了解吸入性肺炎

吸入性肺炎Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascularandcerebrovasculardiseases汇报人：2023年11月++++++吸入性肺炎的概念01吸入性肺炎的临床特征02诊断与鉴别诊断03治疗及预防04CONTENTS目录++吸入性肺炎的概念PART01Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++吸入性肺炎的概述是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。吸入是将口咽或胃内容物吸入喉部、气管支气管和下呼吸道。吸入性肺部炎症是因吸入无菌胃内容物而引起的化学损伤；而吸入性肺部感染是指吸入由致病细菌定植的口咽分泌物而引起的感染过程。这2种吸入性肺炎存在重叠，都可引起肺损伤，严重者导致低氧血症或ARDS临床上以吸入胃内容物引起的吸入性肺炎较多见，也可见于误吸煤油、汽油、挥发性气体、干洗剂、溺水等。吸入性肺炎在社区获得性肺炎(CAP)中的占比约为5%~15%，而在医院获得性肺炎中所占比例不清楚。老年人反应差，易发生吸入性肺炎，约占老年CAP的71%。++++误吸分类及危险因素是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。正常人由于会厌和声门保护性反射及吞咽的协同作用，食物和异物不易进入下呼吸道，少量液体能通过咳嗽排出。误吸后立即出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，称为显性误吸；若当时(>1min)无咳嗽、气急、呼吸困难等症状体征，称为隐性误吸，易被忽视、漏诊。++++++吸入性肺炎的临床特征PART02Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++临床特征++++是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。可以表现为无症状，又可以表现为严重的ARDS。此类患者常合并误吸的高危因素。吸入呕吐物后可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣、剧咳。吸入大量低pH胃酸或大量胃内容物时，引起严重的肺组织损伤，表现为突发呼吸困难、心动过速。呼吸困难通常早于影像学表现，随着缺氧和临床症状加重，影像学表现可更显著。查体可闻及两肺哮鸣音和湿啰音，有低氧血症，严重时可伴有二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。吸入性肺炎进展为ARDS的概率约为16.5%，若合并休克、创伤或胰腺炎则发生ARDS的风险增加。食管-支气管瘘引起的吸入性肺炎患者每天进食后有痉挛性咳嗽伴气喘。意识障碍患者吸入后常无明显症状，但在1~2h后可突发呼吸困难，发绀，咳出浆液性泡沫样痰，可带血。吸入性肺炎通常为急性发病，症状在误吸后数小时到数天内发生。合并厌氧菌感染时，因厌氧菌毒力偏弱，症状常呈现亚急性。是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。吸入性肺炎患者血常规中白细胞计数常常增高且伴核左移。降钙素原、α-淀粉酶等生物标志物在吸入性肺炎诊断中的作用尚未证实(ⅡB)。动脉血气分析常提示低氧血症。是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。影像学的肺内病变分布与吸入时体位有关，早期表现可能为阴性，典型表现为两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。胸部CT提示肺部阴影常见于上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样，以右肺多见(ⅡB)；发生肺水肿时，两肺出现片状、云絮状阴影融合，从肺门向外扩散；进展为ARDS时可见双肺毛玻璃样改变。纤维支气管镜检查可在气管或支气管中见到食物颗粒或胃内容物，具有诊断价值(ⅡA)。辅助检查++++++++是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。吸入性肺炎通常以两下肺基底段实变影为主，通常也被称为“坠积性肺炎”是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。病变通常是实性高密度影是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。吸入性肺炎有一个最大的特点，就是它的影像变化的速度很快，在控制误吸之后，病灶可以在短时间内迅速吸收。++诊断及鉴别诊断PART03Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++吸入性肺炎是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。吸入性肺炎的诊断主要取决于危险因素、临床误吸和影像学上重力依赖性肺段渗出影3个主要方面，并需结合患者临床表现、实验室检查和吞咽功能检查等进一步证实。诊断++++鉴别诊断++++++治疗及预防PART04Aspirationoftenoccursinelderlyorpostoperativepatients,suchasthosewhoareunabletoeatautonomouslyduetocardiovascular++++++++评估患者生命体征，动态监测患者呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，及时调整治疗方案氧疗是吸入性肺炎患者最常用的辅助治疗。经鼻高流量氧疗可显著改善脑卒中后吸入性肺炎和呼吸衰竭患者的氧合状态，并降低有创通气的发生率。若发生二氧化碳潴留，则根据血氧饱和度，调整吸氧浓度，维持血氧饱和度在88%~92%(ⅢA)无创机械通气能降低急性呼吸衰竭患者的气管插管率、改善氧合、降低病死率(ⅡB)。若使用无创机械通气不能改善氧合、不能降低高碳酸血症患者的二氧化碳水平或进展为ARDS，应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸(ⅡA)，插管后宜采用小潮气量机械通气(6ml/kg)(ⅠA)，当机械通气仍不能改善，可考虑使用体外膜肺氧合一般治疗驱因治疗++++保持呼吸道通畅，应使患者处于仰卧位、头后仰，托起下颌并将口打开，使用纤维支气管镜或气管插管吸出胃内容物或异物，早期进行支气管肺泡灌洗可加快肺部炎症阴影的吸收消散(ⅡB)。可吸出异物患者应及时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽并加强引流。同时积极治疗原发病，如对脑卒中合并吞咽障碍患者应早期接受康复训练。胃酸吸入的初始治疗需要保护气道，解除支气管痉挛和气道水肿，减少肺损伤。根据严重程度，进行体液吸引、支气管镜、插管、机械通气等。若考虑为吸入性肺部炎症，不必即刻使用抗生素，但48h后不缓解或有脓肿脓胸或有应用抑酸剂的应使用抗生素。若考虑为吸入性肺部感染，如果全身炎症反应轻微可按CAP治疗，推荐使用头孢曲松、喹诺酮类；全身炎症反应明显或院内获得性感染，考虑革兰阴性菌(如：铜绿假单胞菌)或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，不需要即刻覆盖厌氧菌，推荐使用氨苄西林舒巴坦、派拉西林他唑巴坦、万古霉素等(很多青霉素酶抑制剂能覆盖厌氧菌)(ⅡB)。在驱因的同时，对轻中度患者，建议使用抗生素，根据临床和影像学表现，48h内重新评估患者病情。在重症患者中，(如休克或需要气管插管)即使最初胸片显示正常，可经验使用抗生素，并根据2~3d临床病情变化，决定是否需要继续使用抗生素(ⅡC)。抗感染治疗++++是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。++++++吸入性肺炎的预防++++关键防止口咽分泌物、食物和胃内容物误吸01对危险因素进行预防。02康复包括吞咽训练和早期康复活动可能有助于吞咽困难患者，并预防吸入性肺炎的复发。03床头至少抬高30°意识障碍或长期卧床患者可把床头抬高35~40°并采取适当体位进食，加强护理04应尽量经口进食而非肠内营养，选择浓稠软食而非浓汤或稀稠饮食05人工气道每天评估人工气道的必要性，尽早撤除人工气道。06洼田饮水试验++++1级（优）能顺利一次将水喝下（5秒钟内）2级（良）分2次，能不呛咳的咽下（5秒钟内）3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，有呛咳5级（差）频繁咳嗽，不能完全咽下方法：患者取坐位或半坐卧位，按照患者习惯喝下30ml温水GCS评分在12分以上的患者才可进行此试验，并且应在患者自然放松，不知是在给自己做实验的情况下进行评定标准正常-1级5秒以内；可疑-1级5秒以上或2级；异常-3~5级测试结果2级以上者可经口进食；3级及以下，说明患者存在吞咽功能障碍，为5级则存在严重的吞咽功能障碍，应禁止经口进食鼻饲患者误吸的预防++++是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。根据患者的表现可分为显性误吸和隐性误吸。推荐延长鼻胃管置入长度，