病毒性肝炎名解+问答

肝炎病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾病、多脏器衰竭等病毒性肝炎定义：1.由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主一组全身性传染病。2.目前按照病原学明确分类的有：甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒。3.各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。4.甲、戊型主要表现为急性感染，经粪口途径传播；乙、丙、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化/肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播乙型HBV基因组结构及编码蛋白ORFS区前S1/pre-S1pre-S1蛋白前S2/pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgC区前C/pre-CHBeAgCHBcAg（核心抗原）P区DNAP（DNA聚合酶）具逆转录酶活性X区HBxAg（X蛋白）反式激活作用病原学与流行病学：甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV遗传形态单股正链RNA病毒小RNA病毒科肝炎病毒属d=27nm，无包膜，为正20面体球形颗粒不完全环状双链DNA嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属1.大球形颗粒/Dane颗粒：完整的HBV颗粒，包膜（HBsAg+糖蛋白+细胞脂质）、核心（HBVDNA+DNAP+HBcAg）最少2.小球形颗粒：d=22nm数量最多3.丝状/核状颗粒：d=22nm（2.3.由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，有抗原性而无传染性/感染性）单股正链RNA黄病毒科丙肝病毒属球形颗粒，d=30-60nm血清中病毒含量少单股负链RNA缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制球形d=35-37nm表面包裹HBsAg单股线状正链RNA抵抗力体外抵抗力较强，低温下可长期存活，传染性>HEV，发病有家庭聚集80℃5分钟/100℃1分钟可使病毒灭活抵抗力很强，对热、低温、干燥紫外线、一般浓度消毒剂均能耐受65℃10h/100℃10min/高压蒸汽消毒可被灭活对有机溶剂敏感基因型6个我国主为1型体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；分型抗原抗体系统仅有一个血清型和一个抗原抗体系统1.抗HAV-IgM：诊断HAV急性/近期感染的指标2.抗HAV-IgG：保护性抗体，是产生免疫力的标志，可长期存在，既往感染/免疫接种后的标志。详见下：1.HBsAg：2.抗-HBs：保护性抗体,恢复期/既往感染/免疫接种后3.HBeAg：病毒复制（HBVDNA阳性率高）和传染性的标志4.抗-HBe5.HBcAg：主存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中6.抗-HBcIgM：急性/近期感染或慢性肝炎急性发作/病毒活动抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性，可终身阳性HCVRNA：10kb三个编码区：核心蛋白（C）、包膜蛋白E1,E2/NS1(变异程度大）、非结构蛋白区NS2-5抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HDVAg：感染的直接标志抗HDV-IgM：早期感染的标志抗HDV-IgG：既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存抗HEV-IgM：近期感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：感染后可长期存在，可用于流行病学调查传染源主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性潜伏期：15～50天，平均28天主要为急、慢性患者或病毒携带者同乙型同乙型同甲型传播途径粪—口途径散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源/食物污染（生食毛蚶、蛤蛎等水产品最易引起消化道，无慢性化1.水平传播：最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物，性传播不少见2.垂直传播（主要模式）：主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血、羊水、阴道分泌物）和产后密切接触3.医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格血液/体液，有慢性化同乙型血液/体液，有慢性化同乙型与乙肝以重叠感染/同时感染形式存在血液/体液，慢性消化道，无慢性化易感人群抗HAV(--)者均为易感人群(好发于儿童与青少年)<6个月婴儿:有母体抗-HAVAb而不易感感染后免疫力持久抗HBs(--)者均为易感人群，婴幼儿是获得感染的最危险时期1.有地区差异：乡村高于城市，南方高于北方，西部高于东部2.有性别差异：男：女=1.4：13.无明显季节性4.以散发为主5.有家庭聚集现象6.婴幼儿感染多见普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高发病机制增值破坏、细胞免疫、体液免疫自然病程分四期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动/低（非）复制期、再活跃期与乙肝类似，免疫介导的肝损伤为主病毒直接作用+宿主免疫反应可能与甲肝类似临床特点①隐性感染者及慢性无症状携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。慢性化率为60%-85%HBV感染者混合或重叠感染HDV后:易加重病情、易慢性化、易演变为肝硬化、易发展为肝癌①急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深②症状及肝损害程度较甲肝重；③老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高HBV血清标志物及其临床意义：1.HBsAg：出现t感染后2～6个月（潜伏期）；持续t(急性自限性肝炎：6个月内可消失;慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性2.抗-HBs：出现t急性感染后期或HBsAg消失后,保护性抗体,恢复期/既往感染/免疫接种后3.HBeAg：HBcAg的降解产物，只存在于血清中,病毒复制（HBVDNA阳性率高92%）和传染性的标志，高感染低应答4.抗-Hbe：出现t随着HBeAg的消失而出现，标志着病毒复制减少、传染性降低。抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关。易加重病情、易演变为肝硬化、α-干扰素疗效亦较差5.HBcAg：主存在于HBV感染的肝细胞内或血液Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg，一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc。HBcAg的免疫原性最强6.抗-HBcIgM：急性/近期感染或慢性肝炎急性发作/病毒活动抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性，可终身阳性7.HBVDNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据。检测方法：斑点杂交法、PCR法8.DNAP：也是直接反应病毒复制的指标之一9.HBxAg：也可作为病毒复制的标志。具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用三个概念：①“两对半”②血清抗原—抗体转换率：HBeAg抗-HBe③“转阴”常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率、HBVDNA阴转率肝炎共同临床表现症状：消化道症状:如乏力、纳差、厌油、恶心、腹胀等。尿黄。体征：皮肤巩膜黄染（黄疸型肝炎），肝大，肝区叩击痛等。慢性肝炎可出现肝外体征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌、脾大。实验室检查:肝功能损害三大基本病变：--属于变质性炎症慢性肝炎分级、分期标准变质：为主（变性和坏死）胞浆疏松化、气球样变→溶解坏死多见嗜酸性变→嗜酸性坏死少见①点状坏死②嗜酸性坏死③碎片状坏死PN④桥接坏死BN⑤大片坏死炎症活动度（G）纤维化程度（S）级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化渗出(炎细胞浸润）判断炎症活动度的一个重要指标主要为淋巴细胞（CD4+、CD8+）2轻度PN变性，点、灶状坏死/嗜酸性小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死/见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，多小叶坏死4早期肝硬化肝细胞再生完全再生--网状支架完整；结节状再生-网状支架破坏【纤维化名解】增生1.Kupffer细胞增生肥大：部位肝血窦；功能：吞噬和调节免疫反应；表现：梭形/多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入，窦内成游走的吞噬细胞2.间叶细胞及成纤维细胞的增生3.细胞外基质增多和纤维化形成【病理生理】各型肝炎病理特点、临床表现 急性肝炎慢性肝炎重型肝炎/肝衰竭肝炎肝硬化淤胆性肝炎病理特点1.急性普通型肝炎变性：胞浆疏松化、气球样变（最普遍）坏死：点状坏死、嗜酸性小体（轻微）渗出：炎细胞浸润（轻度）增生：肝细胞再生→完全修复2.急性肝炎：以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显。出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性3.黄疸型较非黄疸型重，明显肝细胞内胆汁淤积炎性坏死+纤维化，甚至发展为肝硬化分级、分期标准见上补充：轻度：G1~2，S0~2中度：G3，S1~3重度：G4，S2~4急性：坏死>2/3，无肝细胞再生，无纤维增生。亚急性：坏死<1/2，小叶周边肝细胞再生形成结节，周围纤维包绕。慢性:在慢肝、肝硬化基础上亚大快/大快坏死，桥接/碎屑坏死。活动性：硬化伴炎症，假小叶边界不清。静止性：硬化结节内炎症轻，假小叶边界清晰轻度急性肝炎毛细胆管内胆栓形成肝细胞内色素滞留汇管区水肿小胆管扩张。又称“毛细胆管炎型肝炎”临床表现（1）急性黄疸型肝炎：总病程2～4M黄疸前期：5~7d，乏力、食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿黄。甲、戊肝（80%）发热伴畏寒等类似上感症状。黄疸期：2~6W，出现黄疸。热退、消化道症状加重/减轻，。恢复期：1~2M黄疸渐退，症状消失（2）急性无黄疸型肝炎：全程无黄疸；症状轻；由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。1.急性肝炎病程>半年2反复肝功异常,病史>半年3.原由HBsAg携带史超过半年，出现肝功能异常4.无肝炎病史，有慢性肝炎体征（蜘蛛痣、肝掌等）或影像学表现（脾大、肝缩小等）轻度：症状体征少，肝功轻度异常中度：介于两者之间重度：明显/持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反复/持续升高，白蛋白降，丙球升病死率高，肝衰竭症候群1.极度乏力、严重消化道症状、神经精神症状、肝臭。2.黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L或>正常10倍3.明显出血现象，凝血酶原时间显著延长、PTA<40%4.严重并发症：肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、电解质紊乱等。5.肝浊音界进行性缩小、扑翼样震颤、病理反射6.胆酶分离、血氨升高各分类表现及分期见下代偿性（静止性/早期）：门脉高压症，无腹水、肝性脑病、上消化道大出血ALB>35g/L、PTA>60%TBil<35umol/L失代偿性（活动性/中晚期）：明显症状、肝功明显异常、失代偿征象、可有腹水、肝性脑病及上消化道出血A/G＜1.0ALB＜35g/LPTA＜60%TBil＞35umol/L急性：起病似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性：慢性肝炎或肝硬化基础上发生。梗阻性黄疸（症状轻黄疸深。大便色浅、皮肤瘙痒、肝大）TB↑r-GT↑AKP↑CHO↑PTA﹥60%影像学：无肝外阻塞表现。慢性无症状携带者（AsC）：非活动性携带者（10%携带者肝组织正常）+活动性携带者特殊人群的肝炎小儿病毒性肝炎1.多为隐性感染2.感染HBV后易成为HBsAg携带者老年病毒性肝炎1.老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。2.淤胆型较多见，合并症较多。3.重型肝炎比例高，病死率较高妊娠合并肝炎1.病情较重，尤以妊娠后期。2.消化道症状较明显，产后大出血多见。3.较易发展为肝衰，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。分类起病特征急性肝衰竭急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群1.发病多有诱因。2.病死率高，病程不超过三周。

亚急性肝衰竭较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。分型：脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者（包括胸水）1.容易转化为肝硬化。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征（一旦出现预后极差）2.病程较长，长>3W-数月慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝病基础上出现的急性（亚急性）肝功能失代偿。慢性肝衰竭/慢性重型肝炎肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。【肝性脑病分度】分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期肝衰症状出血倾向PTA(凝血酶原活动度)肝性脑病∕腹水早期极度乏力、严重消化道症状。黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1umol/L或>正常10倍（171umol/L)有≦40%无中期有明显（出血点/瘀斑）20＜PTA≦30%II度以下晚期有严重（注射部位瘀斑）≦20%III度以上有难治性并发症实验室检查血常规、尿常规肝功能检查1.血清酶测定：ALT（丙氨酸氨基转移酶）：反映肝细胞功能的最常用指标。AST（天冬氨酸氨基转移酶）：存在于线粒体中，血清中升高提示线粒体损伤，病情易持久且较严重，通常与肝病严重程度呈正相关ALP/AKP（碱性磷酸酶）：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童生长发育期可明显升高。-GT/GGT（-谷氨酰转肽酶）：肝炎和肝癌患