冠心病急性心衰的外科治疗课件

冠心病急性心衰的外科治疗冠心病急性心衰不稳定心绞痛严重左主干病变及多支血管病变急性心肌梗死或机械并发症介入诊断或治疗并发症不稳定心绞痛或心肌梗死并发心源性休克不稳定心绞痛或心肌梗死行冠状动脉造影证实为严重左主干及多支血管病变，并且在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下进行血运重建可以明显改善心衰。经补液、正性肌力药物、硝酸脂类、机械通气、IABP等辅助下，甚至需要在体外循环的支持下立即行急症冠状动脉旁路移植术心肌梗死后机械并发症心室游离壁破裂心肌梗死后心室游离壁破裂的发生率约为0.8-6.2%，游离壁破裂导致心脏压塞和电机械分离可在数分钟内发生猝死，亚急性破裂并发心源性休克为手术提供了机会，通过超声心动图、心电图等确诊后，经心包穿刺、补液、正性肌力药物维持下立即进行手术心肌梗死后机械并发症室间隔穿孔心梗后室间隔穿孔发生率1-2%，发生在心梗后1-5天内。表现为胸骨左缘下段收缩期杂音合并心源性休克，超声心动图可明确穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣关闭不全。给予正性肌力药物、血管扩张剂、辅助通气、IABP等治疗的同时进行冠状动脉造影，一旦确诊立即手术修补，同期进行血运重建。尽管手术死亡率高达20-60%，但仅靠药物治疗或等待手术中因破裂扩大均导致死亡。（Ⅰ、C）心肌梗死后机械并发症重度二尖瓣关闭不全急性心梗伴心源休克中重度二尖瓣关闭不全占10%，出现在心梗后2-7天。完全乳头肌断裂者在24小时内死亡，乳头肌功能不全者较常见且预后良好，胸部X线、超声心动图（TEE）可明确诊断并测定返流量和左室功能，并在IABP支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿应立即进行瓣膜替换或修复手术并同期再血管化。(Ⅱb、C）PTCA并发症冠脉夹层、血栓脱落、痉挛突然血管闭塞，发生率2~7%。右冠撕裂、左前降支撕裂、左室破裂导致心包填塞,反复室颤等。急诊冠状动脉旁路移植术E-CABG背景(USA)AMI900万/年CABG30万/年1/1000E-CABG4.5%AMI的治疗阶段E-CABG应用原则CABG是治疗CAD的有效方法只有E-CABG才可挽救生命E-CABG手术适应证AMIPTCA、溶栓IRA未开通，临床症状不能缓解,AMI时间可接受范围AMI并发症、血流动力学不稳定介入并发症不能控制心绞痛(药物及其它干涉无效)严重的左主干及三支血管病变手术禁忌征冠脉造影显示冠脉广泛病变，且远端血管通畅不佳。病变冠脉支配区域无存活心肌。AMIIRA未开通、血流动力学不稳定、临床症状无改善，死亡率高达90%。Hirose报道47例，PTCA失败行CABG成功率97.3%，5年生存率83.0%。Yoshimoto报道63例，PTCA失败行CABG成功率83%。江苏省人民医院13例，成功率92.3%。时间就是生命——绿色通道

急诊造影、急诊PTCA、急诊手术组AMI-手术时间成功率6-8h或<6h98%>6h85-75%10.4±6.8h(4~14h)84.6%Hirose平均27h<70%左主干+严重三支血管病变：死亡率8-10%紧急CABG成功率98%AMI的并发症：AMI后出现VSD、MR发生率1-2%1-2周死亡率50-80%Disumma34例VSD107.7d手术死亡率8.8%一年生存率70%E-CABG术前准备在导管室或CCU就地快速进行预置IABP或保留股动脉穿刺鞘管床旁心脏超声尽可能维持循环稳定E-CABG手术方法麻醉：快速、调整药量、气管插管完成即可手术、术中放置漂浮导管。体外循环：尽快建立、转流空跳、温血外科，降低心脏负荷、室壁张力、心肌耗氧，防止室颤，恢复全身及心肌、灌注转流中取桥血管，尽量使用动脉桥，E-CABG应用至少一根动脉桥不增加早期死亡率，但远期生存率增加

E-CABG手术方法吻合顺序：LIMA-IRA心肌保护、血液保护：温血外科、加大胰肽酶的用量主动脉根部、血管桥灌注复跳前温血灌注复苏后处理合理应用IABP：AMI血流动力学不稳定左心功能不全不能控制的心绞痛药物：硝酸甘油类Ca拮抗剂正性肌力药：副肾、多巴胺、多巴酚丁胺起搏导线

麻醉体外循环桥血管选择心肌保护吻合顺序辅助装置血液保护温血外科E-CABG快速麻醉先建体外循环，后取内乳A；多需停跳在安全情况下，尽量使用动脉桥先吻合梗塞相关血管常规放置漂浮导管、起搏导线、IABP常规应用血液回收及过滤器常规CABG常规麻醉先取内乳A，后建体外循环部分可采用不停跳尽可能动脉化温血、冷血无特殊要求需要时放置需要时应用血液回收及过滤器Off-Pump严格指征绝大部分CABG手术步骤桥血管的取材

大隐静脉SV乳内动脉IMA桡动脉RA桥血管的吻合

心脏停跳ON-PUMP心脏不停跳OFF-PUMP

全长切开皮肤法转前准备1、性能良好的人工心肺机2、膜肺3、插管：主动脉插管22–24F、多头灌注管、腔房双极插管34/46＃34/48＃