15.跨行业、跨领域工业互联网平台汇总表及申报书（模板）

附件15跨行业、跨领域工业互联网平台20XX年佛山市跨行业、跨领域工业互联网平台汇总表填报单位（区部门盖章）：日期：20XX年月日序号申报单位平台名称申报方向申请财政扶持资金（万元）联系人联系电话备注2022年佛山市跨行业、跨领域工业互联网平台项目申报书平台名称：申报单位：（加盖单位公章）申报方向：□佛山企业入选双跨平台□双跨平台总部落户佛山□双跨平台设立佛山子公司项目联系人：手机：推荐单位：（加盖单位公章）申报日期：年月日佛山市工业和信息化局二零二二年制

申请函致：佛山市工业和信息化局根据《佛山市推进制造业数字化智能化转型发展若干措施操作细则》（佛工信〔2021〕4号），正式授权下述签字人（姓名和职务）代表（申报单位名称），提交下述文件及附件资料一式3份申报“2022年佛山市跨行业、跨领域工业互联网平台”，并保证所提交的资料是真实的、准确的。申请单位名称（公章）：申请单位法定代表人（或授权代表）签字（或盖章）：日期：年月日

承诺书申报单位

承诺本单位承诺近三年以来在专项审计、绩效评价、监督检查等方面未出现过重大违法违规情况，无失信行为，且在佛山市工业和信息化局不存在逾期未验收项目。本单位承诺对申请项目及申请资料的真实性、合法性和可行性负责，对申请资格和申请条件的符合性负责。本项目不存在重复申报或多头申报。如有违反上述承诺的不诚信行为，愿意承担相关由此引发的全部责任。本单位自愿配合业务主管部门开展审计、宣传、信息安全及软件业务统计等工作。

申请单位（盖章）:法人代表（签字）:

日期:年月日区经济和科技促进局（经济促进局）审核意见承诺已对申请资料的符合性进行核查，对企业的申请条件和申请资格的符合性负责，对审核过程和推荐结果负责。申请材料中所有复印件已核实原件，并与原件相符。

区经济和科技促进局（经济促进局）（盖章）:日期:年月日一、申报单位基本信息单位名称组织机构代码/三证合一码成立时间单位性质□国有□民营□三资注册资本（万元）单位地址申报单位联系人姓名电话职务手机传真E-mail员工总数（人）研发员工人数（人）近三年服务企业家，其中家为佛山企业。申请扶持资金万元近三年情况2019年2020年2021年总资产（万元）债率（%）主营业务收入（万元）研发投入（万元）纳税情况（万元）单位简介（限1000字）（一）申报单位情况介绍发展历程、主营业务、市场销售等方面基本情况。（二）申报单位核心竞争力介绍突出工业互联网平台技术、产品、解决方案等相关能力，包括优势技术、人才队伍、研发能力、实施能力、服务保障、应用效果等。二、跨行业、跨领域工业互联网平台基本信息平台名称建设主体建设时间年月日至年月日投资金额（万元）申请财政扶持资金（万元）项目投入支出情况支出科目用途说明支出金额（万元）平台接入企业数量（家）其中佛山企业（家）平台接入设备数量（台）其中佛山设备（台）平台工业APP数量（个）平台应用情况及效果产品特色和价值服务的行业/领域典型服务案例等，重点在佛山的应用情况三、申报书编制格式（一）企业基本信息企业基本情况。包括但不限于法人所有制性质、主营业务，近年来的销售收入、利润、税金、组织架构、管理模式、管理制度等。（二）双跨平台基本信息双跨平台产品定位。平台所服务的行业的发展趋势和痛点，平台如何解决痛点问题，平台在行业内的市场占有率情况。双跨平台服务行业和领域。平台在那些行业、那些环节有较好的应用实践，达到了什么样的效果等。服务案例。应用在哪些企业，取得了哪些成效。双跨平台总投入经费。（三）其他佐证材料营业执照及法定代表人身份证复印件；本地税务部门出具的上一年度完税凭证复印件；经会计师事务所审计的上一年度会计报表和审计报告复印件；项目提交国家或省相关部门认定的完整的申报材料复印件；项目获得国家或省相关部门认定的证明文件复印件；双跨平台总部落户的，须提供迁入证明、税务凭证等材料；双跨平台设立控股子公司的，须提供注册资本实缴凭证、服务佛山本地企业的清单（