一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房

泌尿外科一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房

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学习目标了解肾损伤的分型及特点。掌握肾损伤的临床观察要点。掌握肾损伤保守治疗护理观察重点。掌握肾损伤出血行介入术后护理。2编辑ppt患者信息床号：23床姓名：杨冉冉性别：女年龄：11岁入院时间：2021.9.17住院号：202131899职业：学生

婚姻：未婚文化程度：小学入院诊断：左肾挫裂伤手术史：无既往史：无药物过敏史：无

3编辑ppt病史汇报患者系左上腹部外伤伴肉眼血尿3小时，外院CT示：左肾挫伤，尿常规示：RBC:3534个/ul,WBC:243个/ul，为求进一步治疗，门诊拟：“左肾挫裂伤〞收住。入院时T:36.5℃P:107次/分R:22次/分BP:97/57mmHg，神志清楚，给予心电监护及止疼药物应用，并嘱其卧床休息。患者ADL评分：35分，Braden评分：20分，Morse评分：25分，管道滑脱评分：1分，疼痛评分：4分。患者于9.19.16:30患者小便自解，为血性液体，通知医生，请介入科医生会诊后在DSA机下行左侧肾动脉造影栓塞术。于18：10返回病房，神志清楚，穿刺处敷料枯燥，嘱其按压穿刺点2小时，禁屈右髋8小时，绝对卧床休息。患者后小便自解，为淡血性，嘱其多饮水。于19：55遵医嘱给予去白悬浮红细胞2U，AB型，Rh(D)+,经双人核对无误输入，于23：10输血完毕，无外渗，无输血不良反响。患者输血前、中、后生命体征均正常。9.20号14：30医嘱停心电监护，现患者现处于恢复期。4编辑ppt辅助检查9月17日外院CT示：左肾增大，外形不规整，周围高密度包绕，考虑左肾挫伤。9月19日CT示：左肺下叶炎症，左侧胸腔积液，左肾挫裂伤，左肾包膜下血肿，腹部肠管积气扩张，盆腔少量积液5编辑ppt1

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实验室检查9.179.199.20参考值中性粒细胞绝对值10*9/L17.2613.8315.271.8-6.3白细胞10*9/L15.519.116.743.5-9.5中性粒细胞百分比%90.4089.3091.240-75红细胞10*12/L4.353.844.073.8-5.1HBg/L118103113110-160钠mmol/L135.34137-147白蛋白g/L38.9940-55D二聚体mg/l12.640-0.556编辑ppt生命体征波动范围BP:收缩压：94-119mmHg,舒张压：56-74mmHgT：36.0-3℃R:20-23次/分P:78-128次/分Spo2%96-997编辑ppt目前治疗药物药物种类抗炎

补液止血药名头孢西丁钠转化糖电解质注射用白眉蛇毒血凝酶剂量1gbid250mlqd1iubid8编辑ppt现阶段存在的护理问题1.疼痛2.血尿3.感染4.自理能力下降5.下肢血栓形成危险6.介入术后知识缺乏7.胸腔积液8.左肺下叶炎症9编辑ppt护理问题9.17P1：左腰区疼痛(疼痛评分:4分)I:1.告知患者及家属疼痛时及时告知医护人员

2.观察疼痛的性质及持续时间

3.告知患者及家属床上活动时勿左侧卧位

4.必要时遵医嘱给予止疼药物应用

5.予以心理护理，集中护理,加强巡视.10编辑ppt护理问题9.17P2：血尿I:1.观察患者尿液颜色有无进行性加重2.嘱患者绝对卧床休息3.告知患者及家属床上活动幅度不宜过大,勿左侧卧位4.严密观察患者生命体征及病情变化5.嘱其少量屡次饮水6.动态监测血红蛋白及红细胞记数9.20O1：患者现小便自解,为黄色尿液11编辑ppt护理问题9.17P3：感染〔白细胞119.10*109/L，中性粒细胞绝对值17.26*109/L〕I:1.严格执行无菌技术操作2.病房定时开窗通风3.限制探视人数4.观察患者生命体征情况5.遵医嘱予抗炎对症治疗9.20O3：患者复查血常规白细胞16.74*109/L，中性粒细胞绝对值15.27*109/L12编辑ppt护理问题9.17P4：自理能力下降(ADL评分:35分)I:1.嘱其留陪护一人2.呼叫器放于易拿易取处3.加强根底护理及生活护理4.加强巡视、严格交接班

13编辑ppt护理问题9.17P5：下肢血栓形成危险〔D-聚体12.64mg/l〕I:1.观察患者下肢有无疼痛、肿胀2.指导患者做足踝环转运动:30次/组,6组/d及膝关节伸屈运动3.嘱患者家属予以下肢按摩

14编辑ppt护理问题9.19P6：介入术后知识缺乏I:1.观察患者穿刺处有无渗血,2.指导患者家属正确手按压穿刺处2小时,告知患者禁屈右髋8小时,绝对卧床3.多饮水,勤排尿,以利体内造影剂代谢4.观察患者有无胃肠道反响5.进清淡易消化高蛋白,高维生素流质饮食6.保持大便通畅O6：9.19患者及家属介入术后知识已掌握15编辑ppt护理问题9.20P7：胸腔积液

I:1.观察患者有无胸闷、胸痛、气促,2.密切观察患者血氧饱和度

3.必要时给予氧气吸入

4.定期复查16编辑ppt护理问题9.20P8：左肺下叶炎症I:1.观察患者有无发热、咳嗽咳痰病症,2.遵医嘱给予抗生素应用3.多饮水4.防止进食辛辣刺激食物5.定期复查17编辑ppt肾的概念肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，顾不易受损，但质地脆，包膜薄，周围有骨质，一旦受暴力打击也可引起肾损伤。肾前面—有腹壁和腹腔内脏器。肾后面—外侧有肋骨。18编辑ppt病因

病因开放性肾损伤主要因弹片、枪弹、刀刃等锐气所致，常伴有胸、腹部等其他器官损伤；如果肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结合或肾囊肿性疾病等更易损伤，也可造成严重的“自发性〞肾破裂。主要分为开放性肾损伤和闭合性肾损伤。闭合性肾损伤主要因直接暴力〔如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等〕或间接暴力〔如对冲伤、突然暴力扭转等〕。19编辑ppt肾损伤的特点

1、多见20—40岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。儿童肾脏周围的保护作用较弱，故儿童肾损伤的发病率较成人高。2、易合并严重的胸、腹腔脏器的损伤，而肾损伤病情容易忽略。3、发病率虽然不高，但损伤后的后果严重，需要高度重视。20编辑ppt诊断

1、病史：外伤史，既往史。2、临床表现：血尿，肿块，疼痛，休克，多脏器损伤。3、体格检查：生命体征，腰部伤口瘀斑，腰部增大肿块，肾区疼痛或压痛，腹肌腰肌强直等。4、实验室检查：血尿常规，肾功能。5、影像学检查：CT:增强扫描是肾损伤影像学检查的"金标准"

21编辑ppt按损伤的病理分类

肾挫伤损伤仅局限于局部肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。

22编辑ppt按损伤的病理分类

肾局部裂伤如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，那么可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。

23编辑ppt按损伤的病理分类

肾全层裂伤时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。

24编辑ppt按损伤的病理分类

肾蒂损伤肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能〔多发于右肾〕。

25编辑ppt临床表现

1、血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤那么表现为显微镜下血尿，假设输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。2、休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。3、疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。4、高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。5、伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。26编辑ppt影像学检查

B超检查：简单、方便。CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。?指南?认为：增强扫描是“金标准〞IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。动脉造影〔DSA〕：用于肾蒂损伤不能确诊者。放射性同位素扫描：对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而平安，可根据情况采用27编辑pptCT

28编辑ppt治疗

治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。保守治疗手术治疗介入治疗：适用于肾损伤合并出血但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血。对于对侧肾缺如、对侧肾功能不全的肾损伤患者，都可选择超选择性肾动脉检塞术进行止血。29编辑ppt保守治疗

(1)绝对卧床休息2周以上。

(2)密切观察血压、脉搏、呼吸、及体温变化。。

(3)补充血容量，保持充足尿量，维持水电解质平衡。

(4)广谱抗生素预防感染。

(5)使用止血药，必要时应用镇痛、镇静药物。(6)定期检测血、尿常规及行B超检查，必要时可重复CT检查。(7)有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。(8)观察患者血尿的程度，判断血尿有无进行性加重。30编辑ppt手术治疗适应症开放性损伤。严重休克经大量输血仍不能纠正者。肾区包块迅速增大。检查证实为肾粉碎伤、肾盂破裂及肾蒂损伤。合并腹腔脏器损伤〔肝、脾〕。经24-48小时保守治疗无效。31编辑ppt手术治疗方法

肾脏修补术及肾脏局部切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。全肾脏切除术：应尽一切力量保存伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可防止再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯穿伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。自体肾移植术：目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。32编辑ppt介入治疗的适应症、禁忌症适应症1.各种损伤性急、慢性出血，保守治疗无效2.手术治疗后再出血或屡次手术后仍出血不止3.有出血性休克不能耐受手术4.一侧出血或血栓形成，对侧肾功能不全或有器质性病变禁忌症1.肾蒂断裂2.肾裂伤累及肾盂、输尿管3.合并胸腹联合伤；开放性肾损伤4.各种动脉血管造影禁忌症者；凝血机制障碍

33编辑ppt肾动脉栓塞疗法：通过选择性肾动脉造影的检查注入栓塞剂可到达满意的止血效果。栓塞材料应根据出血的部位、范围和性质等具体情况具体对待。理想的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸收，使栓塞血管再通，最大限度保护肾功能。1.自体凝血块目前已很少使用2.明胶海绵包括各种规格的明胶海绵微粒、明胶海绵颗粒、明胶海绵条3.金属弹簧圈〔裸圈、毛圈〕，可单独使用，也可配合明胶海绵联合使用

34编辑ppt肾动脉栓塞疗法：栓塞必须超选择插管，尽量保护肾功能，必要时选用微导管导管头端尽量贴近出血部位栓塞时全程透视，防止异位栓塞，掌握栓塞程度见出血灶征象消失，未栓塞部位肾动脉分支显影良好，相应部位的肾盂、肾盏随之显影，说明栓塞完成。

35编辑ppt36编辑ppt37编辑ppt肾裂伤介入术后本卷须知：1.观察患者有腹股沟穿刺处敷料有无渗血2.指导患者家属正确按压穿刺处2小时3.观察患者足背动脉搏动情况4.禁屈右髋8小时5.绝对卧床6.嘱其多饮水，观察小便排出情况

38编辑ppt肾裂伤介入术后不良反响的处理〔1〕发热：术后1-2日出现，一般在38.5℃左右，持续1-2周，与介入手术后造影剂反响有关，嘱其多饮水，以利体内造影剂代谢。体温在38.5-40℃，持续2-3周不退，与继发感染有关。遵医嘱给予抗生素应用。〔2〕疼痛：与栓塞治疗后肾组织缺血、缺氧至局部炎症引起。给予镇静止疼类药物应用。〔3〕胃肠道反响：恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与造影剂反响有关。给予对症处理：①恶心、呕吐可给予止吐护胃药物应用；②嘱其多饮水；③给予饮食指导，术后进