三甲医院评审复审全员知识手册完整版

甲医院评审复审全员知识手册第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审 12.医院评审的原则 13.医院评审的方针 14.医院评审的中心内容 15.医院评审的目标 16.医院评审的周期 17.医院评审自评周期 18.医院需提交的评审申请材料 19.医院评审的分类 210.医院周期性评审方式 211.医院评审结论分类 212.三级综合医院评审依据及标准体系 213.《三级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成 214.《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类 215.评审表达方式 216.评审判定原则 217.评分说明遵循的原理 218.三级综合医院评审结果 319.医院迎接医院等级评审的领导组织机构 320.医院启动迎接医院评审的时间 321.常用医疗质量管理工具 3第二章医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCA 42.质量管理常用工具与技术 43.医院的院、科两级质量管理组织 44.改进住院流程 55.2011年患者安全目标及措施 66.医疗质量与医疗安全的核心制度 97.核心制度内容问答 98.病历书写有关注意事项 9.病历中需知情告知的内容 10.医院丙级病历的条款 11.医院乙级病历的条款 12.病程记录中需关注的环节 13.抢救记录的内容 14.有创操作的记录 15.检查重要事项 16.患者知情同意的内容 17.什么是“三基三严” 18.床位调配管理制度 19.医疗技术分类分级管理 20.医疗技术损害处置预案 21.什么是甲类传染病 22.传染病报告时限 23.医院开展预约诊疗的方式及流程 24.预约挂号管理制度 25.医院的便民措施 26.医院向患者提供咨询服务的途径 27.申请多学科会诊的条件 28.保护门诊患者隐私的措施 29.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施 30.门诊医务人员的告知服务 31.医疗资源调配方案的实施方法 32.门诊首问负责制的实施 33.急诊科三甲复审应知应会内容 2034.医院护理理念的内容 35.护理的核心制度 36.医院护理的管理体系 37.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的 38.卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标 39.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容 40.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式 41.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数 42.优质护理服务的内涵 43.以病人为中心的含义 44.医院优质护理服务示范病房覆盖率 45.下达分级护理的依据及护理级别 46.护士执业注册的有效期 47.医院提供人性化服务举措 48.医院感染的定义 49.医院感染管理的三级组织 50.医院感染监测医生职责 51.医院感染监测护士职责 52.医务人员在医院感染中应履行的职责 53.下列情况属于医院感染 54.发生医院感染病例的报告程序 55.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发” 56.科室“医院感染暴发”报告途径 57.医院感染信息的获取渠道 58.三级综合医院的医院感染控制指标 2659.多重耐药菌的内容 60.耐药菌感染患者的隔离措施 61.手卫生常用名词 62.“六步洗手法”具体步骤 63.医务人员洗手指征 64.“外科手消毒”应遵循的原则 65.戴手套注意事项 66.什么是标准预防 67.标准预防的具体措施 68.被锐器刺伤时采取处理措施 69.个人防护用品有哪些 70.科室无菌物品储存应符合的要求 71.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法 72.清洁和清洗的定义 73.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求 74.医疗废物包括哪几类 75.使用后的一次性医疗器械和医疗用品有，属于医疗废物 76.下列物品不属于医疗废物 77.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少 第三章医院文化与医院管理1.医院院训 2.医院院风(核心价值观) 3.医院愿景 4.医院精神 5.医院功能任务 6.医院发展建设规划 7.医院发展战略 8.医院发展目标 9.医院院徽 10.医院规章制度 11.院务公开 12.医院应急体系建设 13.平安医院建设 第四章各部门重点内容 1.工作会议制度 2.院长行政查房制度 3.行政总值班制度 4.院领导接待日制度 5.医院关于规章制度的学习与考核的规定 1三重一大制度的定义 2.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育 4医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道 6.医院推行的优质服务要求 7.什么是“小金库” 8.卫生部八不准规定 9.2012年医院廉政建设开展的重点工作 1.工会的组织性质和基本职责 2.什么是职工代表大会 3.职工代表大会全体会议职工代表出席人数 4.职工代表大会任期 5.职工代表职权 6.需要提交职工代表大会进行表决的医院工作 1.医院事业编人员的招聘程序 2.职工探亲假期多少天 3.已婚职工探望配偶假期多少天 384.职工婚假多少天 5.女职工生育产假多少天 386.女职工怀孕流产可休假多少天 7.职工丧假多少天 8.职工公休假多少天 9.目前职工退休年龄的规定 10.职工什么情况下不能参加年度考核 11.医院离退休工作的主管部门 12.医院离退休干部服务中心的工作目标 13.三甲医院各级各类卫生技术人员配比要求 14.三甲医院新生儿科医务人员配比要求 15.三甲医院要求重症医学医务人员配比要求 16.三甲医院麻醉医务人员配比要求 17.三甲医院临床药师配比要求 18.三甲医院卫技人员总数配比要求 19.三甲医院护理人员配比要求 20.三甲医院要求全院工程技术人员配比要求 21.医院组织机构设置及构成 1.医院教学管理机构 402.临床教师授课应注意的方面 3.见习带教教师的职责 404.实习带教教师的职责 5.本科教学的管理制度 6.本科教学事故认定 7.医院针对发生教学事故人员及单位的处理办法 8.各类研究生的学位类型 9.研究生的培养环节 10.研究生的答辩环节 11.研究生经费使用规定 12.作为研究生指导教师，应了解的相关文件 4213.医院临床医学研究生实习的管理规定 14.继续医学教育的定义 15.继续医学教育的目的 16.医院继续医学教育管理体系的分级 17.继续医学教育的内容、形式 18.继续医学教育学分的名词释义 19.继续医学教育“四挂钩”内容 20.医院继续医学教育启动时间 21.医院继续医学教育奖惩规定 22.单位卫生技术人员是否都参加了重点传染病防治知识培训及考试 23.单位管理部门是否对继续医学教育活动进行过评估检查 24.医院是否设置有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理 25.医院是否有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施 26.医院是否有重点学科和重点实验室 44 1.医院住院医师规范化基地的数量 2.医院卫生技术专业的培训基地 3.医院住院医师规范化培训的组织管理及职能部门 4.医院住院医师规范化培训的培训对象的来源 5.医院住院医师规范化培训何时启动及发展概况 6.医院住院医师规范化培训的依据，具体轮转计划的安排 7.医院住院医师规范化培训的考核形式和内容 8.住院医师规范化培训征求意见的形式 9.住院医师规范化培训教学质量评价机制 10.医院住院医师规范化培训持续改进机制或流程 1.基本医疗保险的定义 2.基本医疗保险的分类 3.什么是门诊规定病种 4.什么是基本医疗保险的“三大目录” 5.住院病人使用目录外项目时，临床医护人员应做的工作 6.什么是医疗保险执业医师 7.基本医疗保险的基本原则 8.参保人员就医费用中的自费部分 9.社保局如何与医院进行医疗保险住院费用结算 10.医院对医疗保险病人门诊取药的规定 11.省、市社保局对医疗保险住院病人的规定 4812.什么是新型农村合作医疗 1.医疗事故等级分类 2.患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容 3.科室发生医疗事故的处理流程 4.需要12小时内上报的重大医疗事件 5.山东大学齐鲁医院医疗纠纷预警机制 6.山东大学齐鲁医院的医患纠纷投诉部门、电话及邮箱 7.医院投诉受理实行首诉负责制 8.山东大学齐鲁医院医疗纠纷投诉流程图 9.医院内部员工投诉渠道 1.医院日常财务支出审批报销程序 2.差旅费报销标准 3.科研经费报销程序 4.研究生经费报销程序 5.药费报销程序 6.职工子女托儿费报销标准与程序 7.临床科室新项目申报程序 8.办理新项目收费程序 9.医院是否有内部审计机构及专职的审计人员 10.医院审计处审计监督的重大经济事项 1.普通设备申请的程序 2.大型设备申请的程序 3.进口设备申请的程序 4.设备报废的程序 5.设备调拨的程序 6.科室国有资产的责任人 7.设备的入账及验收手续 8.计量器具的管理规定 9.放射人员管理规定 1.病历中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容 2.使用具有消毒失效期医用耗材的注意事项 3.医疗器械不良事件的定义 4.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门 5.医疗器械不良事件处理流程 6.发生各类突发应急事件时的应急供应流程 1.突发停水的处理 2.突发停电的处理 3.突发停氧的处理 4.医院对办公室、值班室的节能降耗要求 1.信息系统应急预案领导小组的部门和人员组成 2.需向信息网络中心报告的计算机及网络使用状况 3.信息网络中心应急预案启动后各部门需采取的措施 4.启动信息系统应急预案时各部门必备的物品 1.消防安全“四个能力建设”内容 2.消防安全“三懂”内容 3.消防安全“三会”内容 4.社会单位消防“三提示”内容 5.科室防火巡查要点 6.建筑消防设施“三化”建设内容 7.火灾发生时的逃生方法 8.扑救火灾的方法 9.新《消防法》知识 10.发生火灾时报警的注意事项 十五、医院爱国卫生委员会 错误!未定义书签。1.医院创建无烟医院活动开始于何时 2.医院内的吸烟区有哪几处 3.医院的戒烟门诊位于什么地方?戒烟门诊咨询电话是……错误!未定义书签。4.医院是省级无烟医疗卫生单位吗……………错误!未定义书签。第一章医院评审基础知识医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。3.医院评审的方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4.医院评审的中心内容5.医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。6.医院评审的周期4年7.医院评审自评周期不少于6个月8.医院需提交的评审申请材料8.1医院评审申请书；8.3评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；8.4评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；8.5省级卫生行政部门规定提交的其他材料。周期性评审和不定期重点检查。(包括追踪法)和社会评价(第三方满意度测评)等方面的综合评审。甲类、乙类、不合格。共设置7章73节378条标准与监测指标，其中48条核心条款。其中第一章至第六章共67节342条636款标准；第七章共6节36条监测指标。基本项目、核心条款和可选项目。A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用(指卫生行政部门根据医院功能要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-优评分说明的制定遵循PDCA循环原理(P即plan,D即do,C即check,A即action)通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。18.三级综合医院评审结果类别第一章至第六章基本标准48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等19.医院迎接医院等级评审的领导组织机构医院成立“迎评”工作领导小组及医院三甲复审迎评办公室。20.医院启动迎接医院评审的时间2012年2月21.常用医疗质量管理工具(1)传统7种工具：调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺图)、直方图法、散点图(相关图)。计划，确定方针和目标，活动计划；D(Do)—执行，实地去做，实现计划内容；C(Check)—检查，总结执行结果，注意效果，找出问题；A(Action)—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。(3)追踪方法学(TraceMethodology,TM)是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程和效果，以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。(4)根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA):是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。(5)全面质量管理(TotalQualityManagementTQM):指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。(6)品管圈(QualityControlCircleQCC):由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组，一般6人左右),然后全体合作，集思广益，按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777手法),来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。第二章医疗质量与医疗安全管理PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。D—DO实施：确实执行计划。C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2.质量管理常用工具与技术答：鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。3.医院的院、科两级质量管理组织(1)院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会；病原微生物实验室生物安全委员会。(2)科级：科室质量管理小组。每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。(1)转科、转院制度①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别(两种方法：病人姓名和床位号)和登记工作。②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。③住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天(含3天),转出科须写主任医师查房记录。(2)危重病人转运程序①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。(3)出院病人随访、预约管理制度①主管医师作为实施随访工作第一责任人。②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。(4)维护患者权益A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。B病人的权利①有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。②有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。③有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝④有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，不会向无关人员透露。⑤有权决定是否在病危时实施抢救。⑥有表达减轻疼痛的权利。⑦有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。⑧在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。⑨有权知道相关医疗服务的收费情况。⑩若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。C病人的合作义务①为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。②请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。③对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。④请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。⑤请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。D诊疗知情同意①履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。②如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。③手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。④手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。5.2011年患者安全目标及措施(一)确立查对制度，识别患者身份1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。(1)有创诊疗和操作前；(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；(3)在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。(二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。口头医嘱处理流程：1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内(三)确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识(住院患者佩戴腕带)以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手4.实施手术安全核查的内容及流程：(1)麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料(2)手术开始前：由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名),三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。(四)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。2普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。(五)特殊药物的管理，提高用药安全1.放射性药品有防护装置。2.病区内麻醉药品实行“五专”:专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。(六)临床“危急值”报告制度(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；(2)接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。(6)常见危急值(详见登记本)(7)医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知医生工作站。(七)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(八)防范与减少患者压疮发生(九)妥善处理医疗安全(不良)事件(1)途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报相关职能部门；(2)上报内容：按照分类分别上报；(3)上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；(4)报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予加分奖励。(十)患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创操作)前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。(10)会诊制度(院内院外会诊)(11)死亡病例讨论制度(12)临床输血管理办法(13)手术分级管理办法(14)新技术、新项目准入管理制度(15)《病历书写基本规范》实施细则(16)分级护理制度(17)关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)的，要负责安排病人住院或转至(2)院内普通会诊及急会诊时限是多少?答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。(3)手术安全核对如何进行?目的是什么?答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障(4)三级查房制度如何执行?(各级医师的查房频率)答：①主任(或副主任)医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。(5)危重病人交接班内容?答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。(6)临床用血>2000mL注意事项?答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》,经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。(7)病人知情同意制度包括哪些内容?如何记录?答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。②原则上病情知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。(8)病例讨论制度包括哪些内容?如何记录?答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。7.关于临床路径和单病种管理质量(1)本科室是否有疾病实行临床路径?各级人员的职责是什么?(根据本科室情况进行回答)(2)本科室有没有实行单病种质量管理?有哪些疾病实行单病种管理?医院实行6个病种和1类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋、膝关节置换术。(1)不能缺、漏、错项(页)【知情同意书、讨论、时间、诊断】,不能完全拷贝(拷贝错误重扣),修(补)正规范。(2)首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。(3)按时完成：入院记录24h,首次病程录8h,主治查房48h,抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h,急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院(死亡)记录24小时内完成，死亡讨论一周内。(4)签字问题：谁查房谁亲自审核签字(不能代签);讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字(否则无效)。(5)等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。(6)容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。(7)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。(1)自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目)。(2)选择或放弃抢救措施，自动出院。(3)有创诊疗、手术操作前。(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。(5)放疗、化疗。(6)大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天。(7)入院72小时内病情评估。(8)术中变更手术方式，术中谈话。(9)200元以上材料使用的知情告知。(10)病重、病危通知。(11)重危病人诊疗转运前。(12)输血、手术备血前。(13)其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。(1)缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)(2)诊疗措施严重违反医疗原则和规范(1)未在患者入院24小时内完成入院记录(2)入院记录缺主诉(3)入院记录缺现病史(4)入院记录缺体格检查(5)入院记录缺初步诊断(6)入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期(7)缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分(8)首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案(9)首次病程记录8小时之内未完成(10)首次病程记录书写者不具有执业医师资格(11)缺日常病程记录(12)患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录(13)危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录(14)会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单(15)死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明(16)未在6小时内补记抢救记录(17)缺家属是否同意尸解意见及签字(18)缺死亡讨论记录(19)无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成(20)手术者越级实施手术(21)缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字(22)缺术前讨论(三级及以上手术)(23)缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案(24)新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认(25)缺术前或术后麻醉师查看病人记录(26)缺麻醉记录单(27)缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录)(28)手术记录未在术后24小时内完成(29)缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等(30)无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科)(31)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单(32)缺输血、手术前相关检查结果(33)缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(34)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签名(35)缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名(36)输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名的同意书(37)病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或医师签名(38)放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名(39)自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名(40)缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)(41)缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等(42)有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改)(43)在病历中模仿他人或替代他人签名(44)用药有明显配伍禁忌(45)严重违反用药原则及剂量规定(46)医疗记录与护理记录内容不一致(47)诊疗医嘱与病程记录不一致(48)病历中记录内容相互矛盾(49)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误(50)首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误12.病程记录中需关注的环节(一)日常病程记录要包括1、患者入院前三天连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次)2、手术后前三天连续每天一次记录(手术医师有一次)3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。4、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。5、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。8、会诊前后要有病程记录。9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。10、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见11、各种有创检查、治疗有同意书和记录(二)主治医师首次查房记录1、主治医师查房标题。2、内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录及家属签字。(三)具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。13.抢救记录的内容①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；⑤抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见⑥内容与医嘱一致。①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。(一)模拟三级查房：查房(1)行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。(2)站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。2住院医师：(1)详尽汇报病史，突出病史特点。(2)汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。(3)提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。(4)基本技能考核(选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确)。(5)查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。(1)对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。(2)对病历的分析(诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后)并提出解决主要问题的方案。(3)通过查房反映的承上启下的作用和能力。(4)基本技能考核(选择相应项目：如查体，相关检查结果的阅读、判断)。4(副)主任医师：(1)对下级医师汇报内容进行归纳，评价(归纳、评价的水平和能力)。(2)根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水(3)结合病历，提供和介绍相关的进展情况。(4)对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。(5)检查护理质量(病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量)。(6)检查病历书写质量(各科签字，检查资料完整)。病房交接班：(1)医务人员着装整洁，站立端正。(2)交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。(3)医师对重点病人补充交班内容。医疗措施落实：(1)医嘱开具规范，内容清楚、完整。(2)检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间(包括预约及病房安排).(3)治疗医嘱执行到位、规范。由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。(二)模拟案例：(模拟急诊病人从接诊至手术的过程)1给定情况，考核：(1)即时迎接；(2)即时查生命体征、判断病情；(3)通知医师(医生到达时间);(4)开通绿色通道；(5)病人处置(吸氧、监护、输液等);(6)病史采集规范、体格检查准确；(7)急诊病历书写；(8)检查前病情交待、知情谈话；(9)中途护送；(10)叫上级医师、会诊；(11)有创治疗知情谈话；(12)有创治疗操作规范；(13)重新评估病情；(14)再次与家属沟通；(15)修正诊断；(16)麻醉科会诊；(17)开通绿色通道；(18)术前谈话；(19)术前准备；(20)护送至手术室；(21)手术室交接班。16.患者知情同意的内容患者入院前告知(二)患者入院时告知(三)治疗过程中告知(四)创伤性操作前、后告知(五)改变治疗方案之前告知(六)对无行为能力人住院时特别告知17.什么是“三基三严”(一)“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能(二)“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风18.床位调配管理制度(一)原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经住院处协调解决。(二)为保证患者的诊治、护理，住院处依据学科相近或位置相邻、避免(三)轻症患者可跨病区收治，原则上两个器官(或两个以上)损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。(四)为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，应预留1-2张床(五)急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，住院处要及时进行协调。对于以非正当理由拒绝收住患者的纷(投诉)的，将依据《山东大学齐鲁医院医疗纠纷(事故)防范、预警与处理(六)感染性疾病科、小儿内科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，19.医疗技术分类分级管理(一)医院对医疗技术实行分类、分级管理。(二)医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1.涉及重大伦理问题；3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。(三)医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。(四)医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见《手术分级管理办法》。20.医疗技术损害处置预案(一)立即消除致害因素。(二)迅速采取补救措施。(三)尽快报告。(四)组织会诊协同抢救(五)迅速收集并妥善保管有关原始证据。(六)妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合。(七)如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面意见。(八)全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。(九)如存在医疗差错或过错，依照《关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定》等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。(十)因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。(十一)当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。21.什么是甲类传染病甲类传染病有2种，分别为鼠疫、霍乱。甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。传染病报告实行首诊医生负责制。23.医院开展预约诊疗的方式及流程答：预约诊疗方式：电话预约、网络预约、现场预约、诊间预约。门诊预约挂号流程现场预约现场预约进入“网络预约服务”功能问预约患者信息，注册个人帐号，实名制填写个人信息选择预约专业、医生和预约时间，系统自动生成六位验证码。拨打预约服务电话证询专验员约位人预六作定馈工确反厅预约窗口进行验证挂号输入病人下次复诊时间诊疗后医生点击预约窗口打出预约凭单电话预约网络预约诊间预约(1)、预约挂号工作由主管门诊工作的院领导负责，门诊部落实管理。(2)、医院通过网站、显示屏、公示栏负责对外宣传。(3)、预约挂号方式有电话预约、网络预约、现场预约、诊间预约。预约办公室负责预约挂号工作，保证预约挂号的顺畅。(4)、预约挂号采取实名制。患者预约和就诊时，应提供有效的实名身份信息和证件。(5)、预约挂号采取分时段预约，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊(6)、预约挂号提供专科、专家、普通号源，社区预约信息24小时内给予答复。(7)、专家停诊须经主管部门批准并提前向患者告知。(1)、病员服务中心有：①综合管理组：负责病假条、诊断证明审核、登记与盖章，来访登记，便民轮椅、担架的租借等；②志愿者服务组：负责医务志多媒体健康信息制做、发布与维护管理，机器人导医的演播、维护与管理，语音服务组：负责病案资料的邮递以及其它物品的邮寄工作、数字化资料的传输等；医灵通卡组：负责灵通卡挂号、交费、票据打印、退卡退费等有关问题的解释与处理；⑩安全保卫组：负责大楼内防火、防盗及安全隐患信息的收集通报，就诊秩序维持、昼夜巡查、禁烟、医托、小报、捡破等情况的调度指挥、失物的广播(3)、预约诊疗服务形式多样化，包括电话预约、网络预约、现场预约、诊间预约并体现预约时段，享受预约诊疗优先服务。(4)、各楼层均设有工商银行自助挂号·缴费机，患者可凭工商银行卡自助(5)、门诊各楼层均设有化验单自助打印机，患者可在最短时间内打印出化(6)、门诊区域依据专业分层设置多个药房，方便患者就近取药。答：通过咨询电话、现场、网络、门诊大屏幕、免费发放宣传资料等途径向答：3次或3次以上，可填写《多学科综合门诊》申请会诊。答：按三甲评审要求，门诊各诊室必须做到一人一诊室，辅助检查科室在为患者进行暴露躯体检查时应提供保护隐私的措施。诊室内应设有屏风、窗帘或窗诊专家停诊审批单》,及时报门诊部及预约办公室，要有本专业同资质医师替代。30.门诊医务人员的告知服务答：医务人员完成患者诊疗工作后，要主动指导患者进入下一诊疗环节。主动告知患者下一步诊疗、检查地点的方位和注意事项。在医院门诊病历最后一页附有《门诊楼科室分布图》,请在上面做指导性标注。②医技检查科室实行住院病人与门诊病人的错时检查(门诊病人尽量安排在上午),按不同检查项目分流病人。必要时早上班或延迟下班。答：①对来院的病人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等问题时，要负责指引、介绍或答疑，不得以任何借口推诿、拒绝。②了解医院的布局、服务范围、医院制度等，首问负责部门或工作人员能当场处理的，应当场解决，不能当场处理或不属于职责范围内的，应向对方说明原因，给予解释；将来人指引到相关部门办理或通过电话与相关部门联系，及时解决。1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。3.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。4.落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟，会诊人员具备相应资质，5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程，重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。6.急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程，急诊与病房和手术室之间7.对无法进行患者身份确认的无名患者，急诊患者由接诊护士临时命名，序书写)。例如：201106081830无名氏A作为其姓名，记录在腕带上，身份识别方式为姓名+医卡通号。待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。8.医疗器械部门及保障部门能为急诊抢救工作提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。9.急诊留观时间原则上不超过72小时。对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。10.急诊抢救患者优先住院。11.急救设备完好率100%,处于应急备用状态，有应急调配机制。12.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停13.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。(3)群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。14.患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。15.急诊科医师有权按规定开具急诊患者住院票，任何科室不得拒收，如发生拒收，一切后果由拒收科室负责。16.当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务处、门诊部裁决。17.病情危重的患者办理住院手续后，分诊护士在其住院票上加盖“危重”章，所住病房接到加盖“危重”章的住院手续后，应立即派医师前来接病人，18.医保患者如病情复杂，涉及多学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定后加盖“绿色通道”章，任何科室不得拒收。19.急诊科实行首诊负责制，由分诊护士指定就诊科室，各科医师不得拒诊。有争议时，由急诊科主任或门诊部、医务处行使决定权。20.凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务处、门诊部、、医院行政值班室或医院领导报告：(1)接诊大批外伤、中毒、传染病患者(成批中毒和疑似传染病者要向传染病办公室报告)或三无人员(向民政部门汇报);(2)有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；(3)经费不足但需立即抢救、住院或手术的患者。21.各临床科室每天必须留出1～2个床位优先收治急诊患者。22.在急诊科的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制。23.凡由“120”转送至急诊科的患者，由分诊护士护送至急诊抢救室，先诊治抢救，后挂号交费。24.急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症患者中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。25.接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务，并上报相关行政部门或行政总值班室审批登记备案。26.各相关临床、医技科室(如特检科、检验科、放射科、CT、磁共振、药房等)及后勤部门(如电梯、住院收费处及陪检中心等),依据急诊科的绿色通道印章(样式见附件)应优先为患者提供快捷的服务。27.全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，将追究责任。28.接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知门诊部、医务处或行政总值班，并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。29.突发事件(交通事故、中毒及其它重大突发事件)在分管院长的领导下，由医院门诊部、医务处及行政总值班进行协调安排，统一指挥，各相关科室必须服从指挥和安排。30.急诊科处置的患者，需要开通“绿色通道”时上班时间由主管医师、急诊科主任或护士长签字，开通“绿色通道”并签署《山东大学齐鲁医院“绿色通道”申请单》,并立即报门诊部审批登记备案，开具《山东大学齐鲁医院“绿色通道”审批单》;非上班时间由急诊科主管医师签署《申请单》,报行政总值班室同意登记备案，开具《山东大学齐鲁医院“绿色通道”审批单》。急诊收费处、急诊科和门诊部或行政总值班室各留置一份。32.进入“绿色通道”的患者需转入住院时，上班时间由医务处审批，非上班时间由行政总值班核实审批。者，任何科室和个人不得以任何理由拒绝34.将“三无”患者纳入急诊绿色通道管理。严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”原则，保障救助对象得到基本诊治。需要立即手术或有创操作、检查等需要家属签字的，由院方相关负责人代签。35.急诊门诊抗生素使用率不超过40%。答：齐鲁护理人秉承“医道从德、术业求精”之院训，胸怀“博爱、仁慈”之心灵，传承“全人照护、灵性关怀”的护理文化，以维护人的身、心、社、灵整合的福祉，一切从病人的切身利益和权利出发。通过人性化管理，强化团队的凝聚力，全面实行责任制整体护理模式，让病患得到全面的照护与关怀。答：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、输血安全管理制度、抢救工作制度、护理安全(不良)事件报告、消毒隔离制度、护理病历书写规范。答：实行护理部——科护士长——护士长三级管理体系。37.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的38.卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标答：主题是：夯实基础护理，提供满意服务。目标是：患者满意、社会满意、政府满意。39.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容(1)建立健全有关规章制度，明确岗位职责。(2)切实落实基础护理职责，改善护理服务。(3)深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。(4)充实临床护士队伍，加强人力资源管理。(5)完善临床护理质量管理，持续改进质量。(6)高度重视临床护理工作，保障措施到位。40.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式答：优质护理服务的护理模式是责任制整体护理，病房排班模式是责任护士包干制41.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数答：每位责任护士分管患者数平均不超过8人。42.优质护理服务的内涵答：以病人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。43.以病人为中心的含义答：以病人为中心是指在思想观念和医疗行为上，处处为病人着想，一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。44.医院优质护理服务示范病房覆盖率45.下达分级护理的依据及护理级别答：是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。护理级别包括特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。46.护士执业注册的有效期47.医院提供人性化服务举措答：(1)提供陪同检查、医疗咨询、订餐送餐、设施维护等服务。(2)简化护理文书的书写，把时间还给病人。开展心理护理。(3)为住院病人提供微波炉热饭菜服务。(4)根据病人服务需求及护理工作量情况，实行弹性工作制。(5)实施无假日门诊、病员服务中心服务中心、门诊导医服务，机器人导医(6)银医一卡通、工商银行、银座超市、上岛咖啡、长途客运订票服务等便民服务举措48.医院感染的定义住院病人在医院内获得的感染为医院感染。(1)包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；(2)但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。(3)医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。49.医院感染管理的三级组织有医院感染管理委员会、医院感染管理处和临床科室医院感染管理小组三级管理50.医院感染监测医生职责(1)负责本科室医院感染监控计划的实施；(2)督查医师无菌操作和抗菌药物合理使用；(3)掌握医院感染诊断标准，对发生医院感染的病人及时送检标本，进行细菌培养和药敏试验；(4)当本科室出现医院感染暴发趋势时，立即上报院感处，配合专职人员开展流行病学调查并落实防控措施；(5)对多重耐药菌感染(或定植)病人实施监控；(6)完成本科室医院感染监测资料的上报工作。51.医院感染监测护士职责(1)负责本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护的实施；(2)对疑似医院感染病例，督促主管医师填表；(3)监督多重耐药菌感染(或定植)病人的隔离、控制执行情况；(4)监督检查病房的日常消毒和终末消毒工作；(5)监督手卫生执行情况；(6)监督医疗废物管理情况；(7)负责本科室的医院感染知识培训。52.医务人员在医院感染中应履行的职责(1)执行院感管理制度和无菌技术操作规程；(2)掌握抗感染药物合理应用原则；(3)掌握医院感染诊断标准；(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理处并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告；(5)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。53.下列情况属于医院感染(1)无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；(2)有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；(3)本次感染直接与上次住院有关；(4)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感(5)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；(6)由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；(7)医务人员在医院工作期间获得的感染。54.发生医院感染病例的报告程序(1)当病房出现医院感染病例时，主管医生应于24小时内填报《医院感染病例(2)出院时填报《医院感染病例调查表》;(3)出院时在《医院感染病例登记本》上登记。55.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”(1)医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；(2)疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。56.科室“医院感染暴发”报告途径当本科室患者中出现医院感染暴发趋势时，主管医生应立即报告医院感染管理处，共同分析感染源、感染途径，并采取有效控制措施。58.三级综合医院的医院感染控制指标医院感染发病率<7-8%;医院感染漏报率<10%;I类手术切口感染率<0.5%;灭菌合格率必须达到100%。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、产KPC酶肠杆菌科细菌等。(1)首选单间，也可同种病原同室隔离；(2)患者床旁有接触隔离标识；(3)病房每天擦拭消毒，诊疗用品相对固定；(4)限制人员出入，医护人员相对固定；(5)实施标准预防，做好手卫生和个人防护，进行有创操作时遵守无菌技术操作规程。手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²;外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。(1)采用流动水洗手，使双手充分浸湿；(2)取适量肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；(3)认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清(4)在流动水下彻底洗净双手，擦干，取适量护手液护肤。1.掌心对掌心揉搓1.掌心对掌心揉搓手背揉搓5.拇指在掌中搓揉揉5.拇指在掌中搓揉揉搓手指3.手指交叉，掌心对掌心搓6.指尖在掌心中揉搓(1)接触病人前和接触病人后；(2)无菌操作或侵入性操作之前；(3)接触病人的血液、体液之后；(4)接触患者周围环境之后；(5)戴手套前或脱手套后也要进行洗手。(1)先洗手，后消毒；(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。(1)一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更(2)操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套前也要按规定洗手；(3)接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；(4)戴手套操作时如手套被刺，应及时更换。(1)定义：标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施：(2)措施：包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。(3)原则：基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。67.标准预防的具体措施(1)可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时手消毒.(2)可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套和具有防渗透性功能的口罩、防护眼镜；(3)可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗漏的隔离衣或围裙；(4)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套；(5)使用后的锐器应直接放入利器盒内。68.被锐器刺伤时采取处理措施(1)用肥皂液和流水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；(2)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；(3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；(4)上报感染管理科(9064)和职工保健科(9041),登记并用药治疗。口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。70.科室无菌物品储存应符合的要求(1)灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区；(2)无菌物品储存间的存放架或柜应距地面高度20cm-25cm,距墙5cm-10cm,距天花板50cm;(3)无菌物品专架存放，设置标识，保持干燥。接触无菌物品前应洗手或手消71.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法过氧化氢低温等离子体灭菌。清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程；清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。73.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求细菌菌落总数≤4cfu/m³(放置5min,采用直径9cm平皿)。医疗废物包括感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性五类。(1)使用后的一次性医疗器械如仪器、设备，器具、材料等物品，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物；(2)用后的一次性使用医疗用品如指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品，均属于医疗废物。使用后的各种玻璃、输液瓶(袋),未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物。77.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少第三章医院文化与医院管理医道从德术业求精和谐友善勤奋进取传承百年基业铸就长盛品牌热忱待人严谨做事求精立业创新进取山东大学齐鲁医院是卫生部部管三级甲等医院，是集医疗、教学、科研、预防保健、卫生应急、指导基层为一体的大型综合性公立医院根据卫生部审批通过的《山东大学齐鲁医院总体发展建设规划》,医院中心院区将分为医疗区、行政区、科研教学综合区、后勤保障区四个区域，总床位数预计达到4500张。人才兴院战略、技术创新战略、开放式发展战略建设国内一流、国际知名高水平医院，争创国家综合性医疗中心院徽创意说明：整个标志是一个圆形，圆形象征着圆满、周到、和谐，这是医院造福民众和社会的最终追求。在圆中是由变形字母Q、L、H组成，它是山东大的第一个字母H;代表了医院的名字，这三个字母组成了一西式洋楼的形状，它的形状正是医院历史最久的建筑。标志采用绿色，象征健康、生命和希望。医院坚持制度化、规范化管理。2005年编纂了《山东大学齐鲁医院管理制度汇编(2005年版)》,分为党务、行政、门诊、医疗、护理、感染、药事、医师培训8个分册。2011年11月，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)要求，进行全面修订，编有《山东大学齐鲁医院制度汇编(2011年版)》,仍分8个分册，同时编纂了《山东大学齐鲁医院岗位职责和工作流程(2012年11.院务公开(1)什么是院务公开医院将“三重一大”(重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额度资金使用情况)等重要院务信息向全院员工公开。是发动全员形成共同意志、不断推动医院健康持续发展、建立有效监督机制的一种民主管理制度。(2)院务公开的类别和内容院务公开分为向社会和患者公开、向内部职工公开两类。向社会公开的内容：医疗资质信息、医疗质量信息、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中招标采购、行风建设等。向内部职工公开的内容：三重一大、年度财务预决算、重要规章制度制定、修改和废止情况、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。(3)院务公开的途径对外：医院网站、院报、有关主管部门、电子屏幕、电子触摸屏、社会监督员会议等对内：医院网站、院报、有关主管部门、职代会、周会、老干部座谈会、院内各界人士座谈会、院领导接待日制度、院长信箱等。12.医院应急体系建设(1)应急工作体系医院有应急工作