常见心电图诊断

心电图基础及进阶——产品部客制化组医学专题分享（简介）（略）（见上节）（无答案）

一.心脏解剖学和电生理学1.1心脏解剖心脏各部分心肌细胞的跨膜电位窦房结心房肌房室结希氏区浦肯野纤维末梢浦肯野纤维心室肌1.2心脏电生理学慢反应动作电位与快反应动作电位有以下不同：①除极相对缓慢：钙离子通道开放，代替钠离子参与除极形成。②无平台期③无真正的动作电位：慢反应细胞无静息钾离子通道，当达到最大负电位-65mV左右，自动缓慢除极（舒张期除极）。a,b:局部反应；c,d,e:可扩布反应0期：去极化期1-2ms1期：快速复极初期10ms2期：平台期100-150ms3期：快速复极末期100-150ms4期：静息期

心室肌细胞的动作电位曲线与细胞内外离子运动的关系

（1）心电图（2）动作电位曲线（3）细胞内外离子运动（4）离子通透性

1.3心电图物理学肢体导联：3个“双极导联”来自Einthoven三角，三个“单极导联”系统是1940年设计的。双极导联：肢体导联伸展，电极位置与心脏等距离形成等边三角形，导联Ⅱ=导联Ⅲ+导联Ⅰ。事实上，，现代心电图机仅测定Ⅰ、Ⅱ导联。通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：判断方法Ⅰ导联Ⅱ导联Ⅲ导联正常心电轴若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0

～90

）；心电轴右偏若Ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；心电轴左偏若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左偏。额面导联及心电轴导联电极和心脏部位关系心脏膈面AVF导联右心室MV1导联左心室MV5导联参考电极高侧壁AVL导联室间膈MV3导联额面导联+橫面导联（胸部导联）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、aVLV1、V2、V3、V4、V5、V6V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2～V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。心电图胸部导联放置肢体导联放置右手---红左手---黄左脚---绿右脚---黑1.4.正常心电图波形

normalelectrocardiographiccomplexesP波表示心房除极化

PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化

QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成

TandUwavesariseformventricularrepolarizationS-ANA-VN横轴---时间1mm=0.04s纵轴---电压1mm=0.1mv1正常心电图：(1).符合窦性心律：P波形态（I、II，aVF、V4-V6导联直立,aVR导联倒置）(2).心率：60~100次/分，P波时限（<0.11s),P波电压（肢导联<0.25mV，胸导<0.20mV)

(3).P-R间期0.12-0.20s1(4).正常QRS波a.QRS波形：根据主波方向和有无Q（q）波分:I、II、V4-V6导联主波向上；aVR、V1（V2、V3）导联主波向下；V1-V6导联R/S有小变大。V1导联可呈QS型，V2导联不可有Q(q)波；I、II、aVF、V4-V6导联不应有Q波（可有q波）；aVR、III、aVL导联可有Q波或q波（注：Q波或q波均不得大于0.04s及/或振幅大于1/4同导联R波）b.时限（0.06-0.10s，<0.12s）c.电压：至少一个肢导联QRS波群电压和大于或等于0.5mv;至少一个胸导QRS波群电压和大于或等于0.8mv；（RavL<1.2mv、RavR<0.5mv、RavF<2.0mv、RI<1.5mv、Rv1<1.0mv、Sv1+Rv5<3.5mv女/<4.0mv男、Rv5<2.5mv）1(5).ST-T无明显ST-T等异常改变通常指：ST段一般位于等电线上，无明显偏移。a.ST段改变（异常）：所有导联ST段下移大于0.05mv；所有肢导联及V4-V6导联ST抬高大于0.05mv；V1-V2导联ST段抬高大于0.2mv;V3导联ST段抬高大于0.3mvb.T波正常形态及方向：两支不对称、上升支平缓、下降支陡；I、II、V4-V6导联直立、avR倒置，其余导联可直立、平坦、倒置、双相（注:V1-V3可以倒置，但V1直立时V2、V3必须直立）；振幅：R波为主导联，T波电压应大于同导联R波的1/10。(6).Q-Tc(心率校正后Q-T间期)正常范围0.32-0.44s。(7).U波：正常人可无U波；如有应较低小，且U波必须直立；明显增高（大于同导联T波1/2、大于0.2mv、T-U融合）常见于血钾过低常规记忆

时间振幅P波<0.12s(3个小格)肢导：<0.25mv（两个半小格）胸导：<0.20mv（两个小格）PR间期0.12s-0.20s(3-5小格)QRS波群<0.12s(大多0.06-0.10s)≤2.5mv（两个半大格，25个小格）ST段下移：≤0.05mv（半个小格）上抬：V1-V2≤0.3mvV3≤0.5mvV4-V6≤0.1mvQT间期0.32s-0.44s（二）心律失常

cardiacarrthythmias

凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律。心律失常

cardiacarrthythmias1.心脏激动异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心脏传导异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction3.起搏心电图pacemakerelectrocrdiogram2.1.心脏激动异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation（1）窦性心律sinusrhythmia（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm（3）过早搏动prematurebeat（4）逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms（5）异位性心动过速ectopictachycardia（6）扑动与颤动flutterandfibrillation（1）窦性心律sinusrhythmia心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.频率40－150次／min；正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。Ⅱ窦性心律不齐：符合窦性心律，P-P间期差>0.12s,p-p间期之差>3小格窦性心动过速：符合窦性心律标准，心房率>100次/分，本图心房率152次/分R-R间期<3大格记住：6大格：50次/分、5大格：60次/分、4大格：75次/分、3大格：100次/分、2大格：150次/分、1大格300次/分窦性心动过速sinustachycardia心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。ⅠⅡⅢ窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率<60次/分。本图心房率55次/分

R-R间期5>大格窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。5.0sec病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。3.0sec病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。（2）交界性心律

atrialventricularjunctionalrhythm

交界性心律其激动发源于房室结区或结－希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF

的P’倒置，aVR的P’直立），P’波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但P’－R<0.12sec，R－P’<0.20sec，（2）交界性心律

atrialventricularjunctionalrhythmP’在QRS波之中P’在QRS波之后P’在QRS波之前ⅡⅡⅡ（3）过早搏动prematurebeat

多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。室性早搏ventricularprematurebeat心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；3.提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X房性早搏atrialprematurebeat心电图特征1.提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R>0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X<2X房性早搏：提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇<2P-P）。本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现P`波为房性早搏主要诊断要点，P`波后出现相关的QRS波（增宽）是与室性早搏鉴别要点

早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrantconduction）。V1出现差传的原因过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形(右束支的不应期比左束支长),其QRS时限一般小于0.16s

。本图为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽0.13s。房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个提前下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。短阵室性心动过速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（连续三次以上早搏）R-on-T现象R-on-Tphenomenon受阻性房早搏:提前出现的P`波，其后无QRS波，有代偿间歇。或称房早未下传本图每2个下传的P-QRS-T波群后有1个提前P`波未下传，为受阻性房性早搏三联律（或房性早搏未下传三联律）。交界性早搏junctionalprematurebeat

交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。交界性早搏junctionalprematurebeat心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P'波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.交界区激动不能上传者，可以不出现P'波；5.常有完全性代偿间歇。Ⅱ交界性早搏与房性早搏

junctional&atrialprematurebeat房性早搏其后无完全性代偿性间歇，P’波直立ⅡP’PPP’PP交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P’波倒置（4）逸搏与逸搏心律

escapeandescaperhythms

当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如Ⅲ度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅1－2个异位搏动称逸搏。①房性逸搏atrialescape

按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。②交界性逸搏junctionalescape③室性逸搏ventricularescape心电图特征其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。

将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。室性早搏室性逸搏逸搏连续3个以上者称逸搏心律8:20AMⅡⅡ11:10AM（5）异位性心动过速

ectopictachycardia①阵发性心动过速

paroxysmaltachycardia②非阵发性心动过速

nonparoxysmaltachycardia①阵发性心动过速

paroxysmaltachycardia

1.阵发性房性心动过速

paroxysmalatrialtachycardia,PAT

2.阵发性交界性心动过速

paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT

3.阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT

4.扭转型室性心动过速

torsiveventriculartachycardia,TVT阵发性房性心动过速

paroxysmalatrialtachycardia,PAT

可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P'波与T波相重叠。

ⅡV1阵发性房性心动过速

paroxysmalatrialtachycardia,PAT发作前发作中阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞V1V1阵发性交界性心动过速

paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT发作前发作中ⅡⅡ阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT

房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6

发作前心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150～240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。发作中ⅠⅡV1V6

阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限>0.12S；2.常有继发性ST－T波改变；3.心室频率为140－200次／min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。扭转型室性心动过速

torsiveventriculartachycardia

扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ②非阵发性心动过速

nonparoxysmaltachycardia

实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70－130次/min，室性的频率为60－100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。心房纤颤诊断标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波，f波频率约350~600次/分，R-R绝对不规则，QRS可为室上性（有时可增宽，如伴有左或右束支传导阻滞时）。本图明显f波，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常。为快速型心房纤颤。（平均心室率大于100次/分为快速型、小于60次/分为慢型心房纤颤）多见于风心瓣膜病，冠心病，肺心病等器质性心脏病患者也可见于正常人，多呈阵发性心房纤颤伴室内差异传导：本图符合心房纤颤诊断标准，第8-10个QRS波呈连续宽大畸形（阐联现象）

，有长-短周期、无类似代偿间歇，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，V1、V2导联ST段呈下斜型压低，T波倒置。（可与室性搏动鉴别）房扑（F波，锯齿波，2：1）心房扑动：P波消失，代以节律整齐、形态大小一致的F波，F波频率约250~350/分,QRS多为室上性。心室律是否规则因F波下传比例不同而不同，常见2：1~4：1规则或不规则下传。本图F波频率300次/分,多呈2:1-3:1下传，F-R也不整，使R-R不规则，心室率140左右次/分。心房扑动：本图F波频率320次/分，稍不规则，R-R也稍不规则，心室率160次分（2：1下传）。2:1房室传导：心房扑动最典型的传导方式，波形、振幅、时间、传导比例均相同，F-R间期及R-R间期均相等，F-R间期延长固定。表现为两个F波中的一个F波出现在收缩早期或中期，偶也可出现在舒张晚期而致F-R间期太短，故F波因房室交界区处于绝对不应期，收到绝对干扰未能下传。另一个F波在收缩晚期或舒张期出现，故未能下传产生室上性QRS波群，F-R间期延长，一般为0.26-0.45s。3:1房室传导：心房扑动当第一个F波下传时，在房室交界区发生隐匿性传导，使第二个F波不能下传（房室交接区为不应期），第三个F波才能下传至心室（房室交接区反应期），即每三个F波中，仅有一个下传至心室。临床上较2:1房室传导少见。室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，代偿完全。插入性室性早搏：室性早搏插入在正常R-R中间，而且每隔一个正常的R-R发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的P-R间期稍延长（干扰性P-R延长）。室性早搏三联律：每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。成对室早构成的室性早搏三联律。本图为每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏多源性室性早搏：有两种以上联律间期不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。阵发性室性心动过速：心房率105次/分，平均心室率153次/分，R-R整齐时P波不清,易与室上速伴差传混淆,当R-R不整时,看到明显P波,呈房室分离。QRS时限0.13s。符合分支型室速。（男，23岁）

房室分离，室性融合波，室上性夺获为确诊室速的依据。持续性单形性室速：QRS时间>0.12s,频率·140-180bpm尖端扭转性室速多形态性室速多发生Q-T间期延长基础上先天性长Q-T间期综合症继发性Q-T间期延长：电解质紊乱，药物导致可演化为室颤室扑，猝死心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）A细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250~500次/分，室扑150~250次/分）。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡往往是心脏停跳前的短暂征象。预激综合征指通过房室结、希-浦系统下传的激动抵达心室之前，心室已预先除极，房室间存在一支或多支附加传导途径，称为旁道，旁道传导速度快于正常房室传导途径，激动通过旁道下传使心室提前除极。有特征性心电图表现，并能诱发快速心律失常。典型预激综合征（W-P-W综合征）存在房室旁道P-R间期缩短<0.12s，QRS波起始部见Δ波，QRS波时间≥0.10s，继发性ST-T改变“A”型：V1QRS波群主波向上“B”型：V1QRS波群主波向下W-P-WA型P-R间期0.10sQRS起始部δ波或叫预激波QRS时限0.12sV1:主波向上/δ波向上预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeA型：“Δ"向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“Δ"波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVFW-P-WB型本图P-R间期0.09秒QRS时限0.16秒QRS起始处有δ波V1、V2导联QRS主波方向向下预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeB型：“Δ”向量对向左后，V1导联“Δ”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5

、V6导联“Δ”波向上，QRS波以R波为主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeC型：“Δ”向量对向右前，V1、V2导联的“Δ”波及主波均向上，V5、V6导联相反。预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。但预激综合征的图形改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相似，两者可相互混淆，应予重视。阵发性室上性心动过速:全图P波不清，R-R绝对规则，心室率150-250次/分，多在160-180次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率171次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）阵发性室上性心动过速:QRS室上性，R-R整齐，心率153次/分。左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12二尖瓣P波:P波时限≥

0.11s，P波呈M型（双峰型），峰间距≥0.04s本图:为风湿性心脏病患者心电图,P波时限0.13s>0.11s，在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距≈0.06s>0.04s。符合左房肥大心电图改变。（本身P-R间期大于0.20s，有一度房室传导阻滞）肺型P波:

P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压＞0.25mV和或V1导联正向部分P波电压＞0.15mV，双向时≥0.30mV，常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞本图:肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压0.25~0.35mV。符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

本图II、III、aVFP波0.40~0.50mV双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）

V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或

RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec

（＜0.11S）

VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大：患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高，V1导联S波加深，RV5=5.0mV、SV1=1.8mV，RV5+SV1>6.8mV，V4~V6导联ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。左心室肥大伴ST-T改变：患者有高血压病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多数R波为主导联ST段呈下斜型压低0.05~0.4mV,T波倒置右房右室大：男5岁（房缺）V1导P波尖窄，电压达0.4mV(先心性P波),电轴右偏107°，V1呈qRS型R波=2.2mV>1.5mv右室高电压：是指V1导联R波电压>1.0mV(小儿>1.5mV)。RV1+SV5>1.2mV（成人）慢阻肺致右心室肥大常见心电图特征为：1）电轴右偏。2）显著顺钟向转位。3）肺型P波（低电压时P波≥0.2mV）。4）aVR导联R/Q＞1。本图无肺型P波，电轴+170°，V1-V6均S波为主。右心室肥大1、电轴右偏

QRS主波:Ⅰ向下，Ⅲ向上

2、胸导联R/S比例异常

V1R/S≥1，V5R/S≤1,v1-v6呈rS型，

RV1>1.0vm,RV1+SV5＞1.2vm3、ST－T异常

右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现： ①V1（或V3R）导 联R／S≥1 ②RV1＋SV5＞

1.05mV（重症可 ＞1.2mV） ③aVR导联R／S或

R／Q≥1（或R

＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位（3）QRS总时间正常，

VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（５）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： ①V5（V6）S／R≥1 ②Ｉ导联低电压（＜0.5mV），伴S／R＞0.5双侧心室肥大biventricularhypertrophy左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。V1

V2V3V4

V5V62.心脏传导异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction

心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。

常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。2.2.心脏传导异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction（1）房室传导阻滞A-Vblock（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock（3）预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome（1）房室传导阻滞A-Vblock

窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征

P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的P－R间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock

其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。

Ⅱ度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。

I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。

Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock

Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。

心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并Ⅲ度房室传导阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞伴有交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VblockⅢ度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock

激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110°-30°0°右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限≥0.04sec；3.V1导联的综合波呈RSR'型的m形波，其VAT时限≥0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5.单纯右束支阻滞时，QRS电轴在＋110°至-30°范围内。右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB

不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图表现为：（1）心电轴右偏；（2）V5、V6导联的S波明显加深（>0.5mV）,V1导联R'明显增高（>1.5mV）

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB心电图特征1.QRS时限增宽；2.Ⅰ、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限≥0.06；V1≥0.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3.心电轴有不同程度的左偏；4.ST－T波方向与QRS主波方向相反。

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB

左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-30°0°左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB

完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限≥0.12sec，后者<0.12sec。CLBBBILBBBQRS<0.12secQRS≥0.12sec左前分支传导阻滞

leftanteriorfascicularblock,LAFB

左前分支细长，支配左心室左前上方，易发生传导障碍。右束支传导正常左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常-90°-45°0°左前分支传导阻滞

leftanteriorfascicularblock,LAFBⅠⅡⅢaVR

aVL

aVFV1V2V3V4V5V6RS型QR型左前分支传导阻滞

leftanteriorfascicularblock,LAFB心电图特征1.心电轴明显左偏，可达-30°－

-90°，超过-45°者更具诊断价值；2.II、Ⅲ、aVF导联QRS波呈RS型；I、aVL导联呈QR型，RaVL>RI;3.QRS波时限无明显增宽。

左后分支传导阻滞

leftposteriorfascicularblock,LPFB

左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。右束支传导正常左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常180°0°+110°

左后分支传导阻滞

leftposteriorfascicularblock,LPFBⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6RS型QR型

左后分支传导阻滞

leftposteriorfascicularblock,LPFB心电图特征1.临床上右室肥大而心电轴明显右偏达90°－120°，尤以超过110°为最可靠；2.QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；RⅢ特别高；3.QRS波的时限正常或稍增宽(<0.12sec)。右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞

rightbundlebranchblock+leftanteriorfascicularblock右束支传导阻滞右心室除极化障碍左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常-90°-45°0°右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞

rightbundlebranchblock+leftanteriorfascicularblockⅠⅡⅢaVR

aVL

aVFV1V2V3V4V5V6右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞

rightbundlebranchblock+leftanteriorfascicularblock心电图特征1.QRS电轴在-45°－-90°范围内；2.V1QRS波与单纯RBBB相似；3.I、aVF导联呈QR型；II、Ⅲ和V6导联呈RS型。右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞

rightbundlebranchblock+leftposteriorfascicularblock右束支传导阻滞右心室除极化障碍左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常180°0°+110°右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞

rightbundlebranchblock+leftposteriorfascicularblockⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞

rightbundlebranchblock+leftposteriorfascicularblock心电图特征1.QRS电轴在＋110°至+180°范围内；2.V1QRS波与单纯RBBB相似；3.aVF导联呈RS型；4.II、Ⅲ导联呈QR型或出现高大的R波。（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束bypasstract2.3起搏器心电图起搏心电图=自主心律+起搏心律根据电极导线植入部位：单腔起搏器：右心房或右心室双腔起搏器：右心房+右心室三腔起搏器：右心房+双心室起搏器的分类起搏器的国际代码字母序号1位2位3位4位5位字母含义起搏心腔感知心腔感知后的反应方式程控功能其他A心房A心房I抑制V心室V心室T触发D（A+V）D（A+V）D双重（I+T）R频率调整起搏器的时间间期单腔时间间期低限频率间期（LRI）不应期（VRP）空白期（BP）上限频率间期（URI）低限频率间期（LRI）VVI/60低限频率间期心室起搏心室起搏低限频率：规定起搏器起搏的最低频率低限频率间期心室起搏心室感知心室起搏

心室不应期（VRP）由起搏或感知的事件开始的间期用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制不应期由起搏的或感知的事件开始不应期：防止心脏事件引起的抑制避免感知：起搏信号起搏QRS波T波

不应期内感知：不会重整起搏间期空白期（BP）低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60不应期的最开始部分起搏器“看不见”任何活动用来防止过感知起搏刺激空白期不应期上限频率间期（URI）低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR/60/120规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率）在VVIR/AAIR模式下发挥作用空白期不应期上限频率间期双腔时间间期低限频率（LR）上限频率（UR）房室间期（AVI）不应期和空白期（VRP，PVARP,PAVB）低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率间期（LRI）在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD60/120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期房室间期（AVI）由起搏的或非不应期感知的心房事件启动，可分别设定感知后房室间期(SAV)起搏后房室间期(PAV)DDD60/120心室后心房不应期(PVARP)心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动心室后心房

不应期(PVARP)APVP房室间期（心房不应期）PVARP作用避免远场感知：心室刺激信号、心室除极波、异常T波PVARP作用避免感知逆传的P波双腔起搏器四个基本时间间期1.LRI

2.VRP

3.AVI

4.PVARP起搏间期：指在无自身心律时，连续两个起搏信号之间的时距（SS间期）逸搏间期：指心室起搏信号与其前自身QRS波的时距或心房起搏信号与其前自身P波间的时距（RS或PS间期）起搏心电图中常用间期若起搏频率设定60次/分，基础起搏间期为：60000ms/60=1000ms起搏心电图的主要表现方式是：钉样信号后紧随出现相应的心电图波形起搏功能和感知功能判断？小结三.心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction

绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。（五）心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction冠状循环coronarycirculation正常与异常冠状动脉造影

normalandabnormalcoronaryarteryangiography心肌缺血myocardialischemia心肌损伤myocardialinjury心肌梗死myocardialinfarction冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支心电图导联与心梗部位及冠状动脉供血区域的关系导联心室部位供血冠状动脉II、III、aVF下壁右冠状动脉或回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支或回旋支I、aVL高侧壁V1~V3前间壁前降支V3~V5前壁前降支V1~V5广泛前壁前降支V7~V9正后壁回旋支或右冠状动脉心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。缺血区透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。缺血区心肌缺血myocardialischemia

上述ST－T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。心肌损伤myocardialinjury

随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。

心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。①②心肌梗死myocardialinfarction

更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心肌梗死前间隔及前壁心肌梗死

下壁心肌梗死

高侧壁心肌梗死正后壁心肌梗死心室除极顺序的改变

心室肥大急性心肌炎

生理性或位置性

束支阻滞预激心室肥厚正常人肺心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌梗死myocardialinfarction心肌缺血、损伤和梗死的演变过程

inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q-waveinfarction非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌梗死myocardialinfarction

在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死myocardialinfarction

心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）Q波型心肌梗死Q-waveinfarction急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常

心肌梗死V4

V4V4心电图改变ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

急性广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就诊。心电表现为：V1-V5