慢性阻塞性肺疾病copd讲课教学课件

1慢性阻塞性肺疾病

(COPD)教学查房219.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%〔2000年〕COPD的死亡率－

COPD是中国主要致死性疾病(2000年〕MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.3一、COPD定义41.COPD定义COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病状态，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体〔主要是吸烟〕，肺部产生异常的炎症反响，从而产生气流受限，常常进行性加重。虽然COPD影响肺，但也可以引起显著的全身效应。567COPD：图中阴影局部为COPD；9＃：气流受限可以完全逆转的局部为哮喘；6、7、8＃：当哮喘气流受限不能完全逆转时，实际上就不可能与某些慢性支气管炎和肺气肿伴有气道高反响时所出现的气道局部阻塞相鉴别。这些喘息不能缓解的哮喘将归入COPD。

5＃：慢支和肺气肿伴有气流受限时，两者常同时存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺气肿这两种疾病86＃：个别哮喘患者由于气道慢性刺激，如抽烟，也可发生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支气管炎的临床特征。这些患者常诊断为喘息型支气管炎或COPD的哮喘类型。1、2、11＃：仅有慢支、肺气肿或慢支合并肺气肿，而无COPD。10＃：如患者气流受限的原因是由其它病因或特异病理状态所致；如：囊性肺纤维化和BOOP〔闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎〕，那么不归入COPD。9*某些情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘病症时，将被归入COPD；*慢性支气管炎和肺气肿如不发生气流受限那么不能诊断为COPD；*某些疾病如囊性纤维化或细支气管炎，气流受限虽然是显著的病理特征，但不能归入COPD；*病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎(DPB)或隐源性机化性肺炎(COP)等也不包括在COPD内。10二、COPD的病因COPD病因外因吸烟吸入职业粉尘和化学物质空气污染呼吸道感染社会经济地位内因遗传气道高反响性肺发育、生长不良12〔一〕个体因素1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2．气道高反响性:支气管哮喘和气道高反响性是开展成COPD的危险因素,气道高反响性与吸烟等因素相关。3．肺的生长发育:肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。13

二、环境因素1.大气污染:化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和去除功能遭受损害。2.吸烟:吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。

1415三、其它*气候变化：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。*植物神经功能失调:大多数患者有植物神经功能失调现象,副交感神经功能亢进，气道反响性增强。*营养:维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低。16三、病理、发病机制和病理生理

COPD病理

气道炎症粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变增加炎症细胞数量/活性:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤

平滑肌收缩增加胆碱能释放支气管

高反响性?弹性收缩降低病理慢性支气管炎病理COPD病理电镜下正常气道粘膜外表纤毛异常气道粘膜外表纤毛201．病理：COPD的病理改变包括4个局部：中心气道〔内径>2mm的软骨气道〕外周气道〔内径<2mm的无软骨气道〕肺实质肺血管21〔1〕中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。〔2〕外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。22COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.199823三种类型肺气肿：*

小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。*

全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子α1抗胰蛋白酶缺乏症见到。*

远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。

2425〔3〕肺实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。〔4〕肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。262．发病机制*吸烟和吸入有害气体及颗粒－－引起肺部炎症反响，导致COPD典型的病理过程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化应激27〔1〕炎症反响：*COPD的特点是肺内中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞(CD8+细胞)增加，与气流受限程度有关。*局部有嗜酸细胞增加，尤其在急性加重期。*炎症细胞释放多种细胞因子和炎症介质：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。*COPD炎症与支气管哮喘明显不同。*炎症反响在戒烟后仍持续存在。28吸烟肺泡巨噬细胞CD8+T细胞?中性粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8)介质(LTB4)蛋白酶中性肽内切酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌过多〔慢性支气管炎〕气道壁塌陷(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制剂中性粒细胞上皮细胞O2-COPD发病的炎性机制炎症小气道疾病气道炎症气道重塑肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降气流受限参与COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基质金属蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少

1-抗胰蛋白酶

1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinCystatinsMMP1-4组织抑制剂（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡(3)氧化应激：香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物〔如过氧化氢和8-isoprostane〕增加氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降COPD标准化诊断和治疗32黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒细蓦集TNF-

aCOPD氧化应激反响血浆漏出支气管狭窄异前列腺素抗氧化剂VitaminsCandEN-acetyl

cysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI

1-AT蛋白酶333.病理生理：COPD生理学异常表现①粘液过度分泌和纤毛功能障碍，②气流受限和过度充气，③气体交换障碍，④肺动脉高压，⑤系统性效应。COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压COPD标准化诊断和治疗

系统性效应系统性效应35(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍：COPD首发生理学异常粘液过度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。36吸烟感觉神经上皮细胞粘液腺增生SPAChNE细胞因子ROS炎症粘液杯状细胞增生胆碱能神经中性白细胞COPD患者粘液分泌过多37(2)气流受限和过度充气：--呼气气流受限〔不可逆气流受限〕是COPD的典型生理特点--气流受限部位：直径小于2mm的传导气道－原因：气道重塑〔纤维化和狭窄〕。*气流受限可用肺功能仪来测量，诊断COPD的关键。38正常人的肺泡排空39COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空40正常人的呼吸41COPD患者呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环

可逆因素

支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物

中央和外周气道平滑肌的收缩

运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理

不可逆因素

气道纤维化性窄

肺泡破坏使弹性回缩力减弱

肺泡支撑破坏使小气道关闭43(3)气体交换障碍：发生在COPD进展期病例－特点：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD气体交换异常的原因：通气－血流比例失调。弥散常数〔一氧化碳弥散量/肺泡通气量〕的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。44(4)肺动脉高压：发生于COPD晚期，出现严重的气体交换障碍后。肺动脉高压的因素：**血管收缩〔主要由于低氧〕，**内皮细胞功能障碍，**肺动脉重塑，**肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍〔肺心病〕。慢性缺氧肺血管收缩肌肉去极化内膜增生纤维化、闭塞肺动脉高压肺心病

死亡水肿COPD合并肺动脉高压Source:PeterJ.Barnes,MD46〔5〕COPD的全身效应(systemiceffects)低体重〔BMI下降〕人体组成改变〔FFM下降〕骨骼肌功能障碍全身炎症反响其它系统：心血管，神经，骨骼等粘液高分泌

纤毛功能失调气流受限

气体陷闭肺过度充气气体交换异常肺动脉高压慢性咳、痰、喘肺心病病理生理〔总结〕气道重塑肺弹性回缩力COPD标准化诊断和治疗全身效应48四、COPD的临床表现49一、病症①COPD起病隐匿。②长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。③冬季病症加重，但病情严重者咳嗽、咳痰常年存在。④COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的病症，以后稍有活动即有呼吸困难。⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身病症。50

二、体症

*

COPD早期无异常体症。

*如有严重的肺气肿:

望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。

叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。

听诊：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。

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三、胸部

X线*

因肺脏过度充气，残气量增加。*胸相示肺透过度增加。*重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。*胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。*双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。*心影呈垂直狭长。52慢性阻塞性肺疾病*胸部X线正位*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。53五、COPD的两种典型类型541.支气管炎型〔或紫绀臃肿型，BB型)*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。*胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。*肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。*PaO２降低,PaCO２增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。55562.肺气肿型〔或粉喘型，PP型〕：*肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。*患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。*胸片：双肺透明度增加。*肺功能：通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，*PaO２降低不明显，PaCO２正常或降低。5758

六、COPD的诊断

和鉴别诊断

COPD临床表现-病症慢性咳嗽:通常为首发病症。咳痰:黏液性痰或脓性痰。气短或呼吸困难：这是COPD的标志性病症。喘息和胸闷：不是COPD的特异性病症。其他病症:体重下降、食欲减退、精神抑郁和〔或〕焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。早期：无异常阻塞性肺气肿体征听诊：呼气延长；并发感染闻及湿罗音；并发哮喘闻及哮鸣音早期肺心病体征：剑突下心脏搏动明显COPD临床表现-体征62暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定è病症咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断63*当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难病症，及/或疾病危险因素接触史时，应考虑COPD。*肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%说明存在气流受限,并且不能完全逆转。64〔一〕COPD的诊断1.病史：吸烟史。清晨咯痰，加重时呈脓性。急性疾病时为进行性咳嗽，多脓痰，喘和间断发热。喘和呼吸困难易误诊为哮喘。*晚期有低氧血症伴紫绀，红血球增多时紫绀那么更加重。*晨起头痛提示有高碳酸血症存在；65

2.查体：

*呼吸时间延长、呼气时哮喘音。*肺部充气过度*胸廓直后径增加。*膈肌活动受限，呼吸音降低，*心音遥远,肺底部湿啰音。*特殊体位以减轻呼吸困难，如身体前倾，双手支撑上半身。颈、肩部肌群参与呼吸运动。*常有紫绀。*右心衰时，肝脏肿大，颈静脉怒张。*严重的高碳酸血症时可出现扑击样震颤。66主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大

右下肺动脉增宽等。旁间隔气肿全小叶肺气肿72〔3〕肺功能：*估计严重程度、治疗疗效、疾病进展和预后。*FEV１占预计值的百分比可判断COPD气流阻塞程度。73疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

COPD严重度的肺功能分级74血气分析:

轻、中度低氧血症，早期COPD无高碳酸血症。病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV１低于1升时，高碳酸血症增加。鉴别诊断-1：

COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘中年起病病症逐渐进展长期吸烟史运动后呼吸困难气流受限大局部不可逆

发病年龄较轻(常在儿童期)每日病症变化较大病症好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大局部可逆〔二〕鉴别诊断哮喘致敏颗粒COPD毒性颗粒哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞气流受限完全可逆不完全可逆鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

诊断

鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病

中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭

听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张

大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征78七、COPD的预防和治疗79COPD治疗的目标预防疾病进展缓解病症改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反响80〔一〕COPD稳定期的治疗COPD规范治疗药物治疗非药物治疗COPD治疗COPD治疗-稳定期831.药物治疗COPD有病症者均应接受药物治疗。药物治疗：减少或消除病症、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状态。目前无药物能改变肺功能下降的速度。COPD常用药物包括吸入和口服治疗：吸入治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。84

Tiotropium2.支气管扩张剂：常用有三类β受体冲动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。〔首选为吸入制剂〕。853.长期氧疗(LTOT)LTOT：改善生存率、活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后：应注意有无二氧化碳储留。动脉血气分析是首选的测量方法，脉搏血氧饱和度(SpO2)可用于观察治疗反响。氧疗的指征：PaO2<7.3kPa(55mmHg)。治疗目标：休息、睡眠和活动过程中维持SpO2>90%。长期家庭氧疗：方法:鼻导管、可调氧浓度面罩等流量：1.0～2.0L/min时间：吸氧持续时间＞15h/d氧源：压缩氧气瓶、液态氧气

系统、氧浓缩器或富氧器COPD治疗-稳定期874．营养治疗稳定期COPD患者有体重减轻和无脂体重(fat-freemass,FFM)下降，与气流受限的程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩那么是蛋白质合成和分解失衡的结果。营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。884．营养治疗稳定期COPD患者有体重减轻和无脂体重(fat-freemass,FFM)下降，与气流受限的程度无关。体重下降尤其是肌肉萎缩与死亡率风险增高有关。体重减轻和脂肪质量下降主要是由于饮食摄入量和能量消耗的负平衡，而肌肉萎缩那么是蛋白质合成和分解失衡的结果。营养干预着重于预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。祛痰药：盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。糖皮质激素〔静脉、口服及吸入〕指征：推荐只有当COPD病人对吸入性糖皮质激素〔6周～3个月〕有明确的反响；或FEV1＜50％预计值并有反复的急性加重需要应用抗生素或口服糖皮质激素，才规那么地吸入糖皮质激素。趋势：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。免疫调节治疗：流感疫苗、肺炎疫苗等COPD治疗-稳定期90I:轻度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常严重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球建议GOLD指南(2006)防止风险的因素；接种疫苗按需参加短效支气管扩张剂常规参加一个或多个长效支气管扩张剂加康复治疗假设有反复急性发作，加吸入糖皮质激素5.根据疾病严重度处理

COPD91COPD处理

-轻度(1期)FEV1/FVC<70%FEV1>80%预计值有或无病症

短效支气管扩张剂按需使用

特征 推荐的治疗92