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现场调查排列图显示,固定不牢固、患者未能有效配合及相关设施不完善占输液通路松脱所有原因的88.3%,是输液通路松脱的主要现象,因而,如果解决上述问题,输液通路松脱的问题就可以得到有效的控制。输液通路松脱原因原因分析缝线固定不牢固依从性差宣教不到位意识不清自行为患者更换衣服卫生间无合适挂钩胶塞惰性较差胶布粘性差输液架残旧输液管长度不统一连接不紧密贴膜固定方法不规范相关设施不完善患者未能有效配合输液管道固定不牢固
医生环境缺乏配套设施护士陪人性能物品连接技术固定技术方法人员患者三个鱼骨图分析后归类总结,列出树状图主因确定序号原因确定依据负责人日期是否要因1贴膜固定方法不规范现场调查护士贴膜固定方法,不规范者占41%陈XX2010.11.10是2缝线固定不牢固现状调查显示,缝线固定不牢固者仅1例;非护理范畴,无法进行有效干预雍XX2010.11.10否3患者意识不清现状调查显示,输液通路松脱患者中,意识不清者占3%陈XX2010.11.10否4护士宣教不到位现状调查中,输液通路松脱患者,近31%床上活动时不能正确保护输液通路,但均有对其进行健康教育陈XX2010.11.10是5陪人为患者更换衣服现状调查中,陪人为患者更换衣服致输液通路松脱的仅1例,对总体影响不大陈XX2010.11.10否6连接不紧密现状调查显示,松脱部位在连接处的占总松脱数的16%陈XX2010.11.10是√√√主因确定序号原因确定依据负责人日期是否要因7患者依从性差现状调查显示,输液通路松脱患者中,患者个人因素导致松脱的占21%,但均知道如何保护输液通路陈XX2010.11.10是8输液管长度不统一现场测试后,因需与采购部门协商统一,纳入进一步研究范畴杨XX2010.11.10否9胶塞惰性较差现场测试后,因需与采购部门协商统一,纳入进一步研究范畴龚XX2010.11.10否10胶布粘性差现场测试后,因需与采购部门协商统一,纳入进一步研究范畴杨XX2010.11.10否11输液架残旧现场检查19个病区,输液架移动或调节故障率平均为26%蓝XX2010.11.10是12卫生间无合适输液挂钩现场检查
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