GB∕T 43500-2023安全管理体系之23：“10.1 事件、不符合和纠正措施”流程、风险与合规全面图解（雷泽佳编制-2024A0版）

雷泽佳编制2024A0版安全管理体系之23：“10.1事件、不符合和纠正措施”流程、风险与合规全面图解安全管理体系之23-1：“10.1-1事件（事故）报告、调查与处理”流程、风险与合规全面图解过程预期结果（控制目标）通过调查和处理事故，可以确定事故的责任方，以便进行后续的赔偿和法律处理；2.通过对事故的调查和处理，落实生产安全事故责任追究制度，消除事故发生的根本原因，防止事故的再次发生；3.通过对事故的调查分析，可以总结经验教训，探索事故发生的规律，为加强安全生产管理、制定安全技术防范措施以及完善安全规章制度和操作规程提供依据；4..通过对事故的调查和处理，可以发现管理上的不足和漏洞，提高安全管理水平。过程输入活动（工作流程图）过程输出安全体系标准要求及对流程控制说明法律法规和政策文件事故事件信息报告、事故通报事故现场的照片、视频、录音等多媒体资料目击者证言（相关人员的陈述）现场勘查记录设备和环境检查相关文件和记录：包括相关的工作记录、安全检查记录、培训记录、操作程序等专家意见事件（事故）案例事故报告和事故通报事故档案及统计台帐事故调查报告(包括经过、原因分析、事故处理、防范措施等)。事故调查报告（附事故调查组成员签名表、技术鉴定报告或专家组意见及专家签名表、事故现场勘查报告）事故、事件统计分析报告对事故责任单位和责任人处理结果责任认定、赔偿处理和处理决定安全建议和改进措施安全教育培训材料有关事件（事故）术语（见附件A）事故报告建立事故报告程序，明确事故内外部报告的责任人、时限、内容等，并教育、指导从业人员严格按照有关规定的程序报告发生的生产安全事故妥善保护事故现场以及相关证据事故报告后出现新情况的，应当及时补报事故调查建立内部事故调查和处理制度，按照有关规定、行业标准和国际通行做法，将造成人员伤亡和财产损失的事故纳入事故调查和处理范畴事故的调查程序一般应包括：保护事故现场；成立事故调查组：发生事故后，应及时成立事故调查组，明确其职责与权限；搜集事故证实材料：查明事故发生的时间、经过、原因、波及范围、人员伤亡情况及直接经济损失等；分析事故原因；编写调查报告：事故调查组应根据有关证据、资料，分析事故的直接、间接原因和事故责任，提出应吸取的教训、整改措施和处理建议，编制事故调查报告；上报或发布事故处理结果事故调查结案和资料归档等根据事故等级，积极配合有关人民政府开展事故调查事故处理事故处理所确定的责任应与事故件影响的程度相符合应开展事故案例警示教育活动，认真吸取事故教训，识别出安全管理存在的缺陷及其原因，落实防范和整改措施，以避免重复发生类似事故，而且应将事故教训通报到整个组织建立事故档案和管理台账并进行统计分析建立事故档案和管理台账,将承包商、供应商等相关方在组织内部发生的事故纳入本组织事故管理定期对本行业本单位事故情况、特点、原因进行统计分析,把违章、未遂、百万工时等指标纳入统计管理范围，并将事件（事故）的统计分析结果作为资源共享，用以推动安全管理体系的持续改进。“10.1-1事件（事故）报告、调查与处理”实施的技术、工具和方法：现场勘查技术；1.内部查询技术；2.物证书证收集；3.相关人员询问笔录；4.技术分析；5.专家评估；6.模拟和重建；7.数据分析工具；8.事故树分析（FTA）；故障模式与影响分析（FMEA）“10.1-1事件（事故）报告、调查与处理”“10.1-1事件（事故）报告、调查与处理”需应对的风险：事件（事故）报告风险：未及时报告，并保护事故现场及有关证据；发生生产安全事故后，事故现场有关人员未立即报告本单位负责人；或单位负责人接到报告后，未在1小时内向事故发生向应急管理部门和其他有关部门报告事故情况;迟报、漏报、谎报或者瞒报生产安全事故；主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不依法处置、报告；事故发生单位及其有关人员事故发生后有违法行为；单位主要负责人或者其他人员故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题。事件（事故）调查和处理风险：未对事故进行调查、处理、分析；调查人员未接受事件调查培训，不具备具有专业知识和经验，不能保证调查质量；事件调查人员未做到实事求是、客观公正地履行其职责和权力，事件调查未保持独立性、公正性；未经授权不得对外泄露事件调查情况；未针对事件原因制定并实施整改措施，未对措施的落实情况和效果进行跟踪验证和闭环管理。“10.1-1事件（事故）报告、调查与处理”需保持和保留成文信息：需保持的成文信息（文件）需保留成文信息（记录或证据性材料）事故（事件

安全管理体系之23：“10.1事件、不符合和纠正措施”流程、风险与合规全面图解安全管理体系之23-1：“10.1-2不符合和纠正措施”流程、风险与合规全面图解过程预期结果（控制目标）确保组织处置不合格,并在适用时实施纠正措施，避免将来再次发生类似问题。

过程输入活动（工作流程图）过程输出安全体系标准要求及对流程控制说明不符合项的报告内外部审核发现监视和测量结果相关方反馈、投诉过程监控数据不符合法律法规要求（不合规）外部供方的问题员工已识别的问题和建议上级或责任人的观察或过程巡查事件调查结果数据分析结果以往的经验教训吸取的经验教训（经验教训登记册）更新后的安全管理体系文件问题得到解决、不符合得到纠正并预防类似问题再发生针对发生的不符合或不合规采取的纠正和纠正措施不合格和纠正措施单（纠正措施报告）纠正行动计划及其实施和跟踪结果当出现或识别出不符合时，组织应做出如下响应发现不符合的方法或途径主要有以下几个方面：合规性评价的结果风险识别和评价的结果监视和测量的结果统计分析内外部审核结果来自相关方的意见和建议等不符合报告应明确不符合的发生地点、时间、责任单位、事实描述、依据和不符合性质等及时对不符合做出反应，并在适用时：采取措施进行控制和纠正，减少因不符合而产生的风险和影响对结果进行处理通过以下方式评估是否需要采取行动消除不符合，避免其再次发生或者在其他场合发生：评审不符合确定导致不符合的原因：当确定不符合的根本原因时，应使用与被分析的不符合的性质相适宜的方法确定类似不符合是否存在，或它们是否可能会发生在适当时，对现有的安全风险评价(见6.2.3)进行评审按照安全风险管控(见8.1.2)和变更的策划(见6.4),确定并实施任何所需的措施，包括纠正措施纠正措施包括措施内容、进度安排、实施责任、期限等要求任何纠正措施应与所遇到的不符合的性质、规模的风险的严重程度相适应在采取措施前，评价相关的安全风险如果在纠正措施中识别出新的或变化的风险，或者对新的或变化的控制措施的需求，则程序应要求对拟定的措施在其实施前先进行风险评价当出现迫在眉睫的对人身生命或公共安全的威胁时，应立即采取措施，可不必对纠正措施进行实施前的评价评审任何所采取措施的有效性，包括纠正措施在必要时，变更安全管理体系对因纠正措施而引起的任何必要变化，组织应确保其体现在安全管理体系文件中保留有关不符合和纠正措施的成文信息组织应保留成文信息作为证据，并就此成文信息与相关方进行沟通成文信息包括：不符合及其性质、产生原因、所采取的措施以及任何纠正措施的结果“10.1-2不符合和纠正措施”实施的技术、工具和方法：“10.1-2不符合和纠正措施”“10.1-2不符合和纠正措施”需应对的风险：纠正措施制定与实施风险识别问题不准确的风险：如果组织在识别问题时存在偏差或遗漏，可能导致后续的纠正和纠正措施无法针对真正的问题，从而无法取得预期的效果。纠正措施制定不合理的风险：组织在制定纠正措施时，如果没有充分考虑问题的根源、影响范围和解决方案的可行性，可能导致纠正措施不合理或不切实际，难以有效解决问题。实施过程中的执行风险：发生的不符合/不符合和/或不合规没有纠正，或没有分析原因采取必要的纠正措施，纠正措施不充分不足以防止不符合/不符合或不符合的再次发生；纠正措施效果评估不准确的风险：在评估纠正措施的效果时，如果评估标准不明确、数据不准确或评估方法不科学，可能导致对纠正措施的实际效果产生误判，从而影响后续的管理决策。持续改进动力不足的风险：组织在实施纠正措施后，如果没有建立持续改进的机制或文化，可能导致类似问题重复出现，无法实现长期的稳定性和竞争力。纠正措施跟踪验证风险在实施纠正措施后，未能对措施的有效性进行及时、准确地跟踪和验证，导致问题未能得到彻底解决或产生新的风险；跟踪验证计划不完善的风险：组织在制定跟踪验证计划时，如果没有明确验证的目标、方法、时间和责任人，可能导致验证过程缺乏系统性和规范性，无法全面评估纠正措施的有效性；验证结果反馈不畅的风险：如果跟踪验证结果没有及时、有效地反馈给相关部门和人员，可能导致他们无法了解纠正措施的实际效果，从而无法采取相应的改进措施；新问题出现未识别的风险：在跟踪验证过程中，可能会出现新的问题或潜在风险，如果组织没有及时发现和处理这些问题，可能导致新一轮的风险产生。“10.1事件、不符合和纠正措施”需保持和保留成文信息：需保持的成文信息（文件）需保留成文信息（记录或证据性材料）事故（事件）报告、调查与处理记录：事故（事件）报告事故（事件）调查记录与报告事故（事件）与员工和其他相关方沟通（报告）记录事故（事件）事件相关的录音、录像记录不符合和纠正措施记录临时措施要求表不符合和纠正措施报告（包括不符合项记录、不符合项调查报告和原因分析、纠正措施、纠正措施风险评价、纠正措施实施记录、纠正措施效果验证记录及变更安全管理体系等）附件A：有关事件、不符合和纠正措施术语事件：因工作引起的或在工作过程中发生的可能或已经导致人身伤害和或健康损害、财产损失、工作环境破坏或有害的环境影响或其他损失的情况。一个事件可以包括一个或多个情形，并且可以由多个原因导致和产生多个后果；事件可以包括预期会发生但没发生的事情，也可能是预期不会发生但却发生的事情。事件可以包括没有发生的情形；事故是已经导致伤害和健康损害、财产损失或其他损失的事件。事件有时可称为“事故”；没有造成后果即未发生但有可能发生伤害和健康损害、财产损失或其他损失的事件通常称为“未遂事件”“事故征候""临近伤害""幸免”；造成死亡、人身伤害、健康损害、财产损失或其他损失的意外情况。生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人员伤亡或者直接经济损失的事故。根据事故等级，由相应负责事故调查处理的各级地方人民政府直接组成或授权、委托有关部门牵头组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和事故责任，评估应急处置工作，总结事故教训，提出整改和防范措施，并对事故责任单位和人员提出处理建议的活动。事故调查人员依法对事故现场的场所、痕迹、物品、人体等进行搜寻、询问、检查、测量、照相固定、提取的活动。事故调查处理的原因未查明不放过、责任人未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。根本原因分析：通过逐步找出问题的根本原因并加以解决，以帮助企业及利益相关方发现企业问题的症结，并找出根本性的解决方案。根本原因分析是指通过询问发生了什么、如何发生以及为何发生，来探索与一个事件或不符合有关的所有可能因素的实践，以便如何防止其再次发生而提供输入；根本原因分析的焦点是预防，该分析可以识别多个引起失效的因素，包括与沟通、能力、疲劳、设备或程序有关的因素；根本原因分析方法包括：