肝胆病理生理课件

肝胆病理生理第十二章第一节肝功能不全〔hepaticinsufficiency〕一概述肝脏的主要功能参与物质代谢、生物转化〔解毒与灭活〕、凝血物质的生成和消除、胆汁的生成与排泄。肝脏有丰富的单核吞噬细胞，在特异和非特异免疫中具有重要的作用。定义当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏〔变性、坏死、肝硬化等〕和肝功能的异常，称为肝功能不全。当严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢产物，或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊乱〔肝性脑病〕，称为肝功能衰竭〔hepaticfailure〕。感染

细菌病毒寄生虫二肝功能不全的原因和机制鸡盲肠肝炎鸭病毒性肝炎猪蛔虫－乳斑肝化学药品中毒

如四氯化碳、氯仿、磷、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍；或使氧化磷酸化过程受到抑制，ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死。饲料毒物：微量元素、曲霉菌毒素

黄曲霉毒素中毒－胆管上皮增生免疫功能异常如原发性胆汁性肝硬化，动物血内有多种抗体〔抗小胆管抗体、抗线粒体抗体等－自身抗体〕，同时激活了T淋巴细胞，尤其是杀伤性T细胞，而产生了针对肝组织细胞免疫功能。营养缺乏缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪变性。当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪变性。血液循环障碍肝脂变胆道阻塞胆道阻塞〔如结石、肿瘤、蛔虫等〕使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。猪蛔虫阻塞胆管肿瘤如肝癌对肝组织的破坏。遗传缺陷例如肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖鸟苷酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞。肝肿瘤结节肝功能不全时的代谢障碍及对机体的影响一〕物质代谢的改变肝功能不全时，代谢的变化包括蛋白质、脂质、糖、维生素等以及血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。〔一〕蛋白质代谢变化1．血浆白蛋白减少——腹水或全身性水肿2．纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少——出血倾向3．球蛋白增多、主要是γ-球蛋白增多

抗原的剌激及脂类代谢障碍有一定关系。〔二〕血浆胆固醇含量变化

1．单纯胆道阻塞胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高。2．肝细胞受损害，胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少。3．肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞〔如黄疸型肝炎伴有小胆管阻塞〕，血浆胆固醇总量增高。〔三〕血糖的变化当肝功能不全时，由于肝糖原合成障碍及贮存减少，出现低血糖症，此时动物和人会感到软弱、疲乏、甚至发生低血糖性昏迷。低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期。二〕、血清酶的改变在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢的酶如转氨酶，乳酸脱氢酶升高等。

从胆道排出的酶

如碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶升高。

在肝细胞内合成并不断释放入血的酶

例如血清胆碱脂酶降低。三〕生物转化和排泄功能的变化〔一〕解毒功能降低〔二〕对激素的灭能作用低肝脏对激素的灭能作用——雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。——水肿及腹水的原因之一。〔三〕排泄功能降低肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及Ca2+、Fe3+等，可随胆汁排出。肝脏排泄功能降低时，由肝胆道排泄的药物或毒物在体内蓄积，导致机体中毒。临床上常用酚四溴酞钠〔BSP〕去除试验，来判断肝脏的排泄功能。四〕、肝性脑病〔肝性昏迷〕〔hepaticencephalopathy〕〔一〕定义肝性脑病是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。注意的问题：精神、神经综合症它包括从轻度的精神、神经病症、到陷入深度昏迷的整个过程。早期有行动异常，定向障碍；严重时开展为嗜睡，昏迷。〔三〕肝性脑病的发生机理

氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Υ-氨基丁酸学说A氨中毒学说〔Theoryofammoniaintoxication〕1血氨增多的原因尿素合成障碍：由于肝功能障碍，ATP供给缺乏以及肝内酶系统受损害，导致鸟氨酸循环障碍，尿素合成能力降低，由组织代谢过程中形成的氨及肠道吸收的氨在肝内合成尿素减少，血氨增多。proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism氨正常代谢途径Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑肝功能障碍时血氨升高的机制Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation门-体分流NH3↑↑血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高产氨增多：门脉高压时，可因胃肠道粘膜於血水肿或胆汁分泌减少，而使消化吸收功能减弱，胃肠运动缓慢，肠内蛋白质及其含氮的分解产物，受细菌作用〔腐败〕，产氨增多，特别在进食高蛋白水平饲料或消化道出血时，将更加重血氨的升高。2氨损伤中枢神经系统的毒性作用

1.干扰脑组织的能量代谢草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×2.干扰脑内神经递质—神经介质成分改变3.干扰神经细胞膜离子转运①干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋。②与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3①α-酮戊二酸减少,影响三羧酸循环②NADH减少,使呼吸链生成ATP减少③谷氨酰胺合成时,消耗ATP④丙酮酸和α-酮戊二酸脱氢酶系受抑制⑤γ-氨基丁酸含量改变⑥乙酰胆碱减少氨干扰脑组织代谢可能环节氨中毒学说的实质脑内氨浓度的升高主要引起：①能量代谢受干扰ATP消耗增加和影响三羧酸循环而使ATP生成减少，造成脑内ATP供给缺乏；②通过对谷氨酸代谢和丙酮酸代谢的干扰，改变了脑内某些神经递质的浓度和相互平衡关系。氨中毒学说的缺乏局部肝昏迷的病人，血氨正常。血氨很高的病人不一定出现昏迷。有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转。B假神经递质学说

〔theoryoffalseneurotransmitter〕

苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴去甲肾上腺素芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶正常神经递质及假性神经递质生成途径HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline神经递质假性神经递质

falseneurotransmitterFNT此外还有：胰岛素、血浆氨基酸失衡学说〔theoryofinsulin,plasmaaminoacidinbalance〕短链脂肪酸中毒学说〔theoryofshortchainfattyacidintoxication〕其它〔请同学们查阅相关资料、自学！！！〕第二节黄疸〔jaundice〕一、黄疸的概念黄疸是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、可视粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现。假设血胆红素浓度已超过正常范围，而临床未表现出黄疸，称为隐性黄疸。正常胆红素最高为17.1μmol/L。胆红素在17.1～34.2μmol/L，临床不易觉察，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L时出现黄疸。二、胆色素的正常代谢〔一〕胆红素的来源〔二〕未结合胆红素的形成〔间接胆红素〕〔三〕结合胆红素的形成〔直接胆红素〕〔四〕胆红素在肠内转化和肝肠循环NEXT肝白蛋白血红素肝血红素蛋白葡萄糖醛酸基转移酶胆红素-GST胆红素葡萄糖醛酸酯（胆汁郁积）胆红素葡萄糖醛酸酯肾由尿排出由粪便排出尿胆原肠白蛋白（未结合）胆红素胆绿素还原酶血红素珠蛋白血红蛋白血红素加氧酶胆绿素骨髓成熟中红细胞破坏、肝内含有亚铁血红素的蛋白质（旁路胆红素，占15%~20%）胆红素

|白蛋白网状内皮系统衰老红细胞破坏占80%~85%UDPUDPGA胆红素形成、代谢和排出途径结合胆红素的形成肝细胞对胆红素的处理分三个阶段：“摄取〞：未结合胆红素在肝脏被肝细胞摄取，与肝细胞载体蛋白Y蛋白和Z蛋白结合送至滑面内质网。“结合〞：在滑面内质网内，胆红素在酶〔UDP-葡萄糖醛酸基转移酶,UDPGA〕作用下，与葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。结合胆红素主要是胆红素双葡萄糖醛酸酯。其特点是水溶性大，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反响。故称直接胆红素。“分泌〞：结合胆红素在肝细胞浆内，与胆汁酸盐一起，随胆汁分泌入毛细胆管，随胆汁排出。

尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。碘尿中胆红素定性试验BACK三、胆色素代谢障碍的根本环节及各型黄疸胆色素代谢的特点依据黄疸发生的机制，将其分为：肝前性肝性肝后性黄疸机制：－－未结合胆红素生成过多上述原因造成大量红细胞破坏，产生大量的未结合胆红素，假设超过了肝细胞的处理能力，那么使血液中未结合胆红素增多，而出现黄疸。由于红细胞破坏过多，使未结合胆红素增多而引起的黄疸，称为溶血性黄疸〔hemolyticjaundice〕。尿胆红素〔–〕尿胆原〔+〕粪〔尿〕胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞>5%

血液总胆红素

其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机制特点：1．血清未结合胆红素增多血清胆红素定性试验呈间接阳性反响2．粪内尿〔粪〕胆素元增多原因肝脏加强制造结合胆红素，排入肠道的胆红素增多所致。3．尿内尿〔粪〕胆素元增多胆红素阴性〔二〕肝性黄疸肝细胞摄取未结合胆红素障碍原因：由于肝细胞受损害〔如病毒性肝炎或药物中毒〕，使肝细胞摄取未结合胆红素的功能降低。特点：血中未结合胆红素增高，血清胆红素定性试验呈间接阳性反响；尿内无胆红素；粪和尿排出的尿〔粪〕胆素原偏低。肝细胞内胆红素结合障碍原因及机制：肝细胞受使肝内葡萄糖醛酸生成减少或UDP-葡萄糖醛酸基转移酶受抑制。因为未结合胆红素毒性比较大、脂溶性的、容易透入脑组织，沉积在神经细胞内，特别是在大脑基底核、丘脑、海马被胆红素所深染，称核黄疸〔nuclearjaundice)。特点：1血清未结合胆红素增高,血清胆红素定性试验呈间接阳性反响;2尿内无胆红素;3由于结合胆红素生成减少，因此，尿〔粪〕胆素元从粪和尿排出明显减少。肝内胆汁的分泌和排泄障碍原因及机制：见于原发性胆汁性肝硬变、病毒性肝炎、某些药物的损害〔如酒精等〕肝内胆汁淤积(肝内胆汁淤积性黄疸)；阻塞性黄疸，反过来阻碍胆汁的分泌。

特点：血清结合胆红素明显增多，胆红素定性试验直接阳性反响；粪和尿内尿〔粪〕胆素元减少；尿内胆红素阳性。肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血液结合胆红素

非结合胆红素

网状内皮系统红细胞

血红蛋白非结合胆红素

结合胆红素(肝细胞坏死)

坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍粪〔尿〕胆原〔三〕肝后性黄疸—阻塞性黄疸原因：常见于胆道结石、蛔虫、肿瘤或胆管炎症等机制：－－－胆汁由胆管排入肠道受阻〕上述原因使胆道狭窄或阻塞，胆汁排入肠道受阻，阻塞上部的胆管内那么有大量的胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管而流入组织间隙和血窦，引起血内胆红素增多，产生黄疸。

阻塞性黄疸的发病机制

尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素

血液结合胆红素非结合胆红素特点：1血清结合胆红素明显增多；2尿内胆红素阳性；尿和粪内尿〔粪〕胆素元减少，如胆道完全阻塞，尿〔粪〕胆素元可以没有；血液中胆汁酸盐含量增加。溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸区别

〔实验室检查〕

工程溶血性肝细胞性胆汁淤积性

CB正常增加明显增加CB/TB＜15％一20％＞30％一40％＞50％一60％尿胆红素—十十十尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高r-GT正常增高明显增高PT正常