子宫下段剖宫产术的标准操作规程

文件名称子宫下段剖宫产术的标准操作规程（母体组）编码MAD-C-001.07-V1.0文件类型标准操作规程文件页数共8页编订部门产科专业编订人编订日期年月日审核部门产科专业审核人审核日期年月日批准人批准日期年月日颁发部门生效日期年月日分发部门本文件为上海市第一妇婴保健院产权所有机密；未经相关部门许可,不得擅自使用、泄露、公布及出版目录目的 12. 范围 13. 责任人 14. 依据 25. 定义 26. 内容 26.3.5切开子宫 56.3.7娩出胎盘清理子宫腔 76.3.9缝合切口 77. 附件 8目的建立子宫下段剖宫产术的标准操作规程，使操作过程规范化，保证临床质控。范围适用于临床中需要进行剖宫产分娩的患者操作。责任人产科负责人依据科室相关标准操作规程及《产科手术学》。定义子宫下段剖宫产术是指妊娠末期或临产后经腹腹膜内切开子宫膀胱腹膜反折，推开膀胱，切开子宫下段娩出胎儿及其附属物的手术。内容6.1手术指征6.1.1母体方面a)骨产道异常：绝对骨盆狭窄及骨盆畸形b)软产道异常i)软产道梗阻、闭锁、肿瘤阻塞ii)软产道瘢痕，因手术或药物引起的外阴、阴道及宫颈的瘢痕挛缩，如膀胱阴道瘘修补术后iii)子宫体部修补缝合及矫形等术后形成的瘢痕iv)宫颈癌及巨大的尖锐湿疣v)其它：严重的外阴水肿、外阴阴道静脉曲张c)产力异常：经纠正无效的各种产力异常，伴有胎儿宫内窘迫及疑有先兆破裂者d)妊娠期高血压疾病：治疗效果不佳病情不宜继续妊娠，引产条件不成熟者；子痫抽搐控制2小时，不能经阴道迅速娩出者e)妊娠合并症i)妊娠合并严重心脏病：心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰史及紫绀型先天性心脏病者ii)妊娠合并糖尿病：伴有巨大儿，胎儿宫内生长不良或胎盘功能严重减退者iii)其它妊娠合并症：包括重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病、慢性肾炎肾功能不全者6.1.2胎儿方面a)胎儿宫内窘迫b)胎位异常：横位、臀位、头先露异常的额先露、高直位、骸后位、前倾式不均等c)过期妊娠：合并羊水过少、胎儿宫内窘迫以及胎盘功能不良者d)巨大儿：伴有相对头盆不称或妊娠合并糖尿病或过期妊娠者。e)双胎：当第一胎为臀或横位，或伴有其它妊娠合并症或并发症者。即使先露为头位仍可放宽指征。f)胎儿宫内生长迟缓：经各项监测胎儿出生后可存活者。6.1.3胎盘脐带因素a)中央性前置胎盘。b)胎盘早剥出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。c)脐带脱垂宫口术开全，短时间不能经阴道分娩者。6.2术前准备6.2.1知情同意：告知建议实施剖宫产的原因，操作方法及可能并发症，并同时罗列其他方法，与病人交代可以选择阴道分娩的风险。同时告知手术对将来妊娠的影响。6.2.2腹部外阴备皮6.2.3术前6小时禁食水6.2.4术前备血2u，若无其他合并症，仅需要血常规及凝血报告、血型、抗体筛查即可，择期手术患者乙肝及梅毒艾滋的门诊报告，需要纸质报告协同病例入手术室。6.2.5选择硬膜外麻醉或CSEA（腰硬联合麻醉）一旦麻醉成功，膀胱内放置Foley导尿管。特殊情况需要全麻患者事前留置导尿。6.2.6做好新生儿抢救准备6.3手术过程6.3.1.孕妇取仰卧位向左倾斜15°，腹部皮肤常规消毒、铺巾。6.3.2.切开腹壁：剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口或横切口。前者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者或胎盘位置异常者。后者技术较复杂，但腹膜反应轻；由于沿皮肤自然皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口，均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。a)中线纵切口：距耻骨联合1cm切开皮肤及皮下脂肪，用纱布垫保护皮肤切口，在切口中央将腹直肌前鞘纵行切开一小口，钳起切缘，用弯头剪刀伸入肌鞘，使与腹直肌分离，并向上、下剪开，用刀柄将腹直肌侧缘自腹白线游离一部分，再用二示指将所余部分拉开，暴露锥状肌，用甲状腺拉钩拉开一侧锥状肌束，剪开后鞘。在用手指拉开腹直肌时，避免损伤与腹壁交通的血管而引起出血或血肿。显露并切开腹横筋膜，提起腹膜，确定无膀胱、肠襻及大网膜后先用刀切一小口，证实已进入腹腔，用示、中两指垫入以保护脏器，以剪刀扩大切口，一般逐层分离剪开，以免伤及膀胱。b)横切口：耻骨联合上约2-3cm处有一自然的半月形皮肤皱纹，即凡能斯提尔（Pfannenstiel）皱褶，可沿此切开，亦称此为凡能斯提尔切口。先估计好切口长度，一般12～14cm沿皱襞从左向右弧形切开皮肤及皮下脂肪达腹肌筋膜。在切口之两端可能切断外阴动、静脉分支和腹壁浅动、静脉分支，应予结扎止血。术者及助手以双示指分别向两侧撕开，可以不切断外端血管，有时可见其游离于切口，操作时避免损伤。在腹白线左、右各作2cm之横切口，提起切缘，用弯钝头剪刀插入肌鞘分别向两侧游离并切开，至腹直肌外缘后，筋膜分为浅、深两层，表层为腹外斜肌及腹内斜肌筋膜，深层是腹横肌筋膜，在扩大切口时需剪开这两层筋膜并包括部分肌纤维，要特别注意腹壁下动脉分支，必要时钳夹、切断、结扎。在切口正中提起上切缘，用剪刀剪开筋膜在腹白线的粘连部位，将腹直肌与筋膜游离开。同样游离下方暴露锥状肌。腹膜可纵行切开，操作与纵切口相同。亦可在腹膜上作一小切口，术者与助手用手指向两侧撕开，常能达到满意显露，下缘在膀胱顶上，不易损伤膀胱。6.3.3探查腹腔：右手进入腹腔，检查子宫旋转方向及程度、下段扩张情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小。6.3.4用腹腔拉钩牵开两侧腹壁，并用耻骨拉钩显露视野，钳起子宫、膀胱腹膜反折，作一小切口，向两侧弧形延长，弧凸向下，两侧各达圆韧带内侧，提起反折腹膜下缘，以手指将膀胱下推4～5cm，使子宫下段充分显露，推时手指着力点应在子宫壁上，以免损伤膀胱。若膀胱后血管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血，然后将游离的膀胱用耻骨拉钩拉向切口下端，充分显露子宫下段肌层。6.3.5切开子宫为保证子宫切口居中，首先应将旋转之子宫扶正，子宫切口可以为横切口，一般常用横切口，遇特殊情况用应急切口。a)横切口：切口高低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下2cm为宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。先在正中横行切开2～3cm，尽量不切破胎膜，扩大切口约11～12cm。术者可用两示指以适当力量横行撕开，遇阻力时应改用剪刀剪开，剪刀尖略向上翘以免损伤子宫动脉及两侧静脉丛；亦可以左手示指引导用钝头剪刀直视下弧形向两端剪开，可避免损伤子宫动脉及静脉丛，但肌纤维及小血管被剪断，出血较多。前者撕开时沿弓状血管及肌纤维走行，损伤较轻，出血较少。b)应急切口：一般都是事先估计不足，发现子宫下段未经充分扩张，横切口不够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体，形成“┘”形切口，或在切口之正中向上剪开宫体形成“⊥”形切口。以上两种切口较古典式切口更为不利，“⊥”形切口纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“┘”形切口需切断较粗的弓状血管，出血多，故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时，仍应当机立断地施行之。6.3.6.胎儿娩出方法a)常规头位娩出：用血管钳刺破胎膜，吸去羊水，吸净羊水后，扩大胎膜破口，取出耻骨上拉钩，估计切口大小。术者用手伸入宫腔探查先露的方位及高低，将手插至胎头前下方，按分娩机转从子宫切口提出胎头，同时术者左手向上牵拉子宫切口上缘，以利胎头娩出。当先露已达切口时，助手在子宫底加压，协助娩出胎头。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体，可避免新生儿第一次呼吸时将大量液体吸入而导致窒息。继而与阴道分娩相同，将胎儿颈部向一侧倾斜，娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩出后向外提拉牵出胎体。胎儿娩出后断脐交台下，用4把卵圆钳，钳夹子宫切口的两端角及上、下缘，向宫体注入缩宫素20U，同时静脉补液中加入缩宫素20u以促进子宫收缩。b)胎头高浮：尚未正式临产者，应选用较高的子宫下段横切口，切开子宫后，胎头先露在切口处或切口以上时，用左手在腹部宫底处压迫胎儿，防止提取胎头时回缩，若仍不能娩出，可用胎头吸引器或产钳术娩出。使用产钳时，先将胎头转为枕直前位或枕直后位，产钳置入方法与阴道产钳相同，扣合后向母体下肢方向牵拉，当胎头移至子宫切口时，改为向上提取，继而娩出胎头。c)胎头深嵌i)牵拉胎肩：术者以示、中二指分别置于胎儿左、右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，然后以常用方法娩出胎儿。ii)经阴道上推胎头：如上法未奏效，可由台下助手在无菌条件下以手进入阴道将胎头上推，同时术者再用上法将胎儿娩出。iii)向宫体延长切口：遇到娩头困难而又有脐带受压，为迅速取出胎儿，必要时可采用应急切口，以臀牵引法娩出胎儿。iv)产钳娩头：可用单叶产钳，术者左手持产钳，在右手掌引导下插入胎头前方，右手紧握钳柄向上撬出胎头至子宫切口处缓慢娩出。亦可用双叶产钳，扣合后向母体头侧牵拉，将胎头牵出骨盆入口后，再向上向骨盆方向使胎头仰伸，然后再向母体头侧牵拉，使胎头俯屈娩出。双叶产钳适合于枕后位，面部在前方的。如胎头斜位或横位不易纠正时，可用剖宫产产钳置两颞部，边旋转、边牵拉以枕前位或枕后位将胎头娩出。d)臀位i)若单臀、浅入盆者，术者将右手插到臀部前方，将胎臀向子宫切口方向提拉，同时由助手压迫宫底，胎臀娩出子宫切口后，按臀位助产法娩出胎儿。ii)如先露为足，术者右手示指置腘窝部，拇指置股骨下端，两指紧握胎腿向上牵拉，使胎膝关节屈曲，待双足均提出骨盆入口后，再行臀牵引娩出胎儿。iii)若为膝先露，术者用四指伸向胎膝下方，将胎膝向上抬，使髋关节屈曲，然后牵拉住胎足，牵引娩出。iv)若臀位先露已深入骨盆出口，无论托臀或牵拉下肢均可造成胎儿损伤，此时应当机立断，采用应急切口，先娩出胎头。e)横位i)若胎背在上，一般都无困难，术者抓住胎足，以臀牵引方法娩出。ii)若胎背在下，胎头及下肢在子宫腔较高位，术者应沿胎臀握住下方的胎足，然后牵引使胎儿沿弧形途径，呈俯卧位，缓慢娩出子宫切口。如误拉近子宫切口的胎足，会因胎儿翻转而增加切口张力，容易损伤母婴6.3.7娩出胎盘清理子宫腔a)胎儿娩出后，子宫肌层注射缩宫素10Ub)当子宫收缩、胎盘剥离时，可牵拉脐带将其托至子宫切口，并用手握住，助手协助钳夹胎膜，在旋转中使胎膜尽量不残留于子宫腔内c)如胎儿娩出后5分钟胎盘仍未剥离或胎儿娩出后子宫切口出血多或胎盘部分剥离宫腔出血，可迅速手取胎盘。d)如检查胎盘、胎膜完整、子宫收缩好、出血少则无需擦拭宫腔，不必要的操作会破坏子宫创面的自然止血机制，有时反而引起出血增多。e)如有胎盘或胎膜残留，可用卵圆钳夹取，亦可用纱布擦拭宫腔使之排出，若有小块胎盘粘连，可用手指分离或用大刮匙将其取出6.3.8.子宫切口缝合a)第一层1/0可吸收线连续缝合子宫肌层b)第二层1/0可吸收线连续/褥式缝合子宫浆肌层6.3.9缝合切口a)关闭腹腔前，检查子宫及双侧附件有无异常b)子宫