护理技术并发症处理-(心内一科)

护理技术并发症处理-(心内一科)PAGEPAGE8临床护理技术操作常见并发症的预防与处理广东省第二人民医院心内一科修订日期2016年9月目录第一部分基础护理技术操作常见并发症的预防与处理TOC\o"1-4"\h\z\u一、测体温技术操作常见并发症的预防与处理 6（一）口表体温计破损 6（二）腋表体温计破损 6二、保护用具使用中常见并发症的预防与处理 7（一）床栏致伤及床栏损坏 7（二）约束带致伤及肢体淤血 7三、皮内注射技术操作常见并发症的预防与处理 8（一）疼痛 8（二）局部组织反应 8（三）注射失败 8（四）虚脱 9（五）过敏性休克 9（六）疾病传播 9四、皮下注射技术操作常见并发症的预防与处理 10（一）疼痛 10（二）注射部位皮肤不良反应(血肿、硬结) 10五、抗凝药物腹壁皮下注射技术操作常见并发症的预防与处理 10（一）疼痛 10（二）注射后不良反应（皮下出血皮下血肿消化道出血等） 10六、胰岛素注射技术操作常见并发症的预防与处理 10（一）低血糖反应 10（二）抗体反应过敏反应 11（三）局部反应（皮下脂肪萎缩皮下硬结形成） 11（四）胰岛素水肿（体重增加） 11（五）屈光不正（视物不清） 11七、肌肉注射技术操作常见并发症的预防与处理 12（一）局部硬块局部感染 12（二）出血断针 12（三）周围神经损伤 12（四）晕厥 12（五）过敏反应 12八、静脉注射技术并发症的预防及处理 13（一）药物外渗性损伤： 13（二）静脉穿刺失败 13（三）静脉条件差的患者的处理 14（四）深静脉穿刺法 14（五）血肿 14（六）静脉炎 14（七）过敏反应 15九、静脉输液技术操作常见并发症的预防与处理 15（一）静脉炎 15（二）肺水肿 15（三）渗漏 15（四）空气栓塞 16十、微量泵技术操作常见并发症的预防与处理 16（一）微量泵报警 16（二）血液回流 16（三）注射部位疼痛或静脉炎 16十一、静脉留置技术操作常见并发症的预防与处理 16（一）静脉炎 161化学性静脉炎…………………162机械性静脉炎………………..173细菌性静脉炎………………..17（二）液体渗漏 17（三）皮下血肿 18（四）导管堵塞 18（五）静脉血栓形成 19（六）导管脱出 19十二、三升营养袋配置及使用常见并发症的预防与处理 19（一）感染 19（二）空气栓塞 20十三、静脉输血技术操作常见并发症的预防与处理 20（一）急性溶血性输血反应(AHTR) 20（二）发热反应 20（三）过敏反应 20（四）循环超负荷 20（五）大量输血的并发症 21（六）电解质酸碱平衡紊乱枸橼酸钠中毒 21十四、静脉采血技术操作常见并发症的预防与处理 21（一）皮下出血 21（二）晕针或晕血 21十五、动脉采血技术常见并发症的预防与处理 22（一）皮下出血 22（二）动脉痉挛 22（三）假性动脉瘤形成 22（四）感染 22（五）筋膜间隔综合征及桡神经损伤 23（六）血栓形成 23（七）穿刺口大出血 23（八）穿刺困难 23十六、会阴擦洗/冲洗护理技术操作常见并发症的预防与处理 23（一）感染 23十七、口腔护理技术操作常见并发症的预防与处理 23（一）窒息 23（二）黏膜损伤 24十八、留置胃管法操作并发症的预防与处理 24（一）声音嘶哑 24（二）胃管堵塞 24十九、鼻饲护理技术操作常见并发症的预防与处理 24（一）食物返流，误吸导致吸入性肺炎 24（二）鼻饲管堵塞 25（三）胃管脱出 25二十、胃肠减压术操作并发症的预防与处理 25（一）引流不畅 25（二）插管困难 25（三）上消化道出血 25（四）声音嘶哑 26（五）吸入性肺炎 26二十一、完全胃肠外营养操作并发症的预防及处理 26（一）代谢紊乱(糖代谢紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、必需脂肪酸缺乏) 26（二）感染 27（三）空气栓塞 27（四）导管堵塞 27二十二、鼻导管吸氧技术操作常见并发症的预防与处理 27（一）氧中毒 27（二）呼吸道分泌物干燥 28二十三、雾化吸入技术操作常见并发症的预防与处理 28（一）过敏反应 28（二）感染 28（三）呼吸困难 28（四）缺氧及二氧化碳潴留 29（五）呼吸暂停 29（六）呃逆 29（七）哮喘发作和加重 29二十四、备皮操作常见并发症的预防与处理规范 29（一）皮肤损伤 29（二）感染 30二十五、伤口换药法操作常见并发症的预防与处理 30（一）出血 30（二）感染 30（三）浸渍 30二十六、冰敷技术操作常见并发症的预防与处理 30（一）局部冻伤 30（二）局部压疮 30（三）全身反应 31（四）化学制冷袋药液外渗损伤皮肤 31二十七、温水擦浴常见并发症的预防与处理 31（一）局部烫伤 31（二）体温不升 31二十八、盆浴及淋浴的护理技术操作常见并发症的预防与处理 31（一）烫伤 31（二）留置针处感染 31（三）体温不升 31二十九、会阴湿热敷护理技术操作常见并发症的预防与处理 32（一）局部烫伤 32（二）全身反应 32三十、热敷技术并发症的预防与处理 32（一）烫伤 32三十一、导尿技术操作常见并发症的预防与处理 32（一）感染 32（二）虚脱及血尿 32（三）黏膜损伤 33三十二、导尿管留置法操作常见并发症的预防与处理 33（一）泌尿系感染 33（二）引流不畅 33（三）尿潴留 33三十三、膀胱冲洗技术操作常见并发症的预防与处理 34（一）感染 34（二）血尿 34（三）膀胱刺激症状 34（四）膀胱麻痹 34（五）膀胱痉挛 34三十四、清洁灌肠技术操作常见并发症的预防与处理 34（一）肠道痉挛或出血 34（二）腹压升高 35（三）损伤肠黏膜 35三十五、保留灌肠法操作常见并发症的预防与处理 35（一）肠道粘膜损伤 35（二）肠道出血 35（三）肠穿孔、肠破裂 35（四）虚脱 36（五）大便失禁 36（六）肛周皮肤擦伤 36三十六、吸痰技术操作常见并发症的预防与处理 36（一）气道粘膜损伤 36（二）加重缺氧 36第二部分专科护理技术操作并发症及处理三十七、胸外心脏按压术操作常见并发症的预防与处理 37（一）肋骨骨折 37（二）损伤性血、气胸 37（三）心脏损伤 38（四）胃、肝、脾破裂 38（五）栓塞 38三十八、电除颤技术操作常见并发症的预防与处理 38（一）局部皮肤灼伤红肿、疼痛 38（二）血栓脱落引起心、肺、脑、下肢栓塞。 38（三）心律失常 39（四）心肌损害 39三十九、气管切开术后护理操作常见并发症的预防与处理 39（一）气管内套管阻塞 39（二）气管套管脱出或旋转 39（三）气管套囊滑脱阻塞气道 40（四）感染 40（五）气管食管瘘 40（六）呼吸道出血 40四十、气管插管术后护理操作常见并发症的预防与处理 41（一）声门损伤 41（二）气管插管脱出 41四十一、呼吸机使用技术操作常见并发症的预防与处理 41（一）通气过度 41（二）通气不足 41（三）气压伤 42（四）呼吸机相关性肺炎 42（五）导管堵塞 42（六）导管脱出 42（七）导管误入一侧支气管 42（八）气管黏膜溃疡 43（九）皮下、纵隔气肿 43（十）喉与气管损伤 43四十二、深静脉置管术操作常见并发症的预防及处理 43（一）血肿 43（二）导管感染 44（三）血、气胸 44（四）胸、腹腔积液 44（五）空气栓塞 44（六）静脉血栓的形成 45（七）导管折断 46（八）心律失常 46（九）心包填塞 46（十）导管阻塞 46四十三、胸腔引流技术操作常见并发症的预防与处理 46（一）引流管阻塞 46（二）皮下气肿 47（三）疼痛 47（四）肺不张 47（五）胸腔内感染 47（六）血胸 47（七）纵隔摆动 47四十四、神灯照射操作技术并发症的预防与处理 48（一）烫伤 48（二）感染 48第一部分基础护理技术操作并发症及处理一、测体温技术操作常见并发症的预防与处理（一）口表体温计破损护士测体温前，检查体温表的质量。患者神志清者，叮嘱患者不要说话勿咬破。患者神志不清者，测腋温或肛温，有人看管。检查患者是否吞入水银及口腔黏膜完好程度。立即报告护士长。嘱患者漱口吐出。如有吞入，立即给患者吞服蛋清牛奶等，食粗纤维蔬菜。（二）腋表体温计破损护士测体温前，检查体温表的质量。患儿不能合作时，测腋温有人看管；患儿合作者嘱其夹紧体温计，防止打烂体温计。检查患儿皮肤黏膜完好程度。立即报告护士长。给予伤口处理。二、保护用具使用中常见并发症的预防与处理（一）床栏致伤及床栏损坏护士每班检查床栏功能。患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。教会照顾者正确使用床档，确保安全。报告护士长医师。按医嘱对患者碰伤肢体进行检查，必要时拍片，明确诊断。立即报修。（二）约束带致伤及肢体淤血注意约束松紧。使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。密切观察约束部位的血液循环。报告护士长医师。立即松开约束带，有专人看护。按医嘱对淤血皮肤破损处进行换药。三、皮内注射技术操作常见并发症的预防与处理

（一）疼痛注重心理护理，向病人说明注射的目的，取得病人配合。原则上选用无菌生理盐水作为溶媒对药物进行溶解。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。改进皮内注射的方法：①在皮内注射部位的上方，瞩病人用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指加力按压（儿童病人让其家属按上述方法配合），同时按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，直至局部直径约0.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛的发生。②采用横刺进针法（其注射方向与前臂垂直）亦能减轻疼痛。可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，不仅疼痛轻微，且敏感性良好。熟练掌握注射技术，准确注入药量（通常是0.1ml）。选用口径较小锋利无倒钩的针头进行注射。注射应在皮肤消毒剂干燥后进行。疼痛剧烈者，予以止痛剂对症处理；发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。（二）局部组织反应避免使用对组织刺激性较强的药物。正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。严格执行无菌操作。让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏反应的药物。对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓挠，用5%碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用5%碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂破溃，则进行外科换药处理。（三）注射失败认真做好解释工作，尽量取得病人配合。对不合作者，肢体要充分约束和固定。充分暴露注射部位：穿衣过多或袖口狭窄者，可在注射前协助病人将选择注射的一侧上肢衣袖脱出；婴幼儿可选用前额皮肤上进行皮内注射。提高注射操作技能。掌握注射的角度与力度。对无皮丘或皮丘过小等注射失败者，可重新选择部位进行注射。（四）虚脱注射前应向患者做好解释工作，并且态度热情，有耐心，使患者消除紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。对以往有晕针史及体质衰弱饥饿情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。如病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感；将病人取平卧位，保暖，针刺人中合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。（五）过敏性休克皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，尤其是青霉素链霉素等易引起过敏的药物，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。皮试观察期间，瞩病人不可随意离开。注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可使用（破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射）。注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素尼可刹米洛贝林注射液等急救药品，另备氧气吸痰机等。一旦发生过敏性休克，立即组织抢救：立即停药，使病人平卧。立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可毎隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素0.5ml，直至脱离危险期。给予氧气吸入，改善缺氧症状。喉头水肿引起窒息时，应尽快实行气管切开。抗过敏处理：根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组织胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。抗休克处理：静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，以10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的5%氯化钙溶液静脉推注，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压，气管内插管人工呼吸等。密切观察病情，记录病人呼吸脉搏血压神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。（六）疾病传播严格执行一人一针一管，不可共用注射器注射液和针头。操作过程中，严格遵循无菌技术操作原则及消毒隔离要求。使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器针头及用剩的疫苗要及时焚烧。操作者为一个病人完成注射后，需行手消毒方可为下一个病人进行注射治疗。对已出现疾病传播者，报告医生，对症治疗。如有感染者，及时抽血化验检查并及时隔离。四、皮下注射技术操作常见并发症的预防与处理（一）疼痛针头刺入角度不宜超过45度，以免刺入肌层。凡对组织刺激性强的药物不可用作皮下注射。根据注射药物剂量，选择合适注射器和针头，注射做到“二快一慢”。拔针后给予冷热敷。（二）注射部位皮肤不良反应(血肿，硬结)经常注射者，应更换部位，制订交替注射部位的计划。注意进针技巧，注射技巧。部用50%硫酸镁湿敷，亦可用中药金黄散加醋外敷。五、抗凝药物腹壁皮下注射技术操作常见并发症的预防与处理（一）疼痛针头应垂直刺入皮肤而不应成角度。在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱折内注射。按无痛注射原则做到“二快一慢”。操作前应摆好体位，取平卧位注射，注射后保持平卧位15-20分钟。操作者在注射过程中保持平衡，避免针头在病人体内摇摆不定。（二）注射后不良反应（皮下出血皮下血肿消化道出血等）每次注射应更换部位，制订交替注射部位的计划，与针眼处至少间隔2cm以上。根据医嘱，在注射前将多余剂量排出，在注射之前无需排出注射器内的气体。严密观察病人有无消化道口腔粘膜皮下组织有无出血渗血现象。注射部位严禁按摩热敷等不良的物理或化学刺激。发现有出血现象应立即告知医生，建议医生减量或停药，情况严重的病人根据医嘱使用鱼精蛋白拮抗剂治疗。定期查看病人凝血酶原时间及国际标准化值，有异常及时报告医生。六、胰岛素注射技术操作常见并发症的预防与处理（一）低血糖反应分度：轻度:心慌心悸胸闷出虚汗手足抽搐等，病人一般能够自行处理。中度:以上症状加重，头痛注意力下降情绪变化，多需要外界帮助。重度:抑制中枢神经系统功能，出现昏迷休克全身痉挛等危重情况，需进医院及时治疗。告知正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者有发生低血糖的可能性。指导糖尿病患者及家属充分了解使用胰岛素治疗的方案，使患者自觉或在家属督促下及时准确进行胰岛素注射并准时进餐。病情较重，无法预先评估患者每餐进食量时，可以先进餐，然后根据实际进餐量按医嘱调整注射胰岛素剂量。预防夜间低血糖：加强巡视，监测血糖睡前加餐减少夜间胰岛素剂量调整胰岛素注射时间改变胰岛素类型。对轻中度及意识清楚者：给予口服15~2Og糖类食品(葡萄糖为佳；或6~7颗糖，或含糖饮料等)。对重度患者或意识障碍者：给予50%葡萄糖液2Oml静推，或根据病情正确处理。低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药，可监测动态血糖，注意低血糖症诱发的心脑血管疾病，监测生命体征，建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生，对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。（二）抗体反应过敏反应提倡选用高纯度人胰岛素。注射胰岛素后出现皮肤荨麻疹紫癜血管神经性水肿,甚至过敏性休克，一但出现按抗过敏治疗处理。轻者采用组胺类药物。重者调换胰岛素制剂(把动物胰岛素改为人胰岛素)或改用口服降糖药物。对人胰岛素过敏者可在医护人员的严密监护下采用脱敏疗法。脱敏后不宜中途停用胰岛素。过敏性休克者立即给予肾上腺素0.25~1.0毫升皮下注射，继以氢化可的松100~300毫克溶于5%葡萄糖250~500毫升静脉滴注。（三）局部反应（皮下脂肪萎缩皮下硬结形成）提倡选用高纯度人胰岛素及掌握正确的注射方法。掌握正确的注射方法，提倡注射部位交替使用，避免短时间内在同一部位反复注射。（要求二周内不可在同一部位注射)正确消毒和及时更换针头，消毒范围是以注射部位为中心5厘米见方，提倡胰岛素笔的针头一次一换。（四）胰岛素水肿（体重增加）轻度水肿，一般无须处理，这种水肿不会持续太长时间，即可逐步自行消退；严重水肿可用少量利尿剂。（五）屈光不正（视物不清）屈光不正原因：血糖下降速度过快，使晶状体和玻璃体内渗透压不平衡所致。表现为视物模糊，多见于初用胰岛素者。屈光不正者血糖稳定后症状自然消失，无需特殊处理。七、肌肉注射技术操作常见并发症的预防与处理（一）局部硬块局部感染加强无菌操作。粉剂的药物要充分溶解。更换注射部位。一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处。必要时用微波照射。发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。（二）出血断针 选择质量有保证的注射器。 注射时注意避开浅静脉。 一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2~3min，一般可止血。若针筒回抽有血液，立即拔出针头并按压至出血停止。 发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，用止血钳拔出断针。（三）周围神经损伤 注射时选位正确。 关注病人的主诉。 一旦发生应行微波照射理疗等处理。 遵医嘱使用营养神经的药物。（四）晕厥避免空腹注射。立即使患者平卧，解开衣领，吸氧。心电监护密切观察生命体征变化。报告医生，根据病情做相应处理并做好记录。（五）过敏反应注射前询问有无过敏史。注射后观察30分钟。再次核对患者药物过敏史。快速正确评估患者病情（1）一般过敏反应①安抚患者，取合适体位。②立即通知医生，遵医嘱对症处理。（2）过敏性休克=1\*GB3①应立即停药，将病人就地平卧抢救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效静脉通道。=2\*GB3②立即皮下注射或肌注0.1%盐酸肾上腺素lml。=3\*GB3③心跳骤停者立即行胸外心脏按压心肺复苏，并通知麻醉科，做好气管插管准备。=4\*GB3④密切观察病情并记录。八、静脉注射技术并发症的预防及处理（一）药物外渗性损伤：1．在光线充足的环境下，认真选择有弹性的、合适的血管进行穿刺，选择合适的头皮针，头皮针无倒钩。2．针头穿刺见回血后放平角度继续往前推进0.5cm，确保针头在血管内，妥善固定针头，避免在关节活动处进针。3．注射时加强观察与巡视，尽早发现已采取措施，及时处理，杜绝外渗性损伤，特别是坏死性损伤的发生，化疗药或对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，视具体情况给予热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生血管收缩药外渗，也可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理盐水中做局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给予3%醋酸铅局部热敷。4．推注药液不宜过快，一旦发现推注阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药物注射应停止注射，拔针后局部按压，另选血管穿刺。根据渗出液性质，分别进行处理：5．高渗药物外渗，应立即停止在该部位输液，并用0.25%普鲁卡因5-20ml溶解透明质酸酶50-250u，注射于渗液局部周围。6．抗肿瘤药物外渗者，应尽早抬高患肢，局部冰敷，使血管收缩并减少药物吸收。阳离子溶液外渗可用0.25%普鲁卡因5-10ml作局部浸润注射，可减少药物刺激，减轻疼痛。同时用3%醋酸铅和50%硫酸镁交替局部热敷。7．如上述处理无效，组织已发生坏死，则应将坏死组织广泛切除，以免增加感染机会。（二）静脉穿刺失败1．护士要有健康、稳定的情绪。熟悉静脉的解剖位置，提高穿刺技术。2．选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉，使用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头轮换穿刺静脉，有计划的保护血管，延长血管使用寿命。3．避免盲目进针、进针前用止血带在注射部位上方绷扎，使血管充盈后再采用直刺法，减少血管滑动，提高穿刺成功率。4．出现血管破损后，立即拔针，局部按压止血，24小时后给予热敷，加速淤血吸收。（三）静脉条件差的患者的处理1．静脉硬化、失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉上端，固定后于静脉上方成30度斜角直接进针，回抽见回血后，轻轻松开止血带，不能用力过猛，以免弹力过大针头脱出造成失败。2．血管脆性大的患者，可选择直而显、最好是无肌肉附着的血管，必要时选择斜面小的针头进行注射。护理人员对塌陷的血管，应保持镇定，扎止血带后在该血管处拍击数次，或予以热敷使之充盈，采用挑起进针法。3．给水肿的患者进行静脉穿刺时，应先进行按摩推压局部，使组织内的渗液暂时消退，待静脉显示清楚后再进行穿刺。4．行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头，采用二次进针法，见回血后不松止血带，推药少许，使静脉充盈，再稍进0.5cm后松止血带，要固定得当，并努力使患儿合作，必要时可由两位护士互助完成。（四）深静脉穿刺法1．肥胖患者应用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺，水肿患者注射前以拇指顺血管方向压迫局部组织，使血管暴露，即按常规穿刺，一般都能成功，对血液呈高凝状态或血液粘稠的患者可以连接有肝素盐水的注射器，试穿刺时注射器应保持负压，一旦刺入血管即可有回血，因针头内充满肝素，不易凝血。2．对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难，可通过局部热敷、饮热饮料等保暖措施促进血管扩张，在操作时小心进针。（五）血肿1．使用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头，提高穿刺技术，避免盲目进针，进行操作时动作要稳。2．要重视拔针后对血管的按压，拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，因按压面积大，不会因部位不对或移位引起血肿，一般按压时间为3-5min，对新生儿、血液病、有出血倾向患者按压时间应延长，以不出现青紫为宜。3．早期予以冷敷，以减少出血，24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30min，以加速血肿的吸收，若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。（六）静脉炎以避免感染、减少对血管壁的刺激为原则，严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外，同时，要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。一旦发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用50%的硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30min；或用超短波理疗，每日1次，每次15-20min，中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后患者感到清凉、舒适的作用，如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。（七）过敏反应1．注射前询问患者的过敏史。应向患者及家属详细讲解此次用药的目的、药物作用、可能发生的不良反应，嘱患者及时说出不适感受，但要注意讲解方式，以免造成其心理紧张而出现假想不适。对本药有不良反应、过敏体质者、首次使用本药者，都要备好急救药物、吸氧装置等。2．药物配制与注射过程中，要严格按规定操作，首次静脉注射时应放慢速度，对过敏体质者加倍小心，同时密切观察患者意识表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸，触摸周围动脉搏动，询问患者有无寒战、皮肤瘙痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应。3．轻微不适者可放慢推注速度，不能耐受者，应暂停注射，先接另外的液体，保留静脉通道；用注射器抽吸好急救药品，装上吸氧装置。休息半小时后继续缓慢静脉注射，若仍不能耐受，则停止使用此药，观察不适反应消失后方可离开；在推注过程中，发现休克前兆或突然休克，立即停止注药，结扎止血带，不使药物扩散，静脉滴注抗过敏药物，针对症状进行抢救。九、静脉输液技术操作常见并发症的预防与处理（一）静脉炎加强对患者穿刺点皮肤的评估。要选择弹性好且回流通畅的血管。严格无菌操作，对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管。输注刺激性强的药物可调慢滴速，每次输完后充分冲管。拔针后给予冷热敷。一般冷敷用于非缩血管药物所致的外渗。热敷适用于血管收缩药物所致外渗。 常用的湿敷药物有50%硫酸镁中药金黄散加醋等局部外敷。（二）肺水肿必须计算每段时间内患者的输液滴速，避免忽快忽慢。经常巡视有无不适，并严密观察患者输液情况。停止输液。使患者端坐，两腿下垂，减少静脉回心血量。20%-30%酒精湿化加压给氧，使用镇静剂脱水剂强心剂等，严重者必要时呼吸机机械通气。（三）渗漏提高穿刺技术，尽量避免使用静脉钢针。需要中长期静脉输液的患者，建议使用静脉留置导管或行深静脉插管，输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。发生渗漏时，停止在原部位静脉滴注，抬高患肢。如外渗药物刺激性不强，予热敷患部，外渗药物刺激性强时，要及时做好局部损伤坏死的预防护理。（四）空气栓塞避免气体随液体进入人体静脉系统。给氧。嘱患者左侧头低脚高位卧位，避免气体阻塞肺动脉口。十、微量泵技术操作常见并发症的预防与处理（一）微量泵报警熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用药剂量及速度换算。规范操作程序，连接微量泵前常规推注少量稀释的肝素盐水，保证管路通畅。使用过程中加强巡视，严格床边交班。确保电源连接紧密，注射器正确卡入微量泵卡槽内，查看延长管有无打折脱落。保证机器没有故障，正常运转。保证电源没有故障。保证管路通畅，延长管无打折脱落无气泡。确保穿刺针处无回血凝固。（二）血液回流加强巡视，发现回血及时处理。留置针或深静脉置管，微量泵使用完毕后，使用肝素液正压封管。将微量泵置于高于静脉穿刺肢体10~20cm左右，防止血液回流。可用生理盐水的注射器将回血回输。如回血已发生堵管，切勿用力推注，以免血栓进入静脉，可去掉肝素帽，消毒后接注射器乳头直接抽吸出血栓，如无效，则拔管重新穿刺。（三）注射部位疼痛或静脉炎正确选择静脉，不宜与其他输液药物共用一条静脉，以免受输液速度压力等影响微量泵的持续泵入速度和量，降低用药物效果或输入过快发生药物不良反应，有条件者选用浅静脉留置针，确保药物泵入。危重症病人采用深静脉置管，防止药物浓度过高或用药时间过长，引起注射部位疼痛或静脉炎。合理使用静脉，及时更换静脉。确保无外渗的情况下，可在穿刺部位上方5~8cm处局部热敷以缓解疼痛十一、静脉留置技术操作常见并发症的预防与处理（一）静脉炎1化学性静脉炎充分稀释血液是首选方法。输入非机体生理PH值药液时，适当加入缓冲剂，合理进行酸碱溶液的稀释，使PH值尽量接近7.4为宜。合理选择输液工具，如输注高渗药液或刺激性药物时应选择中心静脉导管。加大溶液稀释量，稀释静脉输注药液以减少刺激。输注刺激性药物的浓度要适宜，输注的速度要均匀而缓慢。严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药时，以不超过2-3种为宜。2机械性静脉炎选择优质的留置导管和适合的穿刺针管。避开关节部位穿刺。妥善固定导管和针头，减少针头移动引起静脉损伤。严禁在瘫痪的肢体进行静脉穿刺和补液，输液最好选用上肢静脉，尽量避免下肢静脉置留置针。对长期静注者应有计划地更换输液部位，注意保护静脉，避免在同一部位的一条血管上反复穿刺。规范配制溶液，必要时使用带过滤装置的精密输液器。规范技术操作。必要时使用手臂固定托或其他附注固定工具。3细菌性静脉炎严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。规范消毒穿刺部位。严格无菌技术操作，避免针头被污染。正确选择覆盖的敷料。保持敷料整洁，纱布类敷料48小时内必须更换。加强留置期间的护理，穿刺点周围皮肤每日用碘酒酒精消毒，连续输液者应每日更换输液器一次。立即拔出输液管道，停止在患肢静脉输液。输液管道和穿刺部位送检并作细菌培养。抬高患者并制动。局部进行热敷或湿热敷穿刺部位可用95%的乙醇50%硫酸镁湿热敷外贴渗液吸收贴或外涂喜疗妥软膏等。超短波理疗。如合并全身感染，遵医嘱应用抗生素治疗。营养不良免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症抗炎能力。（二）液体渗漏避免在关节或肢体屈曲部位进行穿刺。提高护理操作技能，确定所使用针管的管径小于静脉血管的内径，尽量做到一针见血，要准确判断针头完全位于血管内，固定要牢靠，输液过程中勤巡视与观察，尤其对痛温觉不敏感和不配合的患者要加强巡视。对于烦躁或过度活动的患者应报告医生，必要时给予镇静剂输液过程中，应协助患者生活护理，尤其是患者离床时，应保障输液针头固定。输注易致渗漏型药物时，应选择弹性好且较粗的血管，避免选择下肢静脉，尤其是老年人糖尿病及动脉硬化患者。。穿此前局部热敷输注时以缓释型硝酸甘油敷贴局部，能有效减少渗漏。输液速度不能太快，避免加压输液。对需要长期静脉输注的患者，提倡使用静脉留置针或行中心静脉插管；药物最大程度地稀释，尤其是化疗药物，静脉输注过程中，若出现局部疼痛，应以渗漏处理，不能单纯以有无回血判断是否发生渗漏。立即停止在原部位静脉滴注。正确评估渗出和外渗情况，少量渗出集体可自行吸收。抬高患侧肢体。如果渗出液渗透压介于240-340mmol/L，非酸性或碱性溶液时则给予局部热敷。如果渗出液是高渗或刺激性药物，应进行特殊处理：（1）局部外敷，包括冷热敷硫酸镁湿敷中药外敷等。（2）局部封闭，用0.25%或1%利多卡因和玻璃酸酶（透明质酸酶），或二者合用。（3）局部注射渗漏药物拮抗药。（三）皮下血肿培训护理人员对静脉分布走向和解剖特点，及其与之相伴行的动脉间的解剖关系。加强训练，确保穿刺方法正确，防止盲目穿刺。穿刺不成功，应尽可能改至对侧进行穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺。局部隆起疑有血肿时立即停止穿刺拔针，局部加压止血。穿刺失败后避免在该侧肢体立即绑止血带。拔出针管时应以与皮肤平行方向拔出，避免枕头划伤血管壁。浅静脉拔针后拇指沿血管走向按压局部。凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者拔管后局部按压5分钟以上。已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施，小的血肿无需特殊处理，待机体自行吸收；大的血肿早期冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收。（四）导管堵塞在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量,并注意推注速度不可过快。采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹在塑料管的近心端。发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内，导致血栓栓塞等其他并发症的发生。（五）静脉血栓形成避免长期大量输液。选择材质柔软的导管。正确切割安瓿，忌用镊子等物品敲开安瓿。在开启安瓿前，以75%乙醇擦拭颈段；配药室采用净化工作台，过滤空气中尘粒，以达到净化空气的目的，从而避免微粒污染药液。采用正确的药物抽吸方法，加药注射器不可反复多次使用；抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒最多。加药过程中，尽量减少液体瓶的摆动，以便使颈内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。正确选择加药针头，加药针头型号选择9-12号侧孔针，并尽量减少针头反复穿刺橡胶瓶塞，可明显减少橡胶微粒的产生。终端过滤器输液可截留输液微粒，可有效避免微粒进入体内。拔除患肢输液管道，更换肢体进行输液。卧床1-2周：抬高患肢，离床面20-30cm，膝关节宜安置于5-10o的微屈曲位，穿长统弹力袜局部热敷，做超短波理疗或TDP灯照射，每日2次，每次15-20分钟，严重者手术切除血栓。使用抗凝剂（肝素、尿激酶、华法林等）。保持大便通畅。（六）导管脱出妥善固定导管，延长管应弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。在更换敷料时应向心揭开敷料。加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。神志不清者，应使用约束带约束另一侧上肢，以免把针头拔出。局部按压至不出血。十二、三升营养袋配置及使用常见并发症的预防与处理（一）感染配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌操作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。钙剂和磷酸盐应分别加入不同溶液内稀释，以免沉淀，故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后肉眼观察一下袋内有无沉淀，确认无再加入脂肪乳。TNA中不要加入其他药物。最好现配现用，24小时内输完，配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。4℃各项操作严格执行无菌技术操作。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做管端或管栓细菌培养。穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。如胶布脱落或污染应及时更换。严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。（二）空气栓塞输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。同静脉输液空气栓塞处理方法。十三、静脉输血技术操作常见并发症的预防与处理（一）急性溶血性输血反应(AHTR)只要仔细检查相容性试验结果，确认血液成分和受血者无误，AHTR是可以避免的。若怀疑AHTR，输血必须立刻停止，立即开始支持治疗。（二）发热反应当采用一定方法去除血液中白细胞，使残留白细胞少于5×108时可预防大多数免疫性非溶血性发热性输血反应发生。必须严格准确地进行输血前检查，包括ABO正反定型，RhD定型，交叉配血试验及不规则抗体筛检,以确保配合性输血。血液发放输注必须严格执行核对制度，杜绝一切人为差错。立即停止输血，并保持静脉输液通畅。抢救治疗的关键是早期诊断，积极治疗，包括抗休克治疗，改善肾血流，减轻肾缺血和利尿以防治肾衰竭，防治DIC,必要时可考虑换血治疗。（三）过敏反应既往有输血过敏史患者，可在输血前给予抗组胺药物以预防和和减轻过敏反应。应停止输血或输注血制品。需要时使用抗组胺药肾上腺素,发生血管神经性水肿时应使用氢化可的松。必要时插管气管切开以保持呼吸通畅。（四）循环超负荷对于慢性贫血婴幼儿老年心肺功能不全者，应严格控制输血量和输血速度。一般应输红细胞，不应输全血以防止血容量增大。立即停止输血和输液。让患者取半坐位，给氧。利尿，强心，必要时可放血以迅速降低血容量。（五）大量输血的并发症低体温预防:大量输血前，在室温下将库血放置片刻，使其自然升温，20度左右为宜。处理:加温输血肢体，注意给输血肢体保暖。保持室温恒定26~28℃出血倾向预防:大量输血前，应详细了解受血者的病情，包括心肺肝肾等重要器官的功能状态。做好交叉配血，配血前后都需密切观察体温心率血压呼吸肺部罗音颈静脉充盈情况。处理：及时查PLT计数凝血时间凝血酶原时间APTT纤维蛋白原优球蛋白的溶解时间3P试验FDPD-二聚体等以助诊断，分析原因。每输入1500ml库存血应给500ml新鲜血，应给予钾剂。（六）电解质酸碱平衡紊乱枸橼酸钠中毒大量输血，监测血电解质，ph值。注意观察有无枸橼酸钠引起的低钙情况。应给予钙剂，防高血钾。代谢性酸中毒的患者，给予5%碳酸氢钠纠酸治疗。十四、静脉采血技术操作常见并发症的预防与处理（一）皮下出血抽血完毕后，用棉签按正确方法按压时间5分钟以上，凝血时间延长的患者抽血后局部按压时间大于10min以上，必要时用沙袋加压止血。上肢静脉抽血，如贵要静脉肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，应协助病人脱去较紧的衣袖后抽血，避免影响静脉回流，引起皮下出血。提高抽血技术掌握正确进针方法。如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。（二）晕针或晕血消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，教会病人放松技巧，尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。与患者交谈，了解患者的基本情况，分散患者的注意力。协助患者取适当体位姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者应采取平卧位。熟练掌握操作技术，操作应轻柔准确，做到一针见血，减少刺激。注意观察病情变化发现晕针或晕血时及时处理。立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血。口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。老年人或有心脏病患者要注意防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。十五、动脉采血技术常见并发症的预防与处理（一）皮下出血加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，徐徐进入，穿刺成功后局部加压止血5min。禁止同一部位反复多次穿刺，造成出血不止。严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。动脉穿刺后尤其是对凝血时间延长的患者抽血后局部按压时间大于10min以上，必要时用沙袋加压止血。血肿轻微应观察，暂不处理，若肿胀加剧或血流量＜100mL/min立即按压。压迫止血无效可加压包扎或用小沙袋压迫止血10min。24-48h内如出现血肿疼痛血管炎，应及时采用冰敷使局部血管收缩利于止血，48h后采用热敷促进血肿吸收，50％的硫酸镁湿热敷，使血肿消退，疼痛减轻。血肿形成48h后，可用微波治疗仪局部照射，有利于血肿吸收，疼痛减轻。（二）动脉痉挛如穿刺针头确定在血管内，勿操之过急，待血流量逐渐增加后，再行抽血；若穿刺未成功，热敷局部，痉挛解除后再穿刺。（三）假性动脉瘤形成禁止同一部位重复穿刺，以导致疤痕形成。有少量出血时用无菌敷料按压，并用胶布加压固定，随时观察血流量以及是否再出血。小的足背动脉瘤形成，嘱穿宽松软质面的鞋，防瘤体受摩擦引起破裂出血。假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补。（四）感染穿刺时严格遵守无菌操作规程，穿刺点皮肤每日用碘伏消毒并更换无菌敷料。避免在皮肤感染部位穿刺。动脉插管的患者，病情稳定后应尽快拔出动脉插管，怀疑导管感染应立即拔除并送检。拔除导管时，严格消毒，压迫止血，用无菌纱布覆盖加压。发生感染者，除对应处理外，还应遵医嘱处理。（五）筋膜间隔综合征及桡神经损伤同本节风险一“皮下血肿”。尽快止痛，减轻患者痛苦。注意观察患者肢体血流感觉运动情况，如肢体双侧温差在3℃筋膜间室压强大于30mmHg时报告医生早期手术切开彻底减压，清除血肿。（六）血栓形成减少同一穿刺点次数。拔针后，压迫力度适中，既不渗血，又保持血流通畅。若血栓形成可静脉穿刺或插管行尿激酶溶栓治疗。（七）穿刺口大出血穿刺后按压穿刺点5-10min并嘱患者勿过早下床活动。出现穿刺口大量出血，嘱患者立即平躺于床上，护士戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压于穿刺点，直到不出血为止。可输血制品。（八）穿刺困难心理护理：做好解释工作，消除恐惧，以及护理人员自身心理状态的调整。熟悉动脉穿刺血管的解剖位置。熟练的操作技术。动作轻柔仔细，不能在同一位置反复多次穿刺，以防出血。确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞针头。十六、会阴擦洗/冲洗护理技术操作常见并发症的预防与处理（一）感染擦洗时严格遵守无菌操作规程，按顺序擦洗。冲洗时用无菌纱布堵住阴道口，防止逆行感染。严格手卫生，伤口感染者安排在最后擦洗，防止交叉感染。必要时局部或全身使用抗生素。十七、口腔护理技术操作常见并发症的预防与处理（一）窒息意识不清者禁漱口，用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，防止棉球遗漏在病人口腔内。棉球湿度适当，以不滴水为标准。有活动性假牙者应先取下。呼救报告医生。取出异物(用手，血管钳，吸引器等)。给病人取头低脚高位，拍背。开放气道，给氧，必要时人工呼吸。（二）黏膜损伤夹棉球方法正确，不能用钳子直接接触黏膜。擦洗动作轻柔。损伤黏膜处出血者立即止血。保护受损黏膜(用西瓜霜等)。十八、留置胃管法操作并发症的预防与处理（一）声音嘶哑保持胃管的相对固定，避免过度频繁刺激声门。发现声音嘶哑后嘱患者少说话，使声带休息。加强口腔护理。保持局部湿润，给予雾化吸入，口服维生素B族及激素治疗，以减轻水肿。避免刺激性食物（辣椒烟酒）不宜迎风发声，避免受凉。（二）胃管堵塞根据年龄性别个体差异选择粗细适应的胃管，采用硅胶管可以减轻局部刺激。定期更换胃管，以防止胃酸长期腐蚀胃管，发生变质粘连造成胃管引流不畅。鼻饲流质食物，禁止多渣粘稠食物药物注入胃管内。每次鼻饲前回抽胃液，检查是否在胃内，喂食前注入10ml温开水，每次不等超过200ml，间隔4~6小时为宜，温度控制在37~42℃尽量缩短鼻饲时间，尽早恢复正常饮食。定时使用生理盐水进行冲管，保持管道通畅。更换胃管。十九、鼻饲护理技术操作常见并发症的预防与处理（一）食物返流，误吸导致吸入性肺炎注射器抽出胃液法。置胃管末端于水中，观察水下气泡。用注射器向胃管内快速注入20~3Oml气体，同时用听诊器在胃部可听到气过水声。患者取30~45度卧位，控制每次鼻饲量，或者采取持续输入。停止营养液的输入，让患者取右侧卧位吸出口鼻返流物，必要时可使用纤维支气管镜帮助清除误吸物。调整鼻饲的体位使其保持于低半卧位，降低鼻饲速度和每次鼻饲的容量。让鼻饲管头部的侧孔完全进入胃内，减少食物返流。（二）鼻饲管堵塞鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅在位。制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细末输入，牛奶不要与果汁同时喂。鼻饲前后应用温开水20~3Oml冲洗管道。 遇鼻饲管堵塞，立即用灌注器或针筒抽吸，排除堵塞。 报告医师，给予重新置管。 立即更换鼻饲管。（三）胃管脱出放置胃管后，嘱患者及照顾者注意胃管勿拔除。妥善固定胃管，在出鼻孔处贴胶布，标记胃管放置的长度。用小棉绳双向反折固定于胃管上，再将小棉绳挂于患者的双耳后，胃管固定牢固。胃管脱出后，立即报告医师。按医嘱重新置胃管。重新置胃管后，加强看护。二十、胃肠减压术操作并发症的预防与处理（一）引流不畅对于插管的病人，置管前做好心理护理，做好解释工作，取得患者合作。根据年龄性别个体差异选择粗细适应的胃管，采用硅胶管可以减轻局部刺激。留置胃管前各仪器及管道做好彻底消毒。定期更换胃管，以防止胃酸长期腐蚀胃管，发生变质粘连造成胃管引流不畅。定时挤压引流瓶，保持引流通畅。按需使用生理盐水进行冲管，保持管道通畅。必要时更换引流瓶。（二）插管困难插管前可用石蜡油润滑导管，插管时动作要轻快准避免反复插管，插管固定牢固，咳嗽或呕吐时将胃管固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。指导病人作有节律的吞咽动作，使护患配合默契，保证胃管顺利插入，昏迷病人，插管前撤去病人的枕头，头向后仰，以免胃管误入气管，当胃管插入15cm时，可将病人头部托起，是下颌靠近胸骨柄，以增大咽部通道。插管前可遵医嘱予咽喉部黏膜表面麻醉，减少对咽喉部刺激。（三）上消化道出血保持引流瓶压力适宜，避免负压过大。如发现引流液有鲜红色液体，应立即停止吸引，及时报告医生，遵医嘱给予治疗。加强口腔护理。（四）声音嘶哑保持胃管的相对固定，避免过度频繁刺激声门。发现声音嘶哑后嘱患者少说话，使声带休息。加强口腔护理。保持局部湿润，给予雾化吸入，口服维生素B族及激素治疗，以减轻水肿。避免刺激性食物（辣椒、烟酒）不宜迎风发声，避免受凉。（五）吸入性肺炎协助病人翻身拍背有效咳痰发生吸入性肺炎者结合相应的对症处理。嘱患者卧床休息，高热者使用物理降温或小剂量退热剂。气急紫绀可给予氧气吸入。咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药物。密切观察病人生命体征变化及时记录，检查痰培养和血培养。二十一、完全胃肠外营养操作并发症的预防及处理完全胃肠外营养（TPN）是从静脉补充营养的治疗措施。分为两类：一是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不允许进食的患者；另一类是作为治疗的重要手段，对于术后胃肠道需要休息，减少胃肠道消化液分泌的病人，可促进胃肠道伤口愈合和炎症消退。（一）代谢紊乱(糖代谢紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、必需脂肪酸缺乏)1．医务人员合理配置TPN营养液，注意脂肪、糖、胰岛素的合理比例，避免引发高血糖、低血糖对电解质紊乱。2．输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。3．准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。4．注意观察患者反应，勤作巡视，要求肠外营养液恒速均匀输注，有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。一般情况下，全肠外营养液常需24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置在4℃冰箱内保存，输液速度约40～60滴/分，可使用输液泵控制输液速度，所有液体均匀分配在24h内输入5．准确记录24小时出入量，密切监测血糖，血电解质变化，针对发生的高血糖、低血糖、酸中毒等及时对症处理，并积极查找原因。（二）感染1．安全胃肠营养液需要严格遵守无菌操作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。2．和磷酸盐应分别加入不同溶液内稀释，以免沉淀，故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后肉眼观察一下袋内有无沉淀，确认无再加入脂肪乳，TNA中不要加入其他药物。3．最好现配现用，24小时内输完，配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。4℃4．严格执行无菌技术操作。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做管端或管栓细菌培养。5．穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。如胶布脱落或污染应及时更换。6．严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。（三）空气栓塞1．输液系统接头要严密，防止分离，更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。2．护士应经常巡视，防止输液滴空，输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接处用消毒纱布包裹并固定，防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。（四）导管堵塞1．保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次，每次营养液输入完毕，用0.9%盐水20ML脉冲式冲管(采用推-停-推的方法推注，使封管液在导管内形成小漩涡，有利于冲净导管内的残留药物)后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠6250单位）2-5ML正压封管（用肝素稀释液正压冲管，边推注边退针，直到针头完全退出为止，确保留置针内全是封管液），中心静脉导管用5ML肝素盐水、周围静脉用2ML肝素盐水封管，并接可来福接头，防止堵塞。2．输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。二十二、鼻导管吸氧技术操作常见并发症的预防与处理（一）氧中毒1．严格掌握吸氧指征停氧指征。选择恰当给氧方式。2．严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过４５％。根据氧疗情况，及时调整吸氧流量浓度和时间，避免长时间高流量吸氧。3．对氧疗病人做好健康教育，告诫病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。4．选择机械通气。5．密切注意观察出现胸骨后不适及疼痛，吸气时加重，咳嗽呼吸困难等。6．持续血氧饱和度监测，定期做血气分析。（二）呼吸道分泌物干燥1．及时补充氧气湿化瓶内的湿化液。对发热病人，及时做好对症处理。对有张口呼吸习惯的病人，做好解释工作，争取其配合改用鼻腔呼吸，利用鼻前庭黏膜对空气有加温加湿的功能，减轻气道黏膜干燥的发生。对病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。2．根据病人缺氧情况调节氧流量，轻度缺氧１~２Ｌ／min，重度缺氧４~６Ｌ／min，小儿１~２Ｌ／min。吸氧浓度控制在４５％以下。3．加温加湿吸氧装置能防止气道黏膜干燥。4．对于气道黏膜干燥者，给予超声雾化吸入，超声雾化器可随时调节雾量的大小，并能对药液温和加热。二十三、雾化吸入技术操作常见并发症的预防与处理（一）过敏反应1．行雾化吸入之前，询问患者有无药物过敏史。评估患者呼吸痰液情况，听诊呼吸音及肺部罗音。2．患者出现临床症状时，马上中止雾化吸入。3．观察生命体征，建立静脉通道，协助医生进行治疗，应用抗过敏药物，如地塞米松等。（二）感染1．每次雾化治疗结束后，将雾化罐口含嘴及管道用清水洗净，并用500PPM的含氯消毒剂浸泡消毒后晾干备用。2．口含嘴一人一消毒；如行氧气雾化治疗，雾化器专人专用，每天更换。3．如口腔真菌感染需注意口腔卫生，加强局部治疗：（1）用2%-4%碳酸氢钠溶液漱口，使口腔呈碱性，抑制真菌生长。（2）用2.5%制霉菌素甘油涂于患处，每日3-4次，有抑制真菌的作用。此外，亦可用1%龙胆紫水溶液，10%巴氏酸钠溶液1%双氧水或复方硼砂液10%氯化钾溶液含漱，一般无需全身使用抗真菌药物。4．给予富含大量维生素或富有营养的食物。5．肺部感染者选择适当的抗菌药物治疗。（三）呼吸困难选择合适的体位，让患者取半卧位，以使膈肌下降，静脉回心血量减少，肺淤血减轻，增加肺活量，以利于呼吸。帮助病人拍背，鼓励其咳嗽，必要时吸痰，促进痰液排除，保持呼吸道通畅。持续吸氧，以免雾化吸入过程中血氧分压下降。加强营养，以增加患者的呼吸肌储备能力。选择合适的雾化吸入器，严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5一10分钟，及时吸出湿化的痰液，以免阻塞呼吸道，引起室息。对于某些病人，如慢阻肺的病人或哮喘持续状态的病人等湿化量不宜太大，一般氧气流量l一15升／分即可不宜用高渗的盐水。（四）缺氧及二氧化碳潴留使用氧气雾化吸入，氧流量6一10L/mm，氧气雾化器的外面用热毛巾包裹，以提高雾滴的温度，避免因吸入低温气体引起呼吸道痉挛。对于缺氧严重者（如慢性阻塞性肺气肿患者）必须使用超声雾化吸入时，同时给予吸氧。由于婴幼儿的喉及气管组织尚未发育成熟，呼吸道的缓冲作用相对较小，对其进行雾化时雾量应较小，为成年入的l/3一1/2，且以面罩吸入为佳。（五）呼吸暂停使用抗生素及生物制剂做雾化吸人时应注意因过敏引起支气管痉挛。正确掌握超声雾化吸入的操作规程首次雾化及年老体弱患者先用低档，待适应后，再逐渐增加雾量。雾化前机器需预热3分钟避免低温气体刺激气道，出现呼吸暂停时及时按医嘱处理。（六）呃逆雾化时雾量可适当放小。发生呃逆时，可在患者胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200ml亦可颈部冷敷。经上述处理无效者，可服用柿蒂丁香生姜汤缓解症状。（七）哮喘发作和加重哮喘持续状态的病人湿化雾量不宜过大，且不宜用高渗盐水。一般氧气雾量1一15升／分即可；雾化的时间不宜过长，以5分钟为宜。湿化液的温度以30一60℃一旦发生哮喘应立即停止雾化予以半坐卧位并吸氧，严密观察病情变化；有痰液堵塞立即清理，保持呼吸道通畅。经上述处理病情不能缓解缺氧严重者，应予气管插管，人工通气。严重阻塞性肺气肿患者不宜用超声雾化吸入，可选择用氧气雾化吸入，吸入时间应控制在5-10分钟，鼓励患者咳出气道痰液，必要时予负压吸痰，以防窒息。二十四、备皮操作常见并发症的预防与处理规范（一）皮肤损伤1．操作中注意一手绷紧皮肤，另一手持剃刀顺毛发方向分区剃净，动作轻柔。2．备皮前，在备皮区域扑滑石粉或用肥皂水。3．若操作中不慎刮破皮肤，有出血者，先用无菌敷料压迫止血，再用0.5％碘伏消毒后进行包扎；如无出血则碘伏消毒。（二）感染1．在备皮前沐浴，用温肥皂水将手术区的皮肤洗净；剃毛选在临手术前，可减少伤口感染机会。也可在备皮前用皮肤消毒剂消毒后再备皮，可减少切口感染的机会。2．使用一次性备皮刀，以防交叉感染。3．病人入手术室时，检查病人的皮肤情况。若发现病人术野皮肤有红肿及皮肤损伤，则及时报告医生，必要时延期手术，以防术后感染扩散。二十五、伤口换药法操作常见并发症的预防与处理（一）出血1．操作时应动作轻柔，尤其对凝血机制障碍者，揭开敷料时，如遇到敷料粘紧伤口，需用生理盐水浸湿后再揭开，冲洗伤口时保持适当的压力，避免损伤组织、血管。2．查找出血点，用生理盐水盐水局部按压止血。（二）感染1．操作前后洗手，严格执行无菌操作，揭开污染敷料应从上至下，不可从敷料中间揭开。2．清洗伤口时应由内向外清洗，根据细菌培养结果先择合适的消毒、抗菌清洗液，再用生理盐水清洗澡干净伤口，清洗感染伤口时应由外向内清洗。3．选择合适的抗感染敷料，感染严重者，除局部伤口处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。（三）浸渍1．正确评估伤口渗液量，选用合适的敷料，根据伤口渗液量，定期更换敷料。2．根据伤口局部情况选用吸收渗液量较强的敷料，如：泡沫敷料、亲水性纤维、藻酸盐敷料等。3．根据伤口的渗液量，确定换药时间的长短。二十六、冰敷技术操作常见并发症的预防与处理（一）局部冻伤冰敷时间每次20~30min，若需较长时间使用冰敷，每次至少间隔30~60min，冰袋外面加布套。经常巡视，观察冰敷局部皮肤情况，及时处理，预防组织坏死。血液循环障碍慢性炎症或深部化脓病灶，就局部组织损伤破裂，对冷过敏或末梢血管功能有异常（如雷诺氏病）时，应禁止使用冰敷。冰敷部位选择在前额头顶部颈腋腹股沟等处，一旦发生冻疮，立即停止冰敷，轻者予保暖，重者按医嘱处理。（二）局部压疮避免将冰块冰袋压在身体下。经常更换冰敷部位。改用化学冰袋或盐水冰袋。（三）全身反应定时观察，询问患者，如有不适及时处理。一旦出现全身反应，立即停止冰敷，给予保暖等处理。对感染性休克末梢循环不良患者，禁止使用冰敷，尤其对老幼患者更应谨慎。（四）化学制冷袋药液外渗损伤皮肤使用前确保化学制冷袋完好无渗漏。皮肤潮红处用食醋外敷。出现水泡者用70%酒精消毒后，再用无菌注射器抽尽水泡渗出液，加盖无菌纱布。二十七、温水擦浴常见并发症的预防与处理（一）局部烫伤使用低于病人皮肤温度的温水，即32℃～34℃左右温水进行擦浴，将患儿的皮肤温度传导发散每侧肢体各擦3-5min。一旦发生烫伤，轻者给予凡士林外涂，重者按医嘱对症处理。（二）体温不升每日监测4次体温，如有体温过低，及时给予处理。一旦出现体温过低，给予保暖等处理；对早产儿感染性休克末梢循环不良患儿，更应密切观察体温变化。二十八、盆浴及淋浴的护理技术操作常见并发症的预防与处理（一）烫伤盆浴及淋浴前准确的测量水温，不能凭感觉；水温适宜，一般在38-41℃皮肤发红者，立即停止沐浴。患儿哭闹厉害应暂停沐浴，重新测量水温，确定温度无误后方能继续沐浴。（二）留置针处感染沐浴时避开留置针处，避免被水污染。用薄膜包裹留置针处少量被水污染是应立即更换透明敷贴。严重者应立即拔除留置针，有安尔碘消毒患处。（三）体温不升操作前应把室温调节到27-29℃操作后调节温箱内温度或加盖被服。二十九、会阴湿热敷护理技术操作常见并发症的预防与处理（一）局部烫伤热敷时间每次15~30min。经常巡视，观察热敷局部皮肤有无发红等情况，以防止烫伤。对休克虚脱昏迷及感觉迟钝者应适当降低湿热敷的温度，警惕烫伤发生。热敷部位先涂一薄层凡士林软膏。一旦发生烫伤，立即停止热敷，擦去凡士林，轻者予冰敷，重者按医嘱处理。（二）全身反应定时观察，询问患者，如有不适及时处理。一旦出现头晕心悸过热等反应，立即停止热敷，给予对症处理。三十、热敷技术并发症的预防与处理（一）烫伤操作前做好解释工作，告知注意事项，保证热疗安全。根据热敷适应症正确选择热敷。根据不同病人的体质状态局部组织对热的耐受力不同，选择适宜的温度，一般在60~70℃，知觉迟钝的病人及昏迷患者不超过50热敷期间经常巡视，严格执行交接班制度，热疗过程中严密观察皮肤及生命体征变化，定时检查皮肤，如有发红。及时处理，避免烫伤的发生。发红者立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷，有水泡者按浅二度烧伤治疗。热敷所致青霉素局部过敏反应一般较轻，如停止热敷，即可逐渐自行消退。三十一、导尿技术操作常见并发症的预防与处理（一）感染实施导尿术时严格无菌操作。鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。保持引流通畅，避免导尿管受压扭曲堵塞。避免误入阴道。集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液返流。遵医嘱给予抗菌素治疗。嘱患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上。保持尿道口清洁，做好会阴护理。（二）虚脱及血尿防止患者膀胱高度膨胀。实施导尿术时动作轻柔。密切观察患者脸色神志等。导尿第一次放尿量应<1000ml。适当补充能量。报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。（三）黏膜损伤操作动作要轻柔。用无菌液体石蜡油润滑导尿管。选择型号合适的导尿管。报告医生，做好患者心理护理。保护受损黏膜。做好会阴护理。三十二、导尿管留置法操作常见并发症的预防与处理（一）泌尿系感染1．保持尿道口清洁，会阴消毒2次/d，及时排放尿液，尿袋高度不能高于膀胱，防尿液逆流，搬动患者时暂时关闭尿管。2．结合患者病情，鼓励适当的液体摄入，使成人尿量维持在2000ml/d以上，并进行适当的活动。保持排尿管道的密闭完整，保持会阴、尿管与尿袋连接处的清洁。3．注意倾听患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，必要时做尿常规检查。4．定期更换尿袋及尿管。普通尿管每周更换一次，硅胶尿管每月更换一次。更换时严格执行无菌技术操作原则。5．发生尿路感染时，遵医嘱行膀胱冲洗或灌药。长期留置尿管患者，定期行膀胱功能训练。（二）引流不畅1．不可受压、扭曲、折叠，保持引流通畅。2．若尿管阻塞，可用0.9%氯化钠溶液低压冲洗，必要时更换尿管。3．因前列腺术后出血引起的阻塞，可持续膀胱冲洗。（三）尿潴留1．长期留置尿管患者，定期行膀胱功能训练，膀胱功能训练时机：泌尿系统无感染或感染得到控制，拔除尿管前、疾病恢复期。泌尿系统手术或损伤患者，膀胱功能训练应遵医嘱进行。膀胱功能训练方法：（1）按需排尿。夹闭尿管，患者感膀胱胀满，有尿意时开放尿管30min，用于清醒、合作的患者。（2）定时放尿。夹闭尿管1-2h，再开放尿管一次，无不适后3-4h一次。2．清醒和合作患者在开放尿管时，嘱其做排尿动作，或紧收下腹部，或用手掌按压下腹部，增加腹压，促使尿液排空，减少残余尿量。三十三、膀胱冲洗技术操作常见并发症的预防与处理（一）感染加强心理护理。在冲洗前，严格遵守无菌操作原则进行尿道口护理。密切观察冲洗情况。冲洗液使用前仔细检查溶液的有效期瓶口有无松动瓶身有无裂痕溶液有无沉淀等。必要时局部或全身使用抗生素。（二）血尿预防及处理同导尿术并发症。每天冲洗3~4次，每次灌注的冲洗液以500~1000ml为宜。滴入治疗用药，须在膀胱内保留30min后再引流出体外。（三）膀胱刺激症状如由感染引起给予适当的抗生素治疗。碱化尿液对缓解症状有一定作用。遇寒冷气候，冲洗液加温至38~40摄氏度，以防冷刺激。（四）膀胱麻痹重新导尿，必要时留置导尿管。停用某些膀胱冲洗液，如呋喃西林冲洗液，改用温生理盐水冲洗膀胱。局部热敷针灸等治疗。（五）膀胱痉挛缓解患者的紧张情绪。冲洗时密切观察，保持管道的通畅，注意冲洗液的温度和速度（80~120滴/分，冲洗液加温至38~40摄氏度）。必要时给予镇静剂止痛剂以减轻患者的痛苦。酌情减少导尿管气囊内的气体（或液体），以减轻对膀胱三角区的刺激。教会患者应对膀胱痉挛的方法，如深呼吸法屏气呼吸法等。三十四、清洁灌肠技术操作常见并发症的预防与处理（一）肠道痉挛或出血正确选用灌肠溶液，温度适当(39-41℃)观察病人生命体征及关注病人主诉。肛管插入轻柔，插入7-10cm及时报告医生。如发生脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时，应立即停止灌肠。遵医嘱给予治疗药物。（二）腹压升高密切观察病情变化。转移患者注意力。注意灌肠液流入速度(一般流速1000ml/次，需10-16分钟)。灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。降低灌肠筒的高度，以减慢流速或暂停30秒。（三）损伤肠黏膜掌握好灌肠溶液的量温度浓度流速和压力。动作要轻柔，如插入受阻，可退出少许旋转后再缓缓插入。立即停止灌肠。保护受损黏膜。三十五、保留灌肠法操作常见并发症的预防与处理（一）肠道粘膜损伤1．插管前，向病人详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。2．插管前常规用液体石蜡油润滑肛管前端，以较少插管时的摩擦力；操作时顺应肠道解剖结构，手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不要来回抽插及反复插管。3．选择粗细合适、质地软的肛管。4．插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7~10，小儿插入深度约4~7cm。5．肛门疼痛和已发生肠出血者遵医嘱予以止痛、止血等对症治疗。（二）肠道出血1．全面评估患者全身心状况，有无禁忌症。2．做好宣教工作，加强心理护理，解除患者的思想顾虑及恐惧心理。3．操作时，注意维持个人形象，保护病人自尊，屏风遮挡保护个人隐私。4．插管前必须用液体石蜡润滑肛管，插管动作要轻柔，忌暴力。5．发生肠道出血应根据病情应用相应的止血药或局部治疗。（三）肠穿孔、肠破裂1．选用质地适中，大小、粗细合适的肛管，插管时动作应轻缓，避免重复插管。遇有阻力时，可少稍移动肛管或嘱病人变动一下体位。2．液体灌入速度适中，灌肠袋液面距病人肛门高度约45-60cm。3．若病人发生肠穿孔、肠破裂，立即转外科行手术治疗。（四）虚脱1．灌肠液温度应稍高于体温，约39-41℃2．灌肠速度应根据病人的身体状况、耐受力调节合适的流速。3．一旦发生虚脱应立即平卧休息。（五）大便失禁1．消除病人紧张不安的情绪，鼓励病人加强意识以控制排便，需肛管排气时，一般不超过20分钟，必要时可隔2-3小时后重复插管排气。2．帮助病人重建控制排便的能力，鼓励病人尽量自己排便，助病人逐步恢复其肛门括约肌的控制能力。3．已发生大便失禁者，床上铺橡胶或塑料单和中单或一次性尿布，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤干燥。必要时，肛门周围涂搽软膏以保护皮肤，避免破损感染。（六）肛周皮肤擦伤1．病人大便后肛周及时洗净擦干，保持病人肛周局部清洁、干燥。2．使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。3．皮肤破溃时可用TDP灯照射治疗，每天2次，每次15-30分钟，再以外科无菌换药法处理伤口。三十六、吸痰技术操作常见并发症的预防与处理（一）气道粘膜损伤动作应轻柔，应避免反复插入，防止黏膜损伤出血和咽部充血水肿。吸引负压不得超过6.67Kpa。吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。吸痰前，吸痰管必须用生理盐水浸湿润滑。负压勿过高，吸痰停留时