、位于中下叶或近纵隔处的空洞

结核球或结核性支气管扩张

青少年病人

第六节

肺肿瘤

一、肺癌

大多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌

我国大城市中，肺癌占男性各种肿瘤的首位

男：女为3:1~5：1发病年龄在40岁以上

病因

不完全明确

吸烟与肺鳞癌及小细胞肺癌有关(4-10倍大气污染

长期接触某些致癌物质:石棉、铬、镍等

自身素质：免疫状态、代谢活动、遗传因素等分子生物学研究显示：癌基因与抑癌基因如ras家族、p53、nm-23H1等表达的变化与基因突变

病理

右肺多于左肺；上叶多于下叶。分为中心型和周围型肺癌

临床最常见的主要分两大类：非小细胞肺癌

和小细胞肺癌

非小细胞肺癌

鳞癌：最常见。约占50%。多在50岁以上，男性多见，多为中心型；对放、化疗较敏感；通常先经淋巴转移，血行转移较晚

腺癌：发病年龄轻；女性多见；多为周围型；有时在：早期即发生血行转移；淋巴转移较晚；对放化疗均不敏感；细支气管肺泡癌为腺癌的一种类型

大细胞癌：少见。多为中心型。分化程度低；常在发生脑转移后才被发现，预后很差

小细胞癌

发病年龄轻

男性多见；大多为中心型；恶性程度高，较早出现血行及淋巴转移对放、化疗最敏感；预后差；具有神经内分泌功能。混合型肺癌：两种细胞类型同时存在。转移

直接扩散淋巴转移：是常见的扩散途径；先侵入临近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结---肺门或隆突下淋巴结---纵隔和气管旁----锁骨上和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，如发生在对侧为交叉转移血行转移：是肺癌的晚期表现，小细胞癌和腺癌常见。常见部位：肝、骨骼、脑、肾上腺。

临床表现

与部位、大小、是否压迫、侵犯周围器官、有无转移等密切相关。典型的表现：刺激性咳嗽；痰中带有鲜红色血丝或断续少量咯血；大量咯血则很少见；晚期表现压迫侵犯膈神经压迫侵犯喉返神经压迫上腔静脉侵犯胸膜压迫食管上叶顶部肿瘤：可侵犯锁骨下动脉、臂丛神经、颈交感神经（Horner’s）、等肺外征象

骨关节综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生）Cushing综合征重症肌无力男性乳房增大多发性肌肉神经痛等。这些症状可能在切除肺癌后消失

诊断方法

X线，CT；痰细胞学检查：痰检查的准确率为80%以上。尤其是中央型肺癌，有血痰者支气管镜检查纵隔镜检查：明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结正电子发射断层扫描（PET)及PET-CT检查：是目前肺癌定性和分期最好的无创、最准确的无创检查经胸壁穿刺肺活检转移病灶活组织检查胸水检查剖胸探查了解2009年国际抗癌联盟UICC制订的TNM分期

鉴别诊断

肺结核：结核球与周围性肺癌鉴别；粟粒性肺结核与细支气管肺泡癌；肺门淋巴结核与中心型肺癌

肺部炎症：支气管肺炎；肺脓肿

肺部肿瘤：良性肿瘤；支气管腺瘤；纵隔淋巴肉瘤

PulmonaryTuberculosisTuberculoma

satellitenoduleLungcancer

sentus,sublobeMiliaryTuberculosis:uniformityBronchioloalveolarcarcinomaPulmonaryInfectionLungcancer

Pulmonaryabscess

Pneumonia

Obstructiveatelectasis

治疗

应根据TNM分期、病理类型、全身情况等综合分析。手术治疗80%患者明确诊断时已失去治疗机会，为唯一可能将肺癌治愈的方法非小细胞肺癌

局限在支气管和肺内，无远处转移，全身情况及心肺功能能耐受手术，均应手术治疗

I期行根治性手术治疗

II及III期的病人采取术前、后化疗，以提高疗效

IIIB期与IV期病人以非手术为主小细胞肺癌

化疗----手术----化疗；化疗---放疗----手术----化疗；化疗----放疗----化疗；以及预防性全脑照射切除方式

手术效果

I期：5年生存率70%以上；总的5年生存率：30~40%。手术禁忌症远处转移；全身情况差；广泛肺们纵隔淋巴结转移；严重周围组织受侵；胸外淋巴结转移

非手术治疗放疗：小细胞肺癌最敏感；鳞癌次之；腺癌最低；化疗：中医中药免疫治疗二、支气管腺体肿瘤

起源于支气管或气管黏膜腺体。男：女为1：2。为低度恶性肿瘤

分类支气管类癌：最常见，约占85%。含有神经内分泌颗粒，一般与周围组织分界清楚或具有包膜。支气管囊性腺样癌黏液表皮样癌支气管黏液腺腺瘤多形性混合瘤临床表现

咳嗽、咳血、等，可出现类癌综合征：阵发性面部潮红、水肿、肠蠕动增加、腹泻、心悸皮肤发痒。

诊断

X线CTMRI支气管镜检查

治疗手术治疗放疗化疗

三、肺或支气管良性肿瘤

BenignLungTumorsHamartomaBronchialTumor四

肺转移性肿瘤的手术适应症

原发肿瘤已得到有效控制，局部无复发，其他部位没有转移；肺部只有单个转移，或局限于一个肺叶或一侧肺内；全身