2023幽门螺杆菌诊断和治疗

2023幽门螺杆菌诊断和治疗

幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)感染的诊断有侵入性和非侵入性诊断

方法。侵入性诊断方法有内镜下诊断、快速尿素酶试验、组织切片

染色法、分子生物学法。内镜诊断的优点是可以定位、避免污染、

快速及时，缺点是侵入式操作，诊断的准确性有限，与内镜医生的

经验相关。非侵入性诊断方法有13c或14c尿素呼气试验、单克隆

粪便抗原试验、血清学试验。13c或14c尿素呼气试验是临床上最

受推荐的非侵入性Hp诊断方法，具有操作简便、准确性较高和不

受Hp在胃内灶性分布影响等优点。

H.pylori感染的诊断

1.H.py1ori侵入性诊断方法:

森内*敌不性&待角1皮用优点SUS

内僚下的与内核生经吩用关，存在咬大爷舁不报存枷血用可定位.港免污流.快透准礴住存在妆切片

族时》79-95%

快速率宗峰或蛇(RUD内镣氧活检时常才快速.聋便、纹I初较鼻不代表全8I:4琼性戈

SB-71%

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始织3片触法MC:筋僭舛：98.8%,待朋992%'，寿悟腔也高的安＜对特蚓特媒染色SK效新比软

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S0EWA.筋C过于范起多数研克表明，用留苗培齐法匕汹口威中的Hp,冏诉校但，易造成妆阴性.目前用于Hpylori楹除的抗生案遂行

H.pylori感染的诊断

2.H.pylori非侵入性诊断方法:

,七«|七宸发呼气4蛇(UBT)

临珠上为受堆节的非7人任Hp诊所方法，具有操作简便.港楂竹较宸和不式H语胃内tm"分布把响等优点.

母克窿疏使抗原试题

学克应夹如心流蛇的水脸与UBT机4,但相收不乐使.在成年人中按攵度巾乩上用于不近宓tUBT或匹气

配合欠任的人擎(MUU&：,可以作方基运研究显示HpSA83Mil®住相挎异性均达到90尔壮.

树用」流仃候学的a.怛松阳性一般$白双耿戒症曲必不俄用，HMMKSC后的匕食畤怏情况卜.《恻化

性赛而出力.再拓腹泪关淞巴帆织.淋巴脩尊疾扇惠iKHp讥体阳性.且末箔期根除治疗.可及为现存晤用.

以下方法诊断阳性者可诊断Hp现症感染：

①胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、幽门螺杆菌培养三

项中任一项阳性；②13c或14c尿素呼气试验阳性；③幽门螺杆菌

粪便抗原检测（单克隆法）阳性；④血清幽门螺杆菌抗体检测阳性

提示曾经感染（幽门螺杆菌根除后抗体滴度在5、6个月后降至正

常），未治疗者可以视为现症感染。当消化性溃疡出血、MALT淋

巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，可能使许多

检测方法呈假阴性。此时，推荐血清学试验或多种方法检杳确认。

二、幽门螺杆菌根除治疗方案

2022年，美国国家毒理学计划发布了《第15版致癌物报告》，

将幽门螺杆菌列为一级致癌物。流行病学显示，中国感染幽门螺杆

菌的人数超过60%,这也是中国胃癌高发的诱因之一。幽门螺杆

菌根除日益受到重视。

01、幽门螺杆菌根除治疗的适应证

2022年南昌共识指出幽门螺杆菌根除的适应证有：①消化性溃疡

（不论是否活动和有无并发症史）:②胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤；

③早期胃癌接受内镜黏膜下剥离术或胃次全切除术者；④有胃癌家

族史；⑤计划长期服用非笛体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）；⑥

幽门螺杆菌胃炎修胃增生性息肉您幽门螺杆菌相关性消化不良；

⑨长期服用质子泵抑制剂；⑩不明原因的缺铁性贫血、原发免疫性

血小板减少症、维生素B12缺乏。

02娜剂四联方案

幽门螺杆菌根除治疗方案建议在Hp感染初次和再次根除治疗中使

用铀剂四联方案（PPI+锄剂+2种抗生素），疗程为14天，抗生

素的组合方式及用药剂量如下图：

幽门螺杆菌根除治疗方案

建议在H限染初次和再次根除治疗中使用泌剂四联方案（PPI♦铅剂+2种抗生素），

疗程为14d（强推荐，中等质量）

抗抗生森绢合抗生戢1抗生素2

生但合1阿莫西林10g、班/d克拉等武500mg.2次/d

素在坂乐沙星500mg、1次/d或

062同5mM.Og、2^/d

200mg,2次/d

组

组合3R^RSOOmg,3-4ZX/d甲照除400ng.3YRd

合

电合4阿莫西林10g、2^/d回鞭400n9、34Wd

3合5阿莫西林10g、班/d四环米500mg、3Y次/d

注：锡的四联方其中标准利・质子来抑制剂（PPI）包括奥美拉衅20mg.艾n度美拉理20mg,南贝拉率Omg、兰

树滋30mg、滓托拉理40mg、艾普拉吃Smg赛前0.5h口朦.锭刊.不同筠物的用法第西区别，如恂楞救钛锌

220mg、N欠/d.歌前0.5h口胺.

锁剂四联方案是幽门螺杆菌感染根除治疗的首选；含四环素和甲硝

嗖的锁剂四联方案在某些患者中会引起明显不良反应，建议使用前

与患者充分沟通；在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝嗖多耐药地区，

或对大环内酯类、瞳诺酮类和硝基咪嗖类抗生素均有既往用药史的

患者，推测可能存在难以根除的情况时，可酌情使用含味喃嗖酮的

锁剂四联方案；对于含PPI的铀剂四联方案和含P-CAB的钠剂四

联方案，均被推荐作为Hp感染初次和再次根除治疗方案。在经验

性治疗Hp感染时，推荐根据抗生素用药史调整Hp感染初次和再

次根除治疗方案。

03高剂量双联方案

高剂量双联方案也可用于Hp感染初次和再次根除治疗。高剂量双

联方案指的是阿莫西林（＞3.0g/d,如1.0g/次，3次/d或0.75g/

次，4次/d）联合质子泵抑制剂（双倍标准剂量，2次/d或标准剂

量，4次/d）。研究数据显示，与钺,剂四联方案相比，高剂量双联

方案在Hp根除率方面无明显额外获益，二者疗效相当。锁剂四联

方案和高剂量双联方案Hp根除率和不良反应发生率比较，差异均

无统计学意义。

例,剂四联方案和高剂量双联方案都是Hp感染初次和再次根除治疗

的合理选择，但指南推荐钺,剂四联方案作为根除治疗的首选。

04难治性Hp感染

难治性Hp感染是指至少连续2次规范的根除治疗依然未获得成功

根除的情况。治疗难治性Hp感染时，注意以下事项：①患者存在

难治性Hp感染时，考虑锁剂四联方案联合某些中药治疗；②我国

大多数难治性Hp感染已对克拉霉素和左氧氟沙星耐药，其他抗生

素的表型耐药和基因耐药缺乏较好的一致性；③使用铀剂四联方案

进行经验性根除治疗时，除了PPI和锁剂，推荐使用以下抗生素组

合；④有条件的情况下进行细菌培养和AST指导下的个体化治疗;

⑤尽量避免重复使用以前用过的抗生素；⑥对于抑酸剂，尤其是快

代谢型患者，可以选择受CYP2c19酶基因多态性影响小的PPI0

难治性隹门蜂喳申轮剂四联方案中推苍的抗生素组合

抗勺器绢合%t■累1抗十素2

姐合1四环素500mg、3-4次”甲硝挫400ng.4次川

姐合2阿莫西林10g、2-3次/d决晡跳陷100mg.2^/d

咀合3四环去500Eg、34次/d央哺哇阴lOOmg、2%/d

组合4晒晒林10g、2-3；X/d四环素500mg、3-4^/d

姐合5阿史西林10g.2・3次/d甲硝悭400ng.4绚d

05新一代PPI艾普拉理

艾普拉嗖不经CYP2C19酶代谢，PPI对CYP2C19酶的抑制作用

大小排序：兰索拉嗖＞奥美拉嗖＞泮托拉嗖＞雷贝拉嗖＞艾普拉

嚏。CYP2C19的遗传缺陷导致用药疗效的个体差异，快代谢人群

的血药浓度低、治疗效果差，从而出现Hp根除失败、难治性溃疡。

中国人群中快代谢型占比高达86.2%0艾普拉嗖不受CYP2c19基

因型影响，不同代谢型患者疗效一致。

艾普拉嘤在第五次和第六次全国幽门螺杆菌指南共识中均受到推

荐，选择作用稳定、疗效高、受CYP2c19基因多态性影响较小的

PPI,可提高根除率。

我国一项前瞻性研究比较了艾普拉嗖+阿莫西林二联（IA）,或含

艾普拉嗖+阿莫西林+味喃嗖酮+锁四联（IAFB）根除Hp的疗效

和安全性，发现二联与四联疗法14天疗效相当，但不良反应更少，

依从性更高。

06、青霉素过敏者Hp感染

研究显示，5%-10%的Hp感染者存在青霉素过敏的问题；另外，

临床上还有很多因为各种原因无法使用阿莫西林的患者。其比例远

高于真正过敏患者。但在符合临床规范要求的前提下，根除方案中

应尽可能保留阿莫西林。对于青霉素过敏的Hp感染者，建议使用

含四环素和甲硝嗖的钠剂四联方案，或头抱味辛代替阿莫西林的铭

剂四联方案；建议在有条件的情况下，考虑将基于耐药基因突变检

测或细菌培养联合AST的个体化诊治用于青霉素过敏Hp感染者

的清除治疗。

有霉素过政幽门®仟曲跺的铅刑四联方案中港荐的抗生素组合

抗生素姐合抗生素［抗生素2

组合1四环索500Eg、3Y次川甲硝理400cg.3-4次/d

绢合2头的味辛500mg、2次/d左氧氟沙星500mg、1次川

组合a克拉寄索SOOmg、2次/d甲植睡400rng、4次/d

07如何应对根除治疗失败

（1）了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因；

（2）有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素；（3）文献报

道序贯治疗对初治者有较高疗效（90%以上），但需要进一步研究；

（4）推荐使用的其他抗生素：如吠喃嗖酮、四环素等；（5）对

多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月或半年），

使细菌恢复原始的活跃状态，以便提高下次Hp的根除率。

三、幽门螺杆菌耐药现状

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在2005年3月至2006

年12月期间进行了一项涉及全国16个省市的Hp耐药（对甲硝

嗖、克拉霉素和阿莫西林）的调查。初步结果显示，我国Hp对不

同抗生素的耐药率分别为：甲硝嗖50%-100%（平均75.6%）,

克拉霉素0-40%（平均27.6%），阿莫西林0-2.7%。上海、广州

和香港同期的一项含克拉霉素PPI三联治疗的多中心临床研究显

示，三地克拉霉素耐药率都未达到10%，该疗法的根除率仍在80%

以上。H