重症医学科QCC品管圈PDCA案例合集

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Hospital仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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录01

项目介绍02

改进过程03

总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目介绍仁爱

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严谨项目名称：多元化康复模式提高ICU患者早期康复覆盖率编

号：人

员：重症医学二科医护、康复科、呼吸功能科、营养科项目启动时间：2017-07新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital团队构架——小组成员关于我们仁爱

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Hospital活动计划拟定仁爱

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严谨制表时间:

2017.07.19 制表人：姚瑶新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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录01 项目介绍02 改进过程03 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨革

新新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨国内国内大多数ICU对患者的运动治疗基本停留

在一、二级水平。或没有列入护理常规进行管理。因为担心安全的问题，三、四级运动治疗鲜有尝试。我国ICU康复尚在起步阶段。新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进依据仁爱

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严谨多元化护理多元化护理深化以患者为中心的核心宗旨，以现代护理观为指导思想，以护理程序为手段，根据患者的生活习惯、心理状态及文化背景等情况，为患者实施全程、全方位、多层次的护多元化护理是从不同的角度因人施理措施，以提高护理质量，满足患者健康需求，随着社会经济和文化的发展,人们更加认识护，使患者得到多方位、整体的护理，促进疾病康复。和重视健康水平,护理亦被赋予多元文化内以利于疾病的康复。容,护理人员则被赋予多种角色。【1】Noone

J.

The

diversity

imperative:

strategies

to

address

a

diverse

nursing

workforce.[J].

Nursing

Forum,

2010,

43(3):133-143.【2】储静,

曹宝花.

重症监护室的多元化护理价值取向探讨[J].

解放军护理杂志,

2010,

27(10):793-794.【3】张亚卓,

赵文静,

周枫,等.

多元文化与多元化护理──谈护理人员的多种角色[J].

中华护理杂志,

1996(5).【4】余海洋,

肖莎.

多元化护理在老年

ICU

综合征患者中的应用进展[J].

中华现代护理杂志,

2014,

49(26):3404-3406多元化早期康复模式新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital定义及衡量指标仁爱

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严谨早期康复×

100%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital现状调查仁爱

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严谨Ø

调查时间（when）:2017.07.25—2017.08.21Ø

调查方法（how）：现场查检Ø

调查对象（what）:康复患者Ø

调查地点（where）:自治区人民医院重症医学二科Ø

调查人员（who）:姚瑶查

检

结

果查检人数（人次）早期康复覆盖率5030.6%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital目标设定仁爱

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严谨早期康复覆盖率国外综合考量，设定目标值：早期康复覆盖率为50%改善幅度=（目标值-现况值）/现况值=（50%-30.6

%

）/

30.6

%=63.4%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%030.6%现况值50%目标值63.4%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital原因分析仁爱

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Hospital真因验证仁爱

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严谨存在问题 发生例数 累计百分比缺乏评估 25 25%康复措施无针对性 24 49%缺乏外界信息 22 71%康复用具缺乏 15 85%无康复场地 14 100%合计 100新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进计划仁爱

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严谨WHY（现象）WHAT（真因）HOW（措施）WHEN（时间）WHERE（地点）WHO（负责人）购置设施 2017.05.01~05.31 重症医学二科 早期康复覆盖率低康复用具缺乏康复措施无针对性缺乏外界信息缺乏评估制作设施肢体运动器官康复训练心理支持，人文关怀护理循证、借鉴标杆医院建立信息化评估表、完善评估体系2017.05.01~05.31

2017.06.01~08.31

2017.06.01~08.31

2017.06.01~08.31

2017.06.01~08.31

2017.05.01~06.30重症医学二科重症医学二科重症医学二科重症医学二科重症医学二科重症医学二科多种形式的培训 2017.05.01~07.31 重症医学二科 新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital1.完善评估体系、制定康复方案仁爱

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Hospital2.多形式培训仁爱

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严谨多媒体教学Work-shop情景模拟新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨重症医学科 康复科 营养科 呼吸治疗科医生层面 护士层面 MTD团队层面多媒体形式 情景模拟培训 查房形式 小讨论形式新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital3.1早期运动——肢体被动运动肌肉电刺激法仁爱

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Hospital3.1早期运动——肢体主动运动仁爱

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严谨视频简操指导肢体主动运动新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital3.1早期运动——肢体抗阻力运动仁爱

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严谨设备：悬吊床原因：设施无法购置头脑风暴简单便捷，方便移动角度、阻力等可自由调节新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨下肢抗阻力主动运动上肢抗阻力主动运动新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital3.1早期运动——日常生活能力训练日常生活功能锻炼仁爱

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Hospital3.1早期运动——离床运动仁爱

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严谨使用短效镇静药瑞芬太尼微量泵精准控制入量合理镇静RASS评分量表和BIS监测联合应用RASS评分量表新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital音乐振动疗法3.2器官康复——脑康复仁爱

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Hospital3.2器官康复——肺功能康复仁爱

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Hospital3.2器官康复——肺康复仁爱

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严谨仰卧位2h 侧卧位2h 俯卧位4h多体位联合振动排痰新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨

控制噪音使用步话机佩戴隔音耳塞“5S”

管理新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital3.3心理支持—持续性人文关怀护理延伸服务仁爱

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Hospital限制与预约相结合探视仁爱

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Hospital俯卧位实施依从性低仁爱

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严谨ACTION处理总结经验修订目标收集资料分析CHECK检查实现激励机制检查结果ACDOPD目标确认实施计划执行目标PLAN计划执行新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨俯卧位实施中的问题1.需要大量人力配合2.不方便护理操作3.患者不易耐受新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨对策再对策新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨仰卧位时间对照组：A+B+C 实验组：A+B+D表1

四组患者血流动力学指标比较Tab.2

Comparison

of

hemodynamic

indexes

between

the

four

groups(Mean±SD，分组 HR（次/分）

表2

两组患者氧合指标对比 CVP（mmHg）侧卧位高侧卧位改良俯卧位T0T1T2T3T4时间T0T1T2T3A+B+DA+B+CT4分组A+B+C组A+B+D组A+B+C组A+B+D组A+B+C组A+B+D组A+B+C组A+B+D组A+B+C组SPO2（%）91.35±2.3690.01±3.0590.52±2.1590.12±2.2191.54±2.4592.36±2.5690.47±2.7494.32±2.8990.61±2.9482.4090.0084.0087.0083.8088.7383.2787.7381.87PaCO2(mmHg）40.56±7.0644.75±10.2341.03±7.9941.06±10.5440.42±7.0545.46±12.3240.56±7.3144.64±7.0441.15±8.25PaO2(mmHg）76.4±7.0684.42±10.6175.31±14.0688.06±12.0876.84±7.1894.35±10.6277.6±7.3599.84±7.6877.35±7.28PaO2/FiO2

120.35±8.56

142.38±25.31

125.73±7.56

145.35±26.75

134.35±10.86

156.48±25.9

136.75±13.14

167.45±22.89

138.45±12.78A+B+D组 92.18±2.45 12.56±7.11 92.34±7.56 156.74±22.18结果显示：仰卧位+高侧位+改良版俯卧位联合震动排痰可改善患者氧合，对血流动力学无不良影响。新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨54.5% 29.3%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨撰写发表论文8篇、核心2篇新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨国家实用新型专利2项、自治区适宜技术1项、院级课题2项新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital标准化仁爱

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严谨我

们

将

继

续

追

踪新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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录01 项目介绍02 改进过程03 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨本期存在的问题降低医疗器械相关性压力性损伤的发生率重

症

监

护

室部门介绍浙江省人民医院是浙江省大型综合性三

级甲等医院之一，重症医学科（ICU）是省级

医学重点学科，是省内设备配置最先进，运

行最规范的重症医学科之一,能提供多方位的

监测及脏器功能支持。学术地位各类培训班打造团队文化ICU历年改进项目20162015360全方位提升ICU护理质量降低血气分析检测失败率2014降低医疗器械相关性压力性损伤的发生率提高ICU床头抬高率 2013提高电子病历书写正确率2012项目简介2014年国际压疮指南中明确定义了医疗器械相关性压疮（简称MDRPU）：是由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤和/或皮下组织（包括黏膜）的局部损伤，损伤形状与器械形状一致[1]2016年重新被定义为“医疗器械相关性压力性损伤”，国内开始逐渐重视1

期压红 2

期水泡 2

期皮肤破损 3期全程皮肤缺损[1]PittmanJ,BeesonT,KittermanJ,etal.Medicaldevice-relatedhospital-acquiredpressureulcers.JWoundOstomyContinenceNurs,

2015,42(2):151-154.项目介绍成立专项小组职务姓名年龄职称学历电话分工辅导员姚惠萍49主任护师本目指导组长陈娟红37主管护师本目负责组员闫志文30医疗器械工程师研究术支持董力云33伤口造口治疗师本献查找、临床指导富燕萍36主管护师本献查找李飞34主管护士本据统计王超24护士本施实施张亚云27护师本施实施项佳英26护师专施实施范霞虹28护师本施实施项目计划甘特图计划线

WhatWhenWhoWhere

月2016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.92016.102016.112016.12负责人地点周1234123412341234123412341234123412341234P主题选定

ICU示教室

计划拟定

茶楼

现况把握

ICU病房

目标设定

ICU示教室

解

析

ICU示教室

对策拟定

ICU示教室

D对策实施与检讨

ICU病房

C效果确认

ICU病房

A标准化

ICU示教室

检讨改进

ICU示教室

存在问题ICU是医院使用医疗器械最多的科室之一据不完全统计2015年ICU内发生压疮

17例，其中医疗器械相关性压力性损伤发生6例，占压疮总数的35.29%而该数据的获取由于此前我们对于医疗器械相关性压力性损伤认识不足，仅对三度及以上压力性损伤进行上报导致数据缺陷因此，在降低医疗器械相关性压力性损伤的发生率方面有明显的提升空间改进依据三级综合医院评审标准实施细则（2011年

版）第三章患者安全---八、防范与减少患者压疮发生3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。改进依据2016国家卫计委患者十大安全目标 医院十大安全目标之一压疮是衡量护理质量的重要指标之一2016国家卫计委患者十大安全目标中明确指出防范与减少患者压疮发生是其中的目标八。改进依据＜国外＞Black

等［2］

对

2178例患者横断面研究结果提示，医疗器械相关性压疮占压疮发生的

34.5%＜国内＞2014

年国内某医院发生院内压疮

232

例，医疗器械相关性压疮

72

例,

占全院压疮31.0%[3]

。刘亚红等[4]

调查2240

名ICU

患者，医疗器械相关性压疮发生率为1.65%。［2］Black

JM，Cuddigan

JE，Walko

M

A，et

al．Medical

device

related

pressure

ulcers

in

hospitalized

patients［J］．Int

Wound

J，2010，7(5):358

－365．[

3]

陈萍.

徐军.

冯春，头面部医疗器械相关性压疮预防的目标管理[J].护理学报2016，23(23):21-23[

4

]

刘亚红,李婷,付成成,等.ICU医疗器械相关性压疮的原因分析及对策.中华现代护理杂志,2014,20(11):1252-1254监测指标1

衡量标准:根据浙江省护理中心制定的压疮发生率计算方法，设定衡量指标发生率

=注：1、数据统计包含皮肤损伤和黏膜损伤2、由于存在单一病人多次发生压疮或多部位发生压疮，统计时记录发生频次，公式计算时按一人计算3、按月进行统计监测指标(1)

入住ICU并使用各类医疗器械的患者，尤其是气管插管、无创通气、吸氧管、气管切开、各类深静脉、引流管、监测设备（心电导线、血压袖带、氧饱和度）、血栓弹力袜等。(2)

入住ICU≥24小时，Braden

评分≤12分患者(3)

GCS评分大于3分患者(1)转入ICU时已有器械相关性压力性损伤的患者(2)参与其它实验N

纳入标准 P

排出标准现况值调查查检日期：3.18-4.18查检方法：根据5W2H原则自行制

作查检表，采用计数勾选方式查检结果：病人总数90人，医疗器

械相关性压力性损伤发生13人，发

生率为14.44%，其中2期8例，占

医疗器械相关性压力性损伤发生率

的61.53%医疗器械相关性压力性损伤查检表查检地点ICU病房查检时间2016.3.18-

2016.4.18查检人李飞、范霞虹部位1期2期3期4期深部组织损伤不可分期黏膜损伤合计相关器械例次例次例次例次例次例次例次头面部13

1

16无创通气3例、颈托1例，气切寸带1例，口腔黏膜1例颈部

足跟1

1脚托会阴部

四肢

2

2动脉导管1例，导线1例胸腹部13

4胸管2例，胸腹带2例目标设定参考文献中其他医院发生率，但考虑到对统计数据的单位时间等有不一致，统计方法有偏差等情况，将目标定为12月31日前将医疗器械相关性压力性损伤的发生率降至8%原因分析环

境未制作标准流程经验口口相传未建立惩罚制度固定方法随意裁剪繁琐器械安置不当规格选择不当保护措施无效方

法人 工作量大

二胎人员多N0-N1护士占治疗操作多 47%感觉障碍

皮肤潮湿护士知识技能缺乏患者培训不到位皮肤黏胶伤临床处理水肿、低蛋白能力弱部位隐蔽 保护材料陈旧器械无法拿开，购买及时性差查看难度大购买未检查皮肤 错误 无新型保护产品未有效减压 材质硬评估工具无针对性 器械长期使用材

料 病情需要，无法撤离为什么医疗器械相关压力性损伤发生率高真因验证0 1 2 3 4 5 6 7 8 9297250

200

150

100500100.0%10%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%When：2016年5月10日-2016年5月24日What:

医疗器械相关性压力性损伤发生率高真因验证Who:

收集人：张亚云、王超Where:1-03F病区Why:

找出医疗器械相关性压力性损伤发生率高的真因How:

科室设计表格，采用勾选方式进行查how

much:检查90人次98.0%94.6%89.5%69.9%80.1%

56.8%

40.5%

64 5621.6% 4839

3002815 106改进计划

PLANP DA CWhyWhatHowWhenWhereWho培训不到位临床护士掌握医疗器械相关性压力性损伤的相关知识

，熟悉敷料的

选择和使用授课：2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读;2016WOCN指南：压疮的预防和管理，并上传到掌医课堂2016.6.1ICU示教室实践培训：导管工作坊20166.3-6.6技能中心辩论赛2016.6.16ICU示教室知识竞赛2016.6.24技能中心裁剪繁琐统一模板和剪裁设计制作模具，每周五统一裁剪2016.7.5ICU病房无新型保护工具引进更好的新产品引进新型减压垫：带减压垫的无创面罩、自带减压供能的颈托

、流体垫20167.8-7.13ICU病房评估工具无针对性改进有效的评估方法制定保护措施有效的评估方法20168.16-8.23ICU示教室未制作标准流程设计制作医疗器械相关性压力性损伤防范手册制定医疗器械相关性压力性损伤防范手册，制作“最佳预防实践准则”电脑屏保20168.25-8.30ICU病房对策实施一

DO2016年6月1日进行理论培训：2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读2016WOCN指南：压疮的预防和管理；并同步掌医资料上传，进行线上学习PADC6月3日-6月6日进行实践培训：分批次开展导管固定工作坊医疗器械相关性压疮研究进展导管固定工作坊掌医课堂对策实施一

DO2016年6月1日进行理论培训：2014版国际《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读，2016WOCN指南：压疮的预防和管理；并同步掌医资料上传，进行线上学习。PADC6月3日-6月6日进行实践培训：分批次开展导管固定工作坊6月16日举行辩论赛 6月24日举行知识竞赛对策实施二

DO2016年7月5日寻找设计无创面罩保护模板，并使用进行裁剪7月5日起每周五统一剪裁固定用胶布，包括各种引流管及保护贴膜PADC剪裁好的固定胶布 胶布统一存放处 无创面罩保护模板对策实施三

DO2016年7月8日-7月13日与设备科合作，引进新产品PADC流体垫 硅胶减压垫无创面罩 自带减压垫的颈托对策实施四

DO01时时打开器械看皮肤吗？02用Braden评估表来评判吗？Braden评估表基础上加用局部疼痛评估法来进行判断如何评估风险？护士：痛吗？患者：很痛！到这里了（6分）调整减压装置后15分钟护士：跟前面相比疼痛感觉如何？患者：好多了，在这里（3分）。Braden评分表风险评估单疼痛评分表实施时间：2016年8月16日-8月23日对策实施五

DO2016年8月25日-8月28日查找资料，制定医疗器械相关性压力性损伤防范手册8月30日制作“最佳预防实践准则”电脑滚动播放PADC患者入院医疗器械应用流程图检查固定方法正确否按要求重新固定是流程细致化评估标准化按范手册处理注：疼痛评估排除条件GCS≤3分，RASS

≤-4分是局部疼痛评分结合Braden评分解除器械MDRPU防否

按要求重新处理

疼痛无改变或增加

更改保护措施2小时2h减轻

继续观察

患者入院医疗器械应用流程图检查固定方法正确否按要求重新固定是流程细致化评估标准化按MDRPU防范手册处理是局部疼痛评分结合分2小时注：疼痛评估排除条件GCS≤3分，RASS

≤-4分解除器械

否

按要求重新处理疼Braden评痛无改变或增加

更改保护措施

2h减轻

继续观察

数据查检CHECK医疗器械相关性压力性损伤措施执行率16%14%12%10%医疗器械相关性压力性损伤的发生率14.44%8%100%80%60%40%20%0%62.72%改善前86.23%改善后8%6%5.56%2期压力性损伤发生率4%2%0%80%61.53%改善前 目标值 改善后 60%40% 20.00%20%医疗器械相关性压力性损伤发生5人,2期发生1例 0%（病人总数90人） 改善前 改善后数据查检CHECK压力性损伤的平均治疗时间为14天，每次换药约100元每个患者可以节省14*100=1400元数据查检CHECK对科室内使用器械的清醒患者进

行Likert

scale五分舒适度量表

评估，患者的评分明显升高改进执行ACTION率先提出改良的评估方法首推器械相关性压力性损伤预防流程制定器械相关性压力性损伤防范手册改进执行ACTION在骨科（1-09F、1-10F）

呼吸科、EICU进行推广应用改进执行ACTION院级课题——知、信、行教育模式在医疗器械相关性压力性损伤预防中的应用研究改进执行ACTION文章（终审中）——品管圈活动在提高器械相关性压疮预防措施中的应用改进执行ACTION6月27日网上考核中压疮方面的内

容正确率高达94%，将此培训形式

作为每年新进同事培训内容2017年医院护理质量改进项目一等奖改进执行ACTION2017年浙江省医院医院品管大赛初级组银奖【第三届医院评价与品质促进国际高峰论坛】获“优秀论文奖”标准文本改进后的数据监测

9%8%7%6%5%4%3%2%1%0%医疗器械相关性压力性损伤的发生率

5.56% 5.56%4.44%

3.33%2.22%

2016.122017.12017.22017.32017.4-6维持值5.56%5.56%4.44%2.22%3.33%

目标值8%8%8%8%8%

本期改进的收获减少病人费用，提高患者舒适度增进医患沟通，减少医患矛盾学习了各类质量管理工具和使用方法掌握更好的管理学方法，对病房进行科学的管理本期改进尚存问题如何用疼痛评分具体分值来衡量器械下方皮肤损伤程度？2017年设计课题，并对该项目进行专项研究。QCC在医院感染管理中的运用降低留置导尿患者尿管相关性感染的发生率医院情况介绍

医疗科研教学预防保健三级甲等中医医院医院情况介绍院级品管圈“仁爱圈”获第四届全国医院品管圈大赛优秀奖圈名及圈徽守护圈坚守护理人的信念，用爱心，细心，责任心耐心守候呵护病人健康。双手组成一个圆圈代表全天守候，中间的❤代表医护人员的四心。职务姓名年龄职称/学历年资分工辅导员32主管护师12对策实施与检讨圈长26护师1活动计划拟定

圈员25护士2主题选定27护师6.5活动计划拟定27护师5现状把握25护师1目标设定30护师5解析28主管护师6对策拟定37护师18对策实施与检讨35主治医师1效果确认28护师5标准化圈员介绍实施Do确认Check处置Action标准化检讨与改进效果确认主题选定对策拟定解析目标设定拟定活动计划书现状把握对策实施与检讨无效果有效果计划Plan十大步骤题目上级政策可行性迫切性圈员能力总分排名提议者1.加强语言障碍患者沟通有效率3129253512072.降低留置导尿患者尿管相关性感染的发生率4337392514413.降低ICU仪器损坏率3133273712864降低留置尿管患者漏尿发生率3733412513645.降低保护性约束患者双上肢水肿的发生率3933313914226.降低ICU交班缺陷率3533234713837.增加ICU中医特色护理技术临床应用率3727211910488.提高ICU患者口腔护理达标率213135311187一、主题选定降低留置导尿患者尿管相关性感染的发生率选题背景1国内外研究表明ICU院内尿路感染发病率为8.6%-32.7%居医院感染的第二位[1-4]。2导管相关性尿路感染，不仅增加患者痛苦，延长ICU住院日，甚至会导致脓毒血症等严重并发症[5,6]。[1]杨爱祥,吴慧娟,郑贞苍,等.重症监护病房院内尿路感染临床分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(11):1353-1355.[2]SanjaySaint,ToddGreene,SarahL.Krein,,etal.AProgramtoPreventCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectioninAcuteCare,NEJM,2016.6.1[3]2009IDSA导管相关性尿路感染诊治指南(中文版)[4]杨青兰,曾登芬.国外导管相关性尿路感染防控现状及对我国的启示[J].护理管理杂志,2015(2):101-103.[5]TominagaGT,DhupaA,McallisterSM,etal.Eliminatingcatheter-associatedurinarytractinfectionsintheintensivecareunit:isitanattainablegoal?[J].5AmericanJournalofSurgery,2014,208(6):1069-70.[6]ParryMF,GrantB,SestovicM.Successfulreductionincatheter-associatedurinarytractinfections:focusonnurse-directedcatheterremoval.[J].AmericanJournalofInfectionControl,2013,41(12):1178-1181.名词定义及衡量指标留置尿管相关性尿路感染：是指患者留置导尿管后，或者拔出尿管48小时内发生的泌尿系统感染。衡量指标：千日感染发生率。感染例数总插管日数×1000‰千日感染发生率=选题理由减少住院天数，降低住院费用，减轻病人痛苦，提高生活质量。减少工作量，提升发现及解决问题能力，提升沟通技巧。降低医疗资源浪费，为病人提供一个安全的医疗环境。患者护士医院WHATWHEN2016.092016.102016.112016.122017.012017.022017.032017.042017.052017.062017.07周次12341234123412341234123412341234123412341234主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进二、活动计划因影响因素复杂，时间有所延长。护理对策的更改使实施难度有所增加。注：为计划线，为实施线。三、现状把握回顾性调查2015年9月——2016年8月共922名住院患者，其中感染例数为45例，总的插管日数为3508日。千日感染发生率12.83‰项目频次（次）百分比（%）累计百分比（%）会阴护理不达标6124.8924.89未训练膀胱功能5823.6748.56护士操作不规范5120.8169.37尿管未固定/固定不当5020.4189.78尿道口污染52.0491.82患者饮水量不够72.8694.68泌尿系统疾病52.0496.72病人漏尿52.0498.76其他31.22100合计245100三、现状把握感染原因查检表三、现状把握根据80/20法则，会阴护理不达标、未训练膀胱功能和置管拔管操作不当、尿管固定不当是留置尿管尿

路感染的主要原因。89.84%四、目标值设定圈能力：0.45改善重点：89.78%目标值=现况值-改善值（现况值*累计百分比*圈能力）=7.65‰7.65‰12.83‰五、解析原因分析原因分析要因评定项目中原因小原因总分未训练膀胱功能人

缺乏相关训练知识45病人无法训练21环工作繁忙29置管拔管操作不规范人导尿前评估不到位45操作不熟练33缺乏拔管评估知识31环操作时人员过多走动19法

导尿时反复插入45牵拉尿管用力不当27科室没有统一的评估标准47缺乏尿管拔管的知识47用物准备不齐全17无菌手套型号单一19拔管时机评估不到位45项目中原因小原因总分尿管固定不当人缺乏相关知识31责任心不强、粗心大意31物固定器单一，不易于固定45会阴护理不达标人消毒隔离意识不强45床单有污物未及时更换37大便后未清洁干净尿道口45病人大便失禁35病人烦躁25漏尿35物擦浴毛巾未分类45擦浴毛巾未定期消毒杀菌47环工作量大、繁忙29法分泌物多时，擦洗次数不够39擦洗步骤不规范45会阴分泌物过多，未进行冲洗45原因分析原因分析项目频次百分比累计百分比会阴擦洗步骤不规范2623.0%23.0%擦洗毛巾未定期消毒2522.12%45.12%导尿前及拔管时机评估不到位2219.47%64.56%拔尿管方法不当2017.73%82.29%置管拔管时无菌观念不强54.42%86.71%导尿时反复插入54.42%91.13%擦洗毛巾未分类54.42%95.58%其他54.42%100%真因解析82.32%1.导尿拔管时机评估不到位2.拔管方法不对3.尿管固定器单一不易固定4.缺乏膀胱功能训练知识5.擦浴毛巾未定期消毒6.会阴擦洗步骤不规范真因解析六、对策拟定六、对策拟定制定对策拟定评分表，根据可行性、效益性、经济性评分，制定对策7条对策名称相应对策拟定1.规范置管前及拔管时机评估导尿前及拔管评估时机不到位2.制作拔尿管的流程图拔管方法不对3.规范固定器的使用固定器单一，固定不规范4.进行膀胱功能知识讲解，开展训练护理人员缺乏相关训练的知识5.擦浴毛巾分类放置，规范处置擦浴毛巾未分类及规范处置6.规范会阴擦洗的顺序进行培训会因擦洗顺序不规范7.成立目标性监测小组科室无相关的监督机制七、对策实施与检讨对策一对策名称规范置管前及拔管时机的评估主要原因导尿前及拔管评估时机不到位改善前：1.科室护理人员对导尿相关知识不够熟悉2.科室护理人员对患者的评估不够全面对策内容：1.对导尿前患者评估的项目制作成表格，护士按照表格评估，避免遗漏。2.制作拔尿管的评估表格及拔尿管的流程，并制作成图片让大家学习对策实施：负责人：汪秀丽实施时间：2017年2月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：ICU导尿患者拔管后评估流程七、对策实施与检讨对策二对策名称改良拔尿管的方法并进行学习主要原因拔尿管方法不对改善前：1.拔尿管时直接抽出气囊液体再拔尿管2.尿道损伤严重对策内容：1.制作拔尿管的流程图进行学习。2.监测尿液检测结果，评估尿道损伤情况。对策实施：负责人：刘羿廷实施时间：2017年2月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：拔尿管流程夹闭尿管空针抽出气囊内液体抽取0.5Ml空气将空气注入气囊内拔出尿管脱手套整理用物抽空后与注入空气后气囊对比对策三对策名称规范固定器的使用主要原因固定器单一，不易于固定改善前：1.固定器单一；2.固定器不易于固定；3.未规范固定器的使用。对策内容：1.制作简单经济的固定器；2.规范固定器的使用；3.针对大便失禁的女性病人，将尿管固定与大腿之上。对策实施：负责人：刘羿廷实施时间：2017年2月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨用无菌敷贴固定此连接处对策四对策名称进行膀胱功能知识讲解，开展训练主要原因护理人员缺乏相关训练知识改善前：1.科室护理人员缺乏膀胱功能训练的相关知识；2.科室未建立膀胱功能训练制度及监控。对策内容：1.首先进行膀胱功能训练的科内讲课；2.按照膀胱功能训练表格进行训练；3.制作提示牌，提醒大家进行膀胱功能训练；4.圈员进行不定时抽查，建立监督制度。对策实施：负责人：张耀文实施时间：2017年3月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨对策五对策名称毛巾用后分类妥善放置，规范处置主要原因擦浴毛巾未分类及规范放置改善前：1.毛巾用后未分类放置；2.现放置不妥当；3.毛巾也未摊开晾干；4.特殊病人的毛巾也没有特殊处理。对策内容：1.按部位进行毛巾分类；2.告知每位家属准备肥皂，护理人员在执行擦浴前及擦洗后对毛巾进行清洗及开水烫；3.将毛巾晾干。对策实施：负责人：陈桂梅实施时间：2017年3月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨对策六对策名称规范会阴擦洗顺序，进行培训主要原因会阴擦洗顺序不规范，分泌物多时未冲洗改善前：1.会阴擦洗顺序不正确；2.护理人员缺乏会阴擦洗相关知识；3.分泌物多时未进行会阴冲洗。对策内容：1.制定会阴护理擦洗顺序并进行学习；2.制作会阴擦洗考核标准；3.阴道分泌物过多，进行冲洗。对策实施：负责人：刘小芳实施时间：2017年4月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨对策七对策名称成立目标性检测小组主要原因科室未有相关的监督机制对策内容：1.小组成员以护理敏感指标为向导对每一根尿管实施动态监测。跟踪尿液检查结果。2.对导尿前评估有尿管相关性感染高危因素的患者，要告知责任护士，加强尿管护理严格按照相关措施进行。3.对发生尿管相关性尿路感染的患者，做好登记，并运用导尿管相关尿路感染预防措施查检表及时追踪查找原因，以便及时整改。对策实施：负责人：刘小芳实施时间：2017年4月实施地点：ICU病房对策处理：实施良好对策效果确认：七、对策实施与检讨目标性检测检测膀胱残余尿量医院院感专职人员ICU导尿管相关尿路感染预防措施查检表是否做到以下措施是否做到以下措施置管前置管指证明确无菌导尿包完整导尿管材质大小合适引流装置密闭置管时手卫生是否执行正确铺无菌巾合适消毒液戴无菌手套是否正确消毒顺序正确消毒范围正确充分暴露插管部位污染时更换导尿管置管后集尿袋位置合适引流装置正确专用收集容器及时清空尿袋标本采集小样本消毒采集大样本尿袋采集日常护理每日两次会阴护理手卫生尿管固定妥当大便失禁患者清洁后消毒导尿管不浸水尿袋管路更换尿路感染时更换导管阻塞时更换到期时更换导管脱出时更换无菌性破坏时更换早期拔管每日评估

ICU导尿管相关性尿路感染登记表日期姓名住院号床号责任护士留置尿管时间感染病原菌感染原因分析改进措施备注八、效果确认项目改善前改善中改善后调查时间2016.092017.032017.07总的插管日数350817881356尿道感染例数451610千日感染率‰12.8310.077.37ICU病人留置导尿感染情况比较千日感染率变化趋势图尿道感染例数、千日感染率均呈下降趋势。八、效果确认达标率=（改善后—改善前）/（目标值—改善前）×100%=108.67%进步率=(改善后—改善前)/改善前×100%=42.55%八、效果确认九、标准化导尿评估表的标准化拔尿管标准化流程尿管相关性感染预防标准化流程制定了三个标准化，取得了较好效果。十、检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力改进方向主题选定圈员积极参加与科内亟待解决的问题相结合现况把握现况分析准确收集资料时加强文献的查阅以及分析能力目标设定目标设定切实可行能向更高的目标挑战解析正确运用QCC手法进行应加强原因的查找，考虑各个环节对策拟定圈员能运用经济有效的方式进行拟定结合中医护理特色技术优化效果对策实施与检讨方法较具体，每位圈员发挥自己的能力加强科室人员的参与度，保证对策的有效实施效果确认数据收集较完整数据收集更完善标准化各项标准清楚标准更细化艾灸联合耳穴埋豆治疗肛肠术后尿潴留的观察申请国家专利并成功；积极进行科研论著撰写及发表；形成标准化手册，拟在全院推广。成果转化国家专利论著发表标准手册静静的山城之麓悠悠的长江之滨重庆市中医院默默奉献人群

以服务为理念以医术为根本

为爱济世为仁济人

以病人为中心以天下为已任

为爱济世为仁济人我们要传承发展更需要开拓创新推进医院现代化与时俱进THANKYOUFORYOURATTENTION

提高ICU人工气道患者气囊

上方持续吸引的有效性

代表我们的“爱心、细心、耐心”代表病人鲜活的生命我细心呵护着您代表ICU的医护人员牢牢地守护着病人的生命圈的介绍守护生命，守护健康，用“爱心、耐心、细心”，让病人的生命之花重新绽放。圈的组成职务专业姓名年龄年资学历辅导员护理3718本科圈长3918本科副圈长359本科圈员3210本科309本科308本科275本科264大专252本科医疗3915硕士院感管理3617本科成立日期：2012年2月本期活动时间：2016年1月至12月前期活动追踪2013年2014年2015年提高ICU患者多重耐药菌感染知晓率提高导管相关血流感染集束预防策略的依从性降低呼吸机管路积水发生率一、主题选定序号主题评价内容可行性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定1提高护理交接班完整的有效性4.64.454.824.4518.3622提高ICU卧床患者肢体功能锻炼的普及率3.092.642.822.6311.063提高ICU人工气道患者气囊上方持续吸引的有效性4.94.9154.7319.514提高导尿管固定的有效性3.824.094.82416.7245提高高危药品使用的规范性3.734.454.553.911736提高护理病历书写的规范性3.453.544.453.9115.735评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行半年后再说需要多个单位配合没听说过3可行明天再说需一个单位配合偶尔告知5高度可行分秒必争能自行解决常常提醒提高ICU人工气道患者气囊上方持续吸引的有效性气囊上方分泌物导致主要元凶选题背景呼吸机相关性肺炎主题说明定义：气囊上方持续吸引是指利用负压吸引器对人工气道气囊上方分泌物进行吸引。有效性包含3个内容：正确的气囊压力合适的吸引负压吸引的效果衡量指标：气囊上方持续吸引的有效性=（有效吸引的例数/被调查总例数）×100%文献查证[1]呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013)王拥军.卒中单元[M].北京:科学技术文献出社,2004:153-174．[2]潘华良等.COPD患者持续声门下吸引负压值选择的临床观察[J].浙江临床医学2015,17（3）：447-448.[3]李茵等.不同黏稠度分泌物持续声门下吸引负压值的选择[J].JournalofNuraingScienceFeb.2013,28(3):24-27.[4]肖敏智,贾勇刚,李斌,李云.不同负压水平在持续声门下吸引中的效果分析[J].现代医院,2016,03:362-364.[5]来纯云,刘英.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较[J].解放军护理杂志,2010,18:1392-1393,1427.选题理由对于患者而言对于医务人员而言对于科室而言对于医院而言减少气囊上方分泌物的误吸，有效控制呼吸机相关性肺炎的发生，有利于炎症控制，减少住院时间，减轻经济负担，提高生活质量，甚至挽救生命。提高对人工气道气囊压力的管理意识以及气囊上方吸引的认识，提高风险意识，增强感控管理能力，加强措施落实，降低感染率，减少工作量。有效控制呼吸机相关性肺炎的发生率，提高医疗质量，提升医院整体形象，减少医疗纠纷的发生。便于科主任和护士长进行质控管理，缩短患者住院时间，增加床位周转率，节约医疗成本。二、活动计划拟定三、现状把握与主题相关之流程图气管切开妥善固定气切套管连接负压，持续吸引翻身前后、吸痰后均保持吸引有效观察负压，吸引的分泌物的色、量、吸引是否有效选择可冲洗式气切套管准备持续气囊上方吸引用物：吸引器，注射器检测、调节吸引器负压数据收集过程及结果分析（一）收集对象入住ICU，已建立人工气道（气管切开）的病人2、收集方式采用现场查检表的形式进行，由调查者对当天所有气管切开病人，气囊压力、吸引负力、吸引是否通畅、是否进行持续气囊上方吸引等进行调查统计分析。3、收集时间2016.1.25-3.27。4、收集人王玲玲,施燕群,方峰持续气囊上方吸引有效性=查检合格例数/总查检例数=（429-182）/429×100%=57.58%数据收集过程及结果分析（二）查检周开始时间结束时间不规范项目气囊压力不达标吸引不通畅持续吸引压力不达标未持续吸引气切套管位置未摆正合计11.251.3115106213422.12.7753422132.232.291066522943.13.7783422453.83153.211135432673.223.2787102127合计6246392312182累计百分比（%）34.0759.3480.7693.41100改善前柏拉图结论：根据80/20法则，确定改善重点为80.76%主要因：1、人工气囊压力不达标；2、吸引不通畅；3、持续吸引压力不达标四、目标设定序号姓名工作年资（A）学历改善（B）主题改善能力(C)品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值辅导员1836本科2410030090圈长1836本科241003030120副圈长916本科2410030070圈员1836硕士30100300961528硕士309027085916本科2410030070816本科2410030070714本科241003006848本科241003006236大科248024050平均75.64圈能力评估目标值设定1、根据80/20法则，改善重点为：80.76%2、目标值=现状值+改善值=现状值+（1-现状值）×改善重点×圈能力=57.58%＋（1-57.58%）×80.76%×75.64%=83.52%3、改善幅度=25.94%经文献查证，没有呼吸机气囊上方持续吸引有效性的参考值。故采用计算值。五、解析鱼骨图（一）绘制者：方锋、王玲玲、张织雯时间：2016年4月4日鱼骨图（二）绘制者：陈小丹、叶翠、张织雯时间：2016年4月4日鱼骨图（三）绘制者：施燕群、赵燕、张织雯时间：2016年4月4日人工气囊压力不达标真因验证（2016年4月5日-10日）查检次数开始日期结束日期查检项目总数监测方法不对习惯凭手感未定时测压套管偏移气切套管老化14.54.6171512835524.94.101816107354合计353122156109累计百分比（%）32.1160.5580.7394.50100真因验证根据80/20法则，确定真因为：1、监测方法不对2、习惯凭手感3、未定式测压吸引不通畅真因验证（2016年4月5日-10日）查检次数开始日期结束日期查检项目总数吸引管有痰液未及时冲洗对持续吸引的压力值不了解吸引后未及时调节负压气囊上方粘液湖粘稠气切套管上方导管堵塞连接吸引瓶的吸引管堵塞14.54.620151