急诊医学科QCC品管圈PDCA持续改进案例合集

缩短严重创伤病人在急诊科滞留的时间主讲人：PDCA案例展示大赛院领导高度重视存在问题可改善，成本可控制确定题目创伤黄金1小时选题背景（F）确定题目小组名称严重创伤病人急救流程优化项目小组小组成立时间2013年7月项目名称缩短严重创伤病人在急诊科滞留时间活动频次1次/半月组长活动日期2013、7——2014、12小组成员16人成立CQI小组（O）DOCHECKACTIONPLAN成立CQI小组（O）DOCHECKACTIONPLAN序号姓名性别职务文化程度组内分工1女医师本科负责人2男科主任本科辅导员3男科副主任本科辅导员4男科副主任本科辅导员5女科护长硕士辅导员6女科护长本科辅导员7男医师硕士收集数据分析数据8女医师硕士收集数据分析数据成立CQI小组（O）DOCHECKACTIONPLAN序号姓名性别职务文化程度组内分工9女护士本科收集数据制作图表10女护士本科收集数据制作图表11男医师硕士收集数据对策实施12男医师硕士收集数据对策实施13女护士本科收集数据对策实施14女护士本科收集数据对策实施15女护士本科收集数据对策实施16女护士本科收集数据对策实施原有情况（C）PLANDOCHECKACTION标杆法：创伤救治“黄金1小时”标准

NISS评分：NISS≥16分为严重创伤病人

改善前达标率仅58%（113例）！

原有情况（C）PLANDOCHECKACTION工作记录本调阅病人病历资料DOCHECKACTIONPLAN根因分析(U)超时登记簿小组会议现场访谈DOCHECKACTIONPLANDOCHECKACTIONPLANDOCHECKACTIONPLAN序号存在原因验证情况是否根因负责人1需等待检查报告出来才能进行下一步处理现场访谈，98.6%医护认为这一步耗时长且没有必要。是XX2急诊检查报告无优先处理到辅助科室现场考察，急诊患者与普通患者无区分，检查报告无优先处理。是3要等办理住院手续后才能送手术室或ICU实地跟踪考察，急诊科到出入院办理处路途较远，每办妥一个住院病人所需要时间394秒。是4辅助检查科室布局分散、距离远实地跟踪考察，从创伤室到放射科平均所需时间136秒，从创伤室到B超室平均所需时间322秒，占目标值（60分钟）约12.7%。是5急诊医护对严重创伤患者处理流程不熟悉近2年急诊科医护人员变动较大，约有24.3%为新入科人员，对严重创伤患者处理流程欠熟悉。是6抬护人员不足，转运受阻实地跟踪考察，没有合理安排工作，人员相对不足。否7急诊医师对创伤患者评估、认识不足现场考察，有相应评估表，能做出正确评估，但没有给予重视。否8急诊无独立床边检查机器或专门检查区间现场考察，大部分X光、彩超可床位检查，但部分位置检查，如X光侧位片，颈椎片，血管、心脏彩超检查暂无法床边完成否要因验证现场访谈实地考察查找相关制度DOCHECKACTIONPLAN对策拟定及决策(S)脑力激荡DOCHECKACTIONPLAN1分最低，5分最高，累计=可行性X效益性X成本X时效DOCHECKACTIONPLAN改进计划（P）CHECKACTIONPLANDO制订急诊严重创伤病人诊疗流程，医护配合情景模拟演练,加强学习。4项对策

改造流程急诊医护对严重创伤患者处理流程不熟悉2013年12月——2014年7月实施阶段（D）CHECKACTIONPLANDO改善前执行者不明确部分程序未完善明确各工作人员的职责明确各项工作的执行者改善后CHECKACTIONPLANDO改善前接诊医师和创伤区当值护士参与抢救改善后当值医护组长参与指挥抢救CHECKACTIONPLANDO科内学习操作演练制定急诊手术章和抢救章，以提示辅助科室尽快出报告。制订急诊严重创伤病人诊疗流程，医护配合情景模拟演练,加强学习。CHECKACTIONPLANDO4项对策

改造流程急诊检查报告无优先处理CHECKACTIONPLANDO改善前CHECKACTIONPLANDO改善后优先检查优先上传影像学资料到PACS系统优先发报告初步口头报告制订急诊严重创伤病人诊疗流程，医护配合情景模拟演练,加强学习。制定急诊手术章和抢救章，以提示辅助科室尽快出报告。CHECKACTIONPLANDO4项对策

改造流程病人完成检查后不等报告直接进入下一步处理，会诊医生或手术医生在PACS系统阅片检查报告出来才能进行会诊、办理住院制定急诊手术章和抢救章，以提示辅助科室尽快出报告。CHECKACTIONPLANDO4项对策

改造流程病人完成检查后不等报告直接进入下一步处理，会诊医生或手术医生在PACS系统阅片病人上手术室或ICU与办住院手续同步进行。办理住院手续后才能送手术室或ICU制订急诊严重创伤病人诊疗流程，医护配合情景模拟演练,加强学习。CHECKACTIONPLANDO改善中达标率时间（分）12月1月2月3月4月5月6月7月合计0-900000000010-1900000000020-29000243041330-3984941716677140-49151714221417242815150-5919189291413202314560-6913861568656770-791253256333980-895625642232≥903358532332<60的例数4239325749495062380总例数7561488771706375550达标率56%64%67%66%69%70%79%83%69%效果验证（C）改善后达标率检查表DOCHECKACTIONPLAN2014年8月-2014年10月DOCHECKACTIONPLAN滞留时间：

前移至20-69分钟集中时间：

前移至40-49分钟DOCHECKACTIONPLAN改善前后原因比例变化DOCHECKACTIONPLAN有形成果成果检讨无形成果2014年11月上旬DOCHECKACTIONPLAN有形成果1、提高了工作效率，病人滞留时间明显缩短，

完成了改善目标；2、提高了医疗品质，抢救成功率明显提升；

（从93.2%提升到97.7%）DOCHECKACTIONPLAN无形成果1、激发组员的成长和学习动机，学习新的科学方法来解决问题。2、增强团队协作精神，提高了对严重创伤病人诊断能力

与综合救治能力。3、改善了诊疗流程，提高诊疗效率，缓解医患关系。4、培养组员的“主人翁”精神，加强“家”文化建设。5、组员活动能力明显提升。DOCHECKACTIONPLANDOCHECKACTIONPLAN十、下期活动计划继续以本题目作为活动主题把本期未实施的对策作为下一期改善的内容进入下一个PDCA循环谢谢2015年缩短严重创伤病人在抢救室的停留时间中国急诊质控联盟Shorteningthestaytimeofseveretraumapatientsinresuscitationroom急诊医学科·圈Guangji

Qualitycontrolcircle广济意义·特色·我们是快乐的白衣天使，我们的梦想,是给患者带来快乐，带来希望；就像我们的圈名一样，把希望带给每一个需要帮助的人！急诊救护，广泽济世!小组名称广济圈课题名称缩短严重创伤病人在抢救室的停留时间课题类型问题解决型成立日期2016.12.1活动时间2017.1.1-2017.7.31活动次数20圈

长辅导员成员情况姓名文化程度职务（职称）小组分工博士研究生医生（副主任医师）分配组员任务、与上级协调、成果汇报博士研究生医生（主治医师）统计、分析数据博士研究生医生（主治医师）统计、分析数据硕士研究生医生（主治医师）文献查找、制作表格、成果汇报硕士研究生医生（主治医师）现场调查、整理数据本科护士（主管护师）整理数据、活动影像资料收集本科护士（主管护师）现场调查、会议记录本科护士（主管护师）现场调查、幻灯片制作圈员要求1、具有主人翁精神，集体荣誉感强；2、善于思考，勇于创新；3、有爱心、责任心。圈的介绍步骤1

主题选定2活动计划拟定3现状把握4目标设定5解析6

对策拟定7

对策实施与检讨8

效果确认10

检讨与改进9

标准化1主题选定Thethemeselected39

主题选定Thethemeselected

评价项目主题上级政策(20%)重要性(20%)可行性(20%)迫切性(20%)圈能力(20%)总分顺序提高手卫生依从性3.254.003.503.003.454不选提高预检分诊符合率4.504.504.504.254.442不选缩短严重创伤病人在抢救室的停留时间5.005.004.753.254.491降低急诊科病人坠床发生率3.254.753.503.753.833不选全体圈员参与选题过程，得出分数第一顺位为本次活动主题。评价说明分数上级政策重要性可行性迫切性圈能力1次相关次重要相对可行次迫切0-50%3相关重要可行迫切51-75%5极相关极重要很可行极迫切76-100%缩短严重创伤病人在抢救室的停留时间主题选定名词解释及衡量指标衡量指标病人入急诊到出急诊的时间，包括分诊登记、完成挂号、X线检查，超声检查，CT检查、执行医嘱、完成会诊、完成入院手续时间等抢救室停留时间患者入抢救室到离开抢救室的时间严重创伤病人

ESI评级为1-2级的创伤病人[1]国家卫生计生委.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）[Z].2015-03-31.病人在抢救室滞留是造成急诊室拥挤的根本原因，缩短停留时间可以减少医疗费用，提高医院效益，降低死亡率。全球中国根据现况调查我院目前严重创伤病人在急诊停留时间为3.5小时41

选题背景Selectedtopicbackground[1]国家卫生计生委.急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）[Z].2015-03-31.JTrauma.2011;70:1317–1325抢救室滞留时间是创伤患者院内死亡的独立预测因素476例多发伤患者抢救室滞留时间和预后的关系中华创伤杂志,2014,30,798-8023.2h7.6%12.5h13.3%P=0.053严重创伤早期规范化处理很重要2计划拟定Productionplan46

计划拟定Productionplan月份2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月8月负责人地点品管圈手法周次步骤1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周选定主题

会议室评价法

头脑风暴计划拟定

办公室甘特图

小组讨论现况把握

EICU病房流程图

查检表

柏拉图目标设定

办公室数据计算解析

会议室鱼骨图

头脑风暴

对策拟定

办公室对策拟定评分表对策实施与检讨

EICU病房DCA计划实施表

头脑风暴

效果确认

EICU病房流程图

查检表

柏拉图

雷达图

标准化

办公室作业标准书检讨改进

办公室小组讨论pDCA计划线实施线3现状把握Thestatusquotograsp改善前流程图入急诊收入EICU急诊处置登记挂号送入抢救室创伤评估明确诊断查检重点治疗措施等待床位办入院转入院超声检查X光检查CT检查离开急诊

现状把握Thestatusquotograsp查检时间（When）查检方法（How）查检对象（Who）查检地点（Where）查检人员（Who）2017.1.1~2017.1.14

查阅病历急诊科严重创伤病人30例

浙医二院急诊科抢救室

，王萍项目时间（min）百分比（%）累计百分比（%）分诊登记→完成挂号时间52.3

2.3完成挂号→完成超声检查时间44.320.9

23.2完成超声检查→送放射科行X线检查36.217.2

40.4送回抢救室→完成诊断18.68.8

49.2完成诊断→安排治疗并联系EICU住院50.223.7

72.9等待安排床位→离开抢救室56.426.76

100合计210.7100改善前严重创伤病人抢救室停留时间查检表

现状把握Thestatusquotograsp

现状把握Thestatusquotograsp76%缩短严重创伤病人在抢救室的停留时间改善重点：1.提高创伤规范评估的比率2.加快EICU病人周转4目标设定Goalsetting英国学者Graff认为理想的收治病人时间为1.3小时，而延迟到4小时就会造成急诊室拥挤，我们取平均2.65小时作为我院收治严重创伤的时间，2017年1月我院这类病人的停留时间中位数为3.5小时，根据圈能力和改善重点计算后可以缩短半小时，使停留时间较少到3小时目标值设定=现况值-改善值目标值设定=现况值-（现况值-理想值）×改善重点×圈能力=3.5-（0.85×76%×75%）=3降幅：（3.5-3）/3.5=14.3%经全员讨论后将目标定为3小时1目标2目标设定理由3小时

目标设定Goalsetting14.3%5解析Analysis评估严重创伤病人时间长

患者无家属陪同患者静脉条件差工作量大护士血型血常规未及时送医生必须需要患者信息后才能建卡就诊未行床边FAST物品放置不合理医护人员转运患者放射科拍片家属文化水平低，沟通困难评估患者的方法运用不合理病人多工作忙工作热情不高未能提供足够的人员没有简单适用的评估工具放射科技师不熟悉床边DR使用未DR床边拍片

培训方法单一部分放射人员设备使用不熟练检查单打印不完善医生不清楚转运箱位置电脑医嘱系统故障无教育手册

科室培训力度不够54

解析Analysis患者和家属医护物环法绿色通道未5min内开不知道抢救室有备药贵重物品交接慢

患者无名氏，无法了解过敏史等过去史末端因素票数末端因素票数1.评估患者的方法运用不合理316.工作热情不高52.病人多417.检查单打印不完善43.血型血常规未及时送318.电脑医嘱系统故障24.未行床边FAST819.没有简单适用的评估工具45.没有足够的人员320.患者无家属陪同36.懒惰侥幸心理421.无名氏患者57.护士工作量大422.无教育手册58.工作热情不高323.必须需要患者信息后才能建卡就诊59.必须需要患者信息后才能建卡就诊424.科室培训力度不够410.物品放置不合理225.检查单打印不完善411.工作忙526.培训方法单一612.未DR床边拍片727.患者静脉条件差313.科室培训力度不够528.医生不清楚转运箱位置614.电脑医嘱系统故障629.科室宣教不够415.放射科技师不熟悉床边DR使用4为什么严重创伤病人规范评估率不高注：圈员投票，依据80/20,6.0分以上为要因（不包括6分）为什么EICU周转不快缺乏坚持性

患者年龄大理解力差未意识到转出的重要性患者疾病相关知识掌握不全面专科无床工作量大护士沟通能力差医生

沟通病情方式方法不合理缺乏个性化管理方法缺乏加强医患沟通的方式家庭不关心

文化水平低反复发作评估患者的方法运用不合理工作忙工作热情不高未能提供足够的监督没有简单适用的评估工具专科无床专科医生不愿收ICU转科病人教育方法单一患者无人陪护对自身疾病认识不足多社会经济支持不足

护工费无报销渠道

周末节假日专科不接受无教育手册科室宣传力度不够治疗效果不满意，对医院、医生不信任依赖心理56

解析Analysis患者和家属医护物环法末端因素票数末端因素票数1.患者年龄大316.医生护士工作热情不高52.病情反复发作417.患者无人陪护43.患者文化水平低318.患者疾病相关知识掌握不全面24.专科无床719.专科医生不愿收ICU转科病人85.治疗效果不满意，对医院、医生不信任320.无报销渠道36.对自身疾病认识不足421.家庭收入低57.理解力差422.健康教育手册里没有包含这些内容58.缺乏坚持性323.家庭不关心

59.对自身疾病重视不足424.社会关注度不够410.未定时评估患者225.缺乏加强医患沟通的方式411.患者有依赖心理526.教育方法单一612.缺乏个性化管理527.沟通病情方式方法不合理313.医生沟通能力差328.科室宣传力度不够614.评估患者的方法运用不合理4415.医生护士工作忙4为什么EICU床位周转不快注：圈员投票，依据80/20,6.0分以上为要因（不包括6分）项目不符合次数2.12.22.32.42.52.62.7绿色通道预检后5min内未开过床硬板未垫颈托未带止血带应用不规范或未用血型、血常规未10min内送出氨甲环酸未规定时间使用暴露未完全患者私人物品未贴患者身份未床边超声FAST评估加温毯未及时使用胸带未及时使用腹带未及时使用骨盆带未及时使用心电图未在15min内做未DR床旁拍片即刻转运前氧气未准备输液杆未准备监护仪未准备转运箱未准备转运工人未准备医生没到位转运前交接单未完成创伤ATLS规范处置的不符合次数查检表项目人数所占百分比

调查总数40行床边FAST1537.5%未行床边FAST2562.5%要因1：未行床边FAST真因验证调查时间：2017.1.15—1.291调查人:、王萍2调查对象：严重创伤病人3地点：抢救室4调查方法：查阅病历，询问医生和护士559

解析Analysis真因要因2：未DR床边拍片真因验证调查时间：2017.1.15—1.291调查人:2调查对象：严重创伤病人3地点：抢救室4调查方法：病历调查5项目人数所占百分比

调查总数40行床边DR37.5%未行床边DR3792.5%结果：未行床边DR比例高60

解析Analysis真因项目人次所占百分比调查总数22延迟原因为没有空床1046%要因4：专科无空床真因验证调查时间：2017.1.15—1.291调查人:2调查对象：EICU转科延迟患者3地点：监护后病房4调查方法：现场查看562

解析Analysis真因项目人次所占百分比调查总数22延迟原因为医生不愿收836.4%要因4：专科医生不愿收ICU转科病人真因验证调查时间：2017.1.15—1.291调查人:2调查对象：EICU转科延迟患者3地点：监护后病房4调查方法：现场查看调查563

解析Analysis真因6对策拟定TheResearchmethod对策拟定问题点真因对策方案评

价总分采纳对策编号负责人时间地点可行性经济性效益性严重创伤病人评估过程中急诊医生未行床边超声FAST检查依赖超声科医生进行检查提高急诊一线医生超声检查的重要性的认识403535110急诊处理医生缺乏B超使用经验。加强培训。5044501441高玉芝2.16--3.15急诊ICU患者病情危重，没时间行床边B超检查提高急诊医生使用床边超声的意识443540119病人多，医生少，忙不过来

抢救室配备足够人员454550105培训力度不够，督导力度不够定组长（医疗组长）负责检查监督，抢救室主管医生时也检查监督。554045140问题点真因对策方案评

价总分采纳对策编号负责人时间地点可行性经济性效益性严重创伤病人未行DR床边拍片急诊科医生不知道可以进行床边DR检查进行告知宣传。403535110急诊放射科值班医生不会床边使用床边DR。对放射科医生进行培训。5044501441钱安瑜王萍2.16--2.18放射科和抢救室患者病情危重，没时间行床边DR检查提前准备好机器。443540119病人多，医生少，忙不过来

抢救室配备足够人员504320113培训力度不够，督导力度不够定组长（医疗组长）负责检查监督，抢救室主管医生时也检查监督。554045140对策拟定问题点真因对策方案评

价总分采纳对策编号负责人时间地点可行性经济性效益性专科医生不愿收ICU转科病人节假日不愿接受ICU病人床位协调中心统一调配床位。5044501441黄晓霞2.1--2.15急诊ICU患者病情危重，容易反复提前与家属沟通443540119病情复杂，多系统均有累及制定可行方案，加强核查204650116医院管理部门监督力度不够定医务部副主任一级的领导专人负责检查监督，ICU主管医生每月上报延迟转出情况。5540451403钱安瑜2.28--3.7急诊科示教室对策拟定问题点真因对策方案评

价总分采纳对策编号负责人时间地点可行性经济性效益性专科无空床康复科转科慢床位协调中心统一调配床位。5044501441张巧玲2.1--2.15急诊ICU患者病情危重，容易反复，家属不愿出院提前与家属沟通443540119欠费，多部门扯皮制定可行方案，加强沟通204650116管理部门监督力度不够科主任每月负责检查监督，主管医生每月上报延迟出院原因。5540451403丁武钱安瑜2.28--3.7急诊科示教室对策拟定7对策实施与检讨CountermeasurestoImplement对策实施一：加强急诊医生床边超声使用的培训。

对策一对策名称加强急诊医生床边超声使用的培训主要原因培训完成率不高，使用不多，经验不足改善前：培训不够，使用不多，经验不足对策内容：开培训班

,加强带教,科内培训.

对策实施：

负责人：，高玉芝

实施日期：2月16日

至3月15日

实施地点：EICU改善对象：全体急诊科住院医师改善方法与对策实施：1、每周四下午4-5点住院医师集中培训2、考核全体住院医师超声操作

对策处置：1、创伤应急团队评估标准化2、经由效果确认对该对策为有效对策

效果确认：

床边超声完成时间缩短10分钟

对策前：44分钟完成对策后：缩短到34分钟完成对策二对策名称培训放射科值班医生使用床边DR摄片主要原因DR设备培训完成率不高改善前：DR设备培训完成率不高

对策内容：完成全体放射科技师的设备使用培训。

对策实施：

负责人：钱安瑜，王萍

实施日期：2月15日

至

2月28日

实施地点：急诊抢救室

改善对象：全体急诊X光技师改善方法与对策实施：1、每周三下午4-5点集中培训2、考核全体急诊X光技师床边DR机操作

对策处置：1、创伤应急团队评估标准化2、经由效果确认对该对策为有效对策

效果确认：床边DR使用后比送到放射科缩短时间10分钟

对策前：36分钟对策后：缩短到26分钟

对策实施二：培训放射科值班医生使用床边DR摄片对策三对策名称提高监护后病房的工作效率主要原因住院时间偏长，周转效率不高改善前：2016年平均住院床日为8.8天

对策内容：科主任每月负责检查监督，主管医生每月上报延迟出院原因。

对策实施：护士长将每个医疗小组每天出院人数上墙公布，科主任每月负责检查监督，主管医生每月上报延迟出院原因。负责人：

实施日期：2月1日

至3月1日

实施地点：监护后病房

对策处置：经由效果确认对该对策为有效对策

效果确认：

监护后病房住院床日较上年缩短对策前：8.8天对策后：8天

对策实施三：提高监护后病房的工作效率对策四对策名称床位协调中心统一调配全院床位，ICU病人优先转出主要原因实施力度不够，督促力度不足改善前：专科接受ICU病人时推诿严重

对策内容：床位协调中心统一调配全院床位，ICU病人优先转出

对策实施：床位协调中心统一调配床位，医务部副主任专门负责检查监督，ICU主管医生每月向医务部上报延迟转出情况。详细写明科室主管医生延迟天数。

负责人：黄晓霞

实施日期：2月1日

至3月1日

实施地点：床位协调中心和EICU

对策处置：经由效果确认对该对策为有效对策

效果确认：

EICU住院床日缩短，收治病人数增加对策前：每月81人对策后：每月90人

对策实施四：床位协调中心统一调配全院床位，ICU病人优先转出2016-2017年EICU收治病人数对比8效果确认ConfirmtheEffect查检时间（When）查检方法（How）查检对象（Who）查检地点（Where）查检人员（Who）项目

时间（min）百分比（%）分诊登记→完成挂号时间52.7完成挂号→完成超声检查时间34.319完成超声检查→送放射科行X线检查26.214.5完成诊断18.610.3完成诊断→安排治疗并联系EICU住院50.227.7等待安排床位→离开抢救室46.425.7合计180.7100改善后严重创伤病人抢救室停留时间查检表2017.6.1~2017.6.14

查阅病历急诊科严重创伤病人30例

浙医二院急诊科抢救室

，王萍项目改善前时间改善后时间（min）改善环节分诊登记→完成挂号时间55完成挂号→完成超声检查时间44.334.3√完成超声检查→送放射科行X线检查36.226.2√完成诊断18.618.6完成诊断→安排治疗并联系EICU住院50.250.2等待安排床位→离开抢救室56.446.4√合计210.7180.7改善后严重创伤病人抢救室停留时间查检表一.有形成果缩短严重创伤病人在抢救室的停留时间由3.5小时到3小时。二.目标达成率目标达标率=[（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）]*100%=[（

3.5-3）÷（3.5-3）]*100%=100%三.进步率进步率=[（改善后数据-改善前数据）÷改善前数据]*100%=[（3.5-3）÷3.5]*100%=14.3%

四.附加效益提高了急诊工作效率，提高了患者和家属的满意度。每年可以为病人节省医疗费用52万。每年可以为医院多创收224万。

无形成果编号项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均1解决问题能力282.8444.4↑2责任感262.6474.7↑3沟通协调能力212.1404↑4凝聚力222.2434.3↑5自信心272.7414.1↑6积极性232.3424.2↑7团队协作262.6484.8↑8品管手法161.6373.7↑注：由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分按照创伤分级标准启动急诊创伤小组同质化地对危重创伤病人按照ATLS规范进行创伤评估及救治，体现了急诊创伤工作的标准化与规范。创伤应急团队启动标准化设计和使用严重创伤病人急诊评估checklist表，帮助急诊创伤小组同质化地对危重创伤病人按照ATLS规范进行创伤评估及救治，逐项进行操作与核对，既能防止遗漏，减少不规范操作引起的伤害和风险，同时也便于监督及管理，体现了急诊创伤工作的标准化与规范。急诊创伤评估标准化论文发表发表论文谢谢聆听救护圈成果汇报缩短脑卒中患者首次头颅CT检查时间汇报人：

二〇一八年一月

科室名称急诊科成立时间80年代

科室负责人科室人数69人主要工作急危重症的诊治圈名救护圈成立时间2014年圈长辅导员圈员活动时间2017年9月至2017年12月

红色十字架：表示医疗救护，它在绿色的圈中央，两者形成一个救护圈。绿色的圈：表示绿色通道，畅通无阻，形成一个绿色的圆圈。白色英文为慈溪人民医院急诊科。四颗绿心：四心表示医护人员齐心协力，救治每一位患者。绿色心脏寓意着生机，心脏复活。蓝色双手：医护人员用双手托举爱心，托举生命，它又像鸽子，象征着和平、友谊、团结、圣洁。

救人为先无问金钱主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高危重病人120院前衔接规范高抢救病历书写及时率21271925924降低气管插管意外拔管率23271729963提高口服药物及时服用短急性冠脉综合征患者D-to-B时间352729151062提高心脏骤停患者自主循环恢复率23271513786缩短脑卒中患者首次头颅CT检查时间293129211101制表者：罗侠女2017年9月主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高危重病人120院前衔接规范高抢救病历书写及时率21271925924降低气管插管意外拔管率23271729963提高口服药物及时服用短急性冠脉综合征患者D-to-B时间352729151062提高心脏骤停患者自主循环恢复率23271513786缩短脑卒中患者首次头颅CT检查时间293129211101名词解释脑卒中：脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社.2004:126.缺血性脑卒中出血性脑卒中王文，朱曼璐，王拥军，等.2012中国心血管病报告[J].中国循环杂志，2013，28(6)：408-412缺血性脑卒中占急性脑血管病比例1260min116min56min[1].JauchEC,Saver,AdamsHP,etal.Guidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidlineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanheartassociation/Americanstrokeassociation[J].Stroke,2013,44(3):870-947.[2].王文，朱曼璐，王拥军，等.2012中国心血管病报告[J].中国循环杂志，2013，28(6)：408-41245min患者入院至拿到CT判读时间对患者而言：更早明确诊断，从而得到更快速的治疗。对同仁而言：增强相互协作能力，提高工作效率。对医院而言：提升医疗品质，为建立卒中中心奠定基础。课题达成型关系程度问题解决型以前未曾有经验，首次的工作731原来已在实施工作的问题大幅度打破现状731维持或提升现况水平挑战魅力性品质的水平1925确保当前品质的水平提前应对可预见的问题1927防止已经出现的问题再发生通过方案探究而达成课题1131通过真因探究而消除问题判定结果合计分数判定结果采用

□是

√否63145采用

√是

□否虚线为计划线………，实线为实施线。

制表者：韩晔颖制表时间：2017年9月25日活动计划拟定之甘特图流程图时段一时段三时段二卒中患者CT完成时间查检表46min改善前之柏拉图46目标设定以目标值计算公式设定目标值，本次品管活动圈能力60%（主题评价表内圈员评定），改善重点为82.61%。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=46-（35×82.61%×60%）=23.3分钟。2017中国《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》倡导患者到院45分钟内拿到CT判读结果。结合我院实际情况，医师可直接通过电脑系统阅片，无需等待判读结果，故将目标值设为30分钟。目标设定鱼骨图鱼骨图真因验证之柏拉图84卒中申请单或卒中患者无标识无卒中专用缴费窗口缴费窗口无法刷卡患者家属擅自离开取钱或筹钱对策拟定本阶段制表者：张铁营

数据统计：韩晔颖2017年11月6日

对策群1生命直通车有效对策对策群2多元化的现代支付手段有效对策减少39.57%113.75%效果确认改善前后柏拉图脑卒中患者就诊流程5.1预检分诊：分诊护士怀疑脑卒中，且起病时间＜5小时者，直接送至抢救室就诊，同时询问是否有开通的医保卡或就诊卡，有则直接将医保卡或就诊卡交于抢救室医生，无则由一名分诊护士或保安协助挂号。5.2开具CT检查：抢救室医生接诊后，有重点采集病史及重点查体，考虑为起病时间＜5小时的脑卒中患者，立即开具头颅CT检查，并通知家属缴费，告知大概费用及缴费方式，经济困难者，直接记账开具卒中绿色通道。5.3缴费形式：缴费窗口及预检台等多处醒目提醒可多重方式自助缴费。5.4行CT检查：管床及办公护士密切关注家属缴费情况，生命体征平稳者可先不用药，由护士护送至CT检查，护士人员不足时由规培医生、轮训医生及实习医生护送，确保CT尽快完成。5.5CT阅片：护送医护返回后告知主管医生检查返回，医生即刻查看影响系统阅片。

活动项目优点检讨与今后努力方向主题选定以科室的实际情况出发重点不够突出活动计划拟定以5W1H拟定活动进度甘特图绘制欠熟练现况把握团队合作好，查检表设置合理统计数据偏少目标设定审慎评估，尽力而为对圈能力期望过高，需重新评估解析头脑风暴气氛活跃真因验证时间仓促对策拟定改善措施针对性强，可操作性高圈能力不足，有些需其他部门配合对策实施检讨能按计划正确及时实施PDCA的完成需加强效果确认能收集数据并分析多项对策合并实施，无法逐项确认效果标准化流程简单明了，可行性高完善标准化语言圈会运行情况配合良好，沟通愉快圈会时间少，疲劳工作影响效果主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高抢救室患者诊疗医嘱开具及时率192919331003

提高机械通气患者镇静评估率11192131826

降低气管插管意外拔管率21272129984

提高胸痛表单完成率352525191042

降低抢救室患者滞留率1715319727

提高异常监护指标发现及时率23192921925

缩短急性冠脉综合征患者D-to-B时间352729151061★谢谢聆听项目部门：急诊科

汇报人：XX

运行时间：2020年5月—2020年8月急诊科运用PDCA循环缩短缺血性脑卒中患者在急诊科停留时间汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景《Circulation》杂志上关于中国脑卒中的一项全国性横断面调查研究显示，我国每天约有240万人新发脑卒中，每年约有110万人死于脑卒中，现存的脑卒中患者1100多万人。其中AIS是最常见的脑卒中类型，约占70%。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》要求，对疑似脑卒中患者进行快速诊断，在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。医院应建立脑卒中诊治快速通道。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》强调，建立完善的急救救治体系、合理安排医疗资源、提高脑卒中急救救治效率以及有效缩短院前急救时间是目前我国脑卒中治疗亟待解决的问题。2017年至2019年我院前15位疾病分布第一位均为脑梗死。2020年2-5月急诊科接诊缺血性脑卒中103例，在急诊科平均停留时间82.5分钟。同舟共济，真抓实干选题依据l《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》

l《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》l《中国急诊缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》l《2019AA/NACCS指南：脑外伤和脑卒中患者的安全转移》l《新型冠状病毒肺炎疫情时期脑卒中绿色通道管理专家共识》l

依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011

版）》4.8.6.2要求同舟共济，真抓实干项目定义缺血性脑卒中患者在急诊科停留时间指自患者到达急诊科时间始至完成各项辅助检查、急会诊后离开急诊科时间终。计算公式：*100%同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干姓名部门

职称组内职责职责分工XX急诊科

副主任医师组长全面组织，制定工作方案，协调项目实施急诊科

主管护师副组长护理环节工作调研，汇总分析数据，对策实施急诊科

主治医师副组长医疗环节工作调研，汇总分析数据，对策实施医务科

副主任医师组员协助相关环节工作调研，参与改进并督导实施进度放射科

副主任医师组员对策实施、数据收集检验科

副主任检验师组员对策实施、数据收集神经内科

副主任医师组员对策实施、数据收集神经内科

主治医师组员对策实施、数据收集急诊科

副主任医师组员原始数据资料收集、分析及整理、总结整改效果活动计划同舟共济，真抓实干现状调查缺血性脑卒中患者在急诊科停留时间记录表/质控记录同舟共济，真抓实干设定目标值缺血性脑卒中患者急诊科停留时间2月停留时间100 平均值：94min3月停留时间平均值：82min4停留时间5停留时间平均值：81min80平均值：73min目标值：60min60402002月停留时间平均值 3月停留时间平均值 4月停留时间平均值 5月停留时间平均值 目标值l

依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》要求，设定目标值为

60分钟同舟共济，真抓实干原因分析缺血性医疗区、支持区分区布局不合理导管室启动时间过长导管室手术占台辅助检查时间长CT占台医-医、医-患反复沟通知情告知时间过长患者病情不稳定患者家属谈论时间过长医护人员配备不足脑卒中患“绿色通道“执行力度不足启动/响应不及时新进、轮科人员培训不到位，诊疗规范执行性差急会诊医师到场时间超时预检分诊时分区错误者急诊科停未纳入质控进120接诊患者需回到院内开具检查医嘱诊疗规范不完善，更新不及时救治流程不完善检诊分诊流程不精确留时行规范监管未建立院前院内信息交流平台床旁检测仪器设备配置不足时间节点管理没有针对性奖罚制度间过长同舟共济，真抓实干要因选定同舟共济，真抓实干真因验证同舟共济，真抓实干原因次数占比未建立院前、院内信息交流平台440%新进、轮科人员培训不到位，诊疗规范执行性差330%救治流程不完善110%未纳入质控进行规范监管110%医疗区、支持区分区布局不合理110%对策拟定What问题Why原因分析How对策方案When实施计划时间Who负责人Where实施地点信息网络因素未建立院前院内信息交流平台建立微信信息平台6月15日-6月21日急诊科培训因素新进、轮科人员培训不到位，诊疗规范执行性差拟定诊疗规范、操作规范培训考核计划，重点培训人群为新进、轮科人员，要求覆盖率合格率均为100%6月15日-7月26日急诊科制度因素救治流程不完善依照相关法律法规及最新版诊疗指南，结合实际工作，与相关科室联合修订救治流程6月22日-7月6日急诊科同舟共济，真抓实干D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施微信建立“急诊工作群”，群成员涵盖急诊科全体医护及缺血性脑卒中疾病诊治相关科室医护技人员。当120接诊需要开通绿色通道患者时，能够在院前完成实时发布协助信息、开具医嘱、会诊申请、开启导管室、备仪器设备等操作内容。有效提高了工作效率，极大程度上缩短了缺血性脑卒中患者在急诊科停留时间。下一步计划扩大群成员，将六大病种相关科室人员均列入急诊工作群中，缩短绿色通道患者在急诊科停留时间。同舟共济，真抓实干对策实施依照最新版诊疗规范、操作规范制定培训计划，对急诊科全体医护人员进行理论

及操作培训考核，并将新进、轮科人员作为重点考核对象。对考核不合格人员进行再

培训再考核，以全员合格率100%为目标。对急救类操作考核以季度为周期反复进行培

训考核，并将考核结果纳入科室绩效管理。截至7月份，急诊科共培训人数86人，考核人数86人，考核合格率100%，达到目标值。同舟共济，真抓实干对策实施联合相关科室完善《急性缺血性脑卒中绿色通道流程》优化处置流程，新增利用信息平台实现院前院内实时沟通，缩短急诊科停留时间同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段改善前停留时间平均值：2月：94分钟、3月：82分钟、4月：73分钟、5月：81分钟同舟共济，真抓实干检查阶段改善后停留时间平均值：6月：18例，平均停留时间41.39分钟同舟共济，真抓实干检查阶段改善后停留时间平均值：7月：14例，平均停留时间42.29分钟同舟共济，真抓实干检查阶段改善前改善后柱状图对比10090948281807060504030201002月3月734月5月注：红线为目标值60分钟标准线41 426月 7月同舟共济，真抓实干A

同舟共济，真抓实干处理阶段标

准

化利用PDCA循环管理模式进行改进后，缺血性脑卒中患者在急诊科停留时间，由2020年5月份的平均值81分钟，7月份停留时间平均值为42.29分钟。形成以下标准化管理：（一）优化缺血性脑卒中绿色通道流程，新增利用信息平台实现院前院内实时沟通；（二）依照培训计划对急诊科全体医护人员进行理论及操作培训考核，新进、轮科人员为重点考核对象。考核不合格人员进行再培训再考核，将考核结果纳入科室绩效管理；（三）完善监管闭环管理，科室纳入质控自检自查，并将结果纳入科室绩效考核。职能部门定期对绿色通道落实情况进行检查。同舟共济，真抓实干持续改进下一步将重点完善六大病种绿色通道管理，优化完善处置流程，缩短绿色通道急诊科停留时间。列为下一个PDCA循环改进目标，持续改进。同舟共济，真抓实干感谢聆听同舟共济，真抓实干缩短严重创伤病人在急诊科滞留的时间PDCA案例展示大赛院领导高度重视存在问题可改善，成本可控制确定题目创伤黄金1小时选题背景（F）确定题目小组名称严重创伤病人急救流程优化项目小组小组成立时间2013年7月项目名称缩短严重创伤病人在急诊科滞留时间活动频次1次/半月组长

活动日期2013、7——2014、12小组成员16人成立CQI小组（O）DOCHECKACTIONPLAN成立CQI小组（O）DOCHECKACTIONPLAN序号姓名性别职务文化程度组内分工1女医师本科负责人2男科主任本科辅导员3男科副主任本科辅导员4男科副主任本科辅导员5女科护长硕士辅导员6女科护长本科辅导员7男医师硕士收集数据分析数据8女医师硕士收集数据分析数据成立CQI小组（O）DOCHECKACTIONPLAN序号姓名性别职务文化程度组内分工9女护士本科收集数据制作图表10女护士本科收集数据制作图表11男医师硕士收集数据对策实施12男医师硕士收集数据对策实施13女护士本科收集数据对策实施14女护士本科收集数据对策实施15女护士本科收集数据对策实施16女护士本科收集数据对策实施原有情况（C）PLANDOCHECKACTION标杆法：创伤救治“黄金1小时”标准

NISS评分：NISS≥16分为严重创伤病人

改善前达标率仅58%（113例）！

原有情况（C）PLANDOCHECKACTION工作记录本调阅病人病历资料DOCHECKACTIONPLAN根因分析(U)超时登记簿小组会议现场访谈DOCHECKACTIONPLA