护士资格考试内科护理学考点解析五

【考点41】慢性心力衰竭的护理评估及护理诊断

1.护理评估

(1)应询问病人原有心脏病史，目前对日常活动的适应能力，评估病人的心功能状况。

(2)评估可能诱发或加重的因素：急性感染，特别是呼吸道感染；体力劳动过度、情绪

激动；输液过多过快、妊娠、摄钠过多及失血、严重脱水；严重心律失常及洋地黄用量不足

或过量、利尿过度等。

(3)评估病人目前心功能状况：心功能状态可分为4级，见表2—2。

表2-2心功能分级

分级表现

心功能I级体力活动不受限度

心功能n级(轻度心力衰竭)体力活动轻度受限，日常活动可引起乏力、心悸、气急

心功能山级(中度心力衰竭)体力活动明显受限，轻度活动即乏力、心悸、气急

心功能w级(重度心力衰竭)不能从事任何体力活动，休息时亦乏力、心悸、气急

2.护理诊断

(1)气体交换受损：与肺循环淤血.、肺间质和肺泡内充满渗出液有关。

(2)活动无耐力：与心排血量减少、组织灌注不足有关。

(3)体液过多：与体循环淤血及水、钠潴留有关。

(4)焦虑：与病程长、症状反复发作有关。

(5)知识缺乏：缺乏疾病防治常识。

(6)潜在并发症：呼吸道感染；下肢静脉血栓形成。

【考点42)慢性心力衰竭的护理措施

1.减轻心脏负荷

(1)休息与活动：休息可减轻心脏负荷。根据心功能情况决定休息原则，心功能I级病

人，照常活动，适当休息；心功能II级，可起床稍加活动，增加间歇休息时间；心功能III级

病人，应限制活动；心功能IV级，需绝对卧床休息。

(2)低盐清淡饮食：应摄取低热量、低钠、清淡、易消化、不胀气饮食。应给易消化食

物，少量多餐，避免食用产气食物，以防止呼吸困难加重，低钠饮食适当控制水分，记出入

量。

(3)保持大便通畅：病人常有便秘现象，用力排便可增加心脏负荷，故饮食中需增加粗

纤维食物，必要时给予缓泻药或使用开塞露。

2.合适体位及吸氧护理

(1)协助病人取半坐卧位以增加肺通气量。

(2)吸氧，氧流量为2〜4L/min。

(3)观察病人呼吸频率、节律、深度的改变，伴随症状及呼吸困难的改善情况。

3.适量运动提高活动耐力

(1)与病人一起制定活动计•划，以避免因长期卧床引起的下肢静脉血栓形成。而且适量

活动可增加心肌冠状动脉侧支循环的代偿能力。

(2)逐渐增加活动量，依次可采取半卧位、坐起、床边活动、病室内行走、大厅内短距

离步行等，病人活动时应给予陪伴。

(3)为病人自理活动做准备，教会病人呼吸困难加重时应停止活动。向病人解释活动无

耐力的原因和限制活动量的重要性。

4。并发症的预防及控制常见并发症为呼吸道感染及下肢静脉血栓形成或动脉栓塞。心

功能改善后，病人应早活动，保持气道通畅可防止呼吸道感染；长期卧床病人应协助做双下

肢被动运动或用温水浸泡下肢、局部按摩，以防止下肢静脉血栓形成；心力衰竭时应警惕心

脏内血栓脱落引起脑、肾、四肢或肺动脉栓塞。

5.用药护理

(1)强心药：适用于治疗收缩功能异常的心力哀竭，尤其伴快速心律失常病人作用最佳。

洋地黄类常用制剂及作用时间、剂量、毒性反应见表2—3。

表2-3洋地黄类常用制剂及作用、时间、剂量、毒性反应

类别品名给药途径药物开始时间药物高峰时间负荷量维持量毒性反应

速效毛花昔C静注5~10minl~2h1.0~l.60.2~0.4厌食呕吐

中效地高辛口服1〜2h2〜3h0.75~1.50.125〜0.25各种心律

失常、眩晕、幻觉、色视

(2)利尿药:常用利尿药可分速效制剂(如味塞米)、中效制剂(如氢氯嚷嗪)、缓效制剂(如

螺内酯、氨苯蝶噬)。

(3)血管扩张药：可减轻心脏前负荷、后负荷，改善心功能。有酚妥拉明、硝酸甘油、

硝酸异山梨酯、卡托普利等。

(4)其他药物：常用药物有普蔡洛尔、阿替洛尔等。钙拮抗药主要用于舒张性心力衰竭

及合并存在心肌缺血的病人，常用有硝苯地平、地尔硫革等。

6.用药注意事项

(1)应用洋地黄类药物的护理：观察毒性反应：洋地黄的治疗量与中毒量很接近，对老

年人、缺血性心脏病、心肌缺氧、肝肾功能不全、低钾血症、高钙血症等情况，易致洋地黄

中毒。洋地黄中毒主要表现是食欲缺乏、恶心、呕吐；幻觉，视力模糊，黄、绿色视；可出

现各种心律失常。

(2)观察利尿药的不良反应：排钾利尿药如嚷嗪类和吠塞米可致低血钾，病人发生低钾

血症时可出现乏力、腹胀、心悸，心电图出现U波增高，并可诱发洋地黄中毒，使用利尿药

忖应定期测体重、记出入量。

(3)血管扩张药：均易引起血压骤降甚至休克，需密切观察血压及心率，避免发生低血

压，当病人起床时，动作宜缓慢，以防体位性低血压反应。

(4)B受体阻滞药：用药过程中需观察有无出现血压降低、缓慢心律失常及心功能恶化

现象；钙拮抗药不良反应有颜面潮红、头痛、心悸等。

【考点43］心律失常概述

1.窦性心律失常正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60〜100/min。当窦房

结冲动形成过快、过慢、节律不规则或传导障碍时所致心律失常，统称为窦性心律失常。

2.期前收缩，简称早搏是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动。按期前收缩

起源部位的不同可分为房性、房室交界性和室性。室性期前收缩是冠心病病人猝死的高危险

因素。

3.阵发性心动过速是指短阵或持续发作的快速和规则节律的异位心律。室上性阵发性

心动过速较多见于无器质性心脏病病人，也可见于各种心脏病；室性阵发性心动过速多见于

器质性心脏病，最常见于冠心病急性心肌梗死。

4.心房颤动是指起搏点在心房的异位性心动过速，房颤时心房发出350〜600/min

不规则的冲动，引起心房不协调的乱颤，房室传导系统仅能接受部分心房兴奋的传导，故房

颤时心室搏动也快而不规则，频率为120〜180/min。绝大多数风心病、冠心病病人均有此

症状。

5.心室颤动指心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤。其结果是心脏无排血功能,

表现为阿一斯综合征发作或猝死。常见病因为急性心肌梗死。

6.房室传导阻滞为窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞。按阻滞程度可分

为一度、二度房室传导阻滞（又分I型和II型）和第三度即完全性房室传导阻滞。

【考点44］心律失常的护理措施

1.休息与适量活动对功能性心律失常病人及对血流动力学影响不大的心律失常者注意

劳逸结合。严重影响心脏排血者如频发期前收缩、室性阵发性心动过速或第二度II型及第三

度房室传导阻滞病人应绝对卧床休息，协助做好生活护理，避免任何不良刺激，以利身心休

息，并做好心电监护。

2.药物治疗遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。

3.心理护理病人焦虑、烦躁和恐惧情绪易诱发心律失常，应给予解释和安慰。说明心

律失常的可治性，以稳定情绪。

4.病情观察密切注意有无引起猝死的危险征兆，潜在的引起猝死危险的心律失常，如

频发、多源性、成联律的室性期前收缩或室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R落在T

上），室上性阵发性心动过速，心房颤动，第二度H型房室传导阻滞等；随时有猝死危险的

严重心律失常，如室性阵发性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。一旦发现以上

情况应立即报告医生，同时嘱病人卧床，吸氧，开放静脉通道，准备急救药物及除颤器、起

搏器等。

5.用药护理

（1）常用抗快速性心律失常药物：见表2—4。

（2）常用抗缓慢性心律失常药物：常用药物有阿托晶、麻黄碱、异丙肾上腺素等。应用

于窦性心动过缓病人心率＜40/min及第二度II型及第三度房室传导阻滞病人。

表2-4常用抗快速性心律失常药物及常用剂量、给药及不良反应

药物适应性常用剂量给药途径不良反应

利多卡因室性期前收缩、室速先每次50~100mg静注，静脉嗜睡、眩晕、抽搐

有效后广2mg/min静滴

美西律室性期前收缩、室速每次150'300mg,3/d口服恶心、呕吐，眩晕

普蔡洛尔室速、室上速每次10mg,3/d口服心动过缓、低血压心衰、支气管痉挛、恶

心呕吐、房室传导阻滞

胺碘酮房颤心动过速、房性期前收缩

每次0.2g,3/d,维持量0.lg/d口服、静脉心动过缓、低血压、房室传导阻滞、

影响甲状腺功能

维拉帕米房性期前收缩、室上速每次40〜80mg,3/d口服或静注恶心呕吐、皮疹、眩

晕、心动过缓、低血压

【考点45】心脏瓣膜病概述

1.概述慢性风湿性心瓣膜病（慢性风心病）是指风湿热后所遗留的以心脏瓣膜病变为主

的一种心脏病。

风湿热与甲族乙型溶血性链球菌感染有关，感染后人体对链球菌产生免疫反应，而使心

脏、关节、皮肤、神经等结缔组织发生炎症病变。急性心肌炎后可使心脏瓣膜相互粘连、增

厚、变硬、畸形致瓣膜开放受到限制，称为瓣膜狭窄；若瓣膜因增厚、缩短，以致不能完全

闭合，则称为瓣膜关闭不全。最常受累者为二尖瓣，其次为主动脉瓣。病变早期心脏尚能维

持正常的功能状态，晚期便出现心力衰竭。

2.治疗要点根本措施有赖于手术治疗，单纯二尖瓣狭窄可行瓣膜球囊扩张术。内科治

疗的主要原则为积极预防和控制风湿活动，治疗心力衰竭，改善心功能。预防风湿活动关键

在于防治链球菌感染，避免上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎。

【考点46］二尖瓣狭窄

1.病理学改变左房代偿期，通过代偿性扩张及肥厚，使左房压力不致明显升高；左房

失代偿期，引起急性肺水肿；右心受累期，长期肺淤血致肺动脉高压，增加右心室负荷，最

终引起右心衰竭。

2.主要表现早期病人无症状，随病情进展可出现呼吸困难。呼吸困难是最常见早期症

状，开始在劳动、活动或用力时出现，以后轻微活动亦致气急，甚至发生急性肺水肿。咳嗽、

咯血，夜间或劳动后咳嗽加重。咯血常见，可因肺静脉与支气管静脉相通，肺静脉压力升高

使曲张的支气管静脉破裂，发生大咯血；急性肺水肿时咳粉红色泡沫样痰。心悸，多为房颤

所致。乏力、疲劳，因心功能减退、心排血量减少引起。食欲减退、腹胀、肝区痛、下肢水

肿，为右心衰所致。

3.主要体征心尖部舒张期隆隆样杂音是最重要体征。

【考点47】心脏瓣膜病并发症的预防及护理

1.心力衰竭的预防及护理避免心力衰竭诱因，主要是防止呼吸道感染和身心过劳，加

强口腔及呼吸道护理，保持有规律的生活，根据病情适当进行活动，提高机体抵抗力。已发

生心力哀竭者应监测生命体征，尿量、体重变化和水肿的消退情况。

2.心律失常的预防及护理风心病最常见的心律失常为房颤。应帮助病人稳定情绪，监

测房颤的主要症状：脉短细、心音强弱不一、节律绝对不齐，发现病情变化及时就医。

3.栓塞的预防及护理密切观察有无栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起偏瘫；四肢动脉栓

塞可引起肢体剧痛、动脉搏动消失、局部皮肤苍白、发凉、发绡，甚至坏死；肾栓塞可有腰

痛、血尿和蛋白尿；脾栓塞时突感左上腹剧痛伴脾大；肺栓塞时出现突然剧烈胸痛、气急、

发组、咯血和休克，应紧急处理，并做好有关护理。

4.亚急性感染性心内膜炎护理如果病人出现不明原因的发热、皮肤黏膜瘀点、贫血、

脾大、杵状指及栓塞等表现应及时通知医生，遵医嘱采血、送血培养及应用抗生素。病人须

绝对卧床休息，取半卧位；给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食；做器械检查或注射

用药时严格遵守无菌操作规程。

【考点48］冠状动脉粥样硬化性心脏病概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，

导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。多发生在40岁以后，

男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动。我国近年发病率有增高趋势。

发生冠心病的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、高体重、高年龄、脑力活动

紧张、饮食不当、遗传、好强性格。冠心病分为5种类型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、

缺血性心肌病型、猝死型。

【考点49］心绞痛概述、临床表现及辅助检查

1.心绞痛概述心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起

的临床综合征。

绝大多数系冠状动脉粥样硬化所致，劳累、情绪激动、饱食、受寒等为常见的诱因。特

点为发作性的胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时.，

持续数分钟，经休息或含服硝酸酯类制剂后疼痛缓解。

心绞痛病人有发生急性心肌梗死或猝死的危险，在不稳定型心绞痛中更容易发生。决定

预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。药物治疗如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等可制

止疼痛和控制危险因素。护理重点为稳定病人情绪，避免诱因，以防再发作。

2.临床表现表现为发作性胸痛或胸部不适。主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心

前区，可放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至颈、咽、下颌部。胸痛呈压迫、憋闷或

紧缩性。•般持续3〜5min。发作常因体力劳动或情绪激动诱发。即刻身心休息，或舌下含

服硝酸甘油在几分钟内可缓解。心绞痛发作时可见病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压

升高。

3.辅助检查心绞痛发作时，S-T段