血尿的鉴别诊断

血尿的临床诊治思路四川医科大学附属医院肾病内科刘建血尿的定义清洁中段尿离心沉渣镜检，每高倍视野红细胞＞3个。方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟，速度1500转/分，取沉渣镜检，

进展：尿红细胞＞5个／高倍视野血尿分类肉眼血尿和镜下血尿全程、初始或终末血尿持续或间歇性血尿药物、食物均可引起尿液颜色改变使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、利福平、大黄、氯喹、磺胺类、呋喃坦丁、氯丙嗪、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、水杨酸盐血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤红尿≠血尿食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素、食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉特别提醒：月经血等引起的假性血尿红尿≠血尿肉眼血尿颜色变化呈粉色至少含1ml血液/L尿液

呈红色

2ml血液/L尿液肉眼血尿的临床诊断思路1肉眼血尿的定位诊断尿三杯试验初段终末全程鉴别红细胞来源尿三杯实验具体过程：清洗外阴及尿道口后，将最初10～20毫升尿液留于第一杯中，中间30～40毫升尿液留在第二杯中，终末5～10毫升留在第三杯中肉眼血尿的临床诊断思路2+血红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示红色尿标本离心血尿上清显示红色干化学试纸法-色素或食物全程肉眼及镜下血尿的临床诊断思路1红细胞管型对红细胞来源的诊断价值通常提示出血来自于肾单位但肾创伤、肾活检、梗塞、肾皮质坏死及血管炎，甚至剧烈运动后也能偶见红细胞管型。全程肉眼及镜下血尿的临床诊断思路1尿红细胞来源：肾小球性与非肾小球性相差显微镜检：肾小球性血尿两种以上的尿畸形红细胞大于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值尿流式细胞分析尿中畸形红细胞形态单一不能诊断肾小球性血尿碱性（pH＞9.0）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞酸性（pH＜4.0）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏渗透压较低（＜400mmol/L）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血渗透压较高（＞900mmol/L）且pH增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态正常肾小球性肾小球性非肾小球性混合性Tamm-Horsfall蛋白(THP)

THP是髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白肾小球性红细胞表面被覆THP，而非肾小球性红细胞表面没有THP免疫组化法检测尿中红细胞是否被覆THP可以鉴别血尿来源。阳性细胞大于70%为肾小球性血尿,小于30%为非肾小球性血尿，二者之间为混合性血尿血尿的病因诊断血尿常见原因血管性

凝血异常抗凝过度动脉栓塞或血栓形成动静脉畸形动静脉瘘胡桃夹现象肾静脉血栓形成腰痛-血尿综合征间质性过敏性间质性肾炎止痛剂肾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎结核尿路上皮恶性肿瘤过度锻炼外伤乳头坏死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生虫疾病(血吸虫病)肾结石或膀胱结石肾小球

IgA肾病

Alport综合征薄基底膜肾病其他原因的原发及继发肾小球肾炎复杂及不明原因高尿钙血症高尿酸血症镰状细胞疾病肾移植排异《Brenner肾脏病学第6版2001》伴随表现对血尿鉴别的意义蛋白尿水肿血凝块发热尿路刺激症体重下降耳聋肾绞痛或无痛排尿不畅其他组织器官的出血腹部肿块药物使用邻近器官疾病其他约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系临近器官病变所致。清洁中段尿培养膀胱炎肾盂肾炎静脉肾盂造影（IVP)超声波检查、X线异常正常尿路结石肿瘤结核血管畸形高尿钙等因素尿均一形态红细胞+-抗菌治疗后复查重复尿检2次-定期复查不做处理+Bun、SCr、电解质、PT+进一步实验室检查-膀胱镜检-年龄>40岁

CT扫描肾穿刺的选择拟诊为肾小球性血尿尿蛋白>0.5g/d无肾穿刺禁忌症几种少见的血尿原因胡桃夹现象左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非肾性血尿常见的原因之一左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜填充左肾静脉受挤压后血液回流受阻引起高压综合征，以血尿、蛋白尿为主要表现，86％的患儿在青春期后可自行缓解胡桃夹现象超声诊断标准仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15-20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值特发性高尿钙症病因不清，有学者认为此病有家族性,可表现为常染色体显性遗传,但也有人认为和家族有同一饮食因素及环境因素有关。目前认为肠钙吸收增加、肾小管对钙的重吸收障碍、骨矿物质的丢失可能参与了高钙尿症的发生血尿可能为X线不能发现的细微钙结晶引起尿路损伤所致，亦认为可能和肾间质炎症有关特发性高尿钙症诊断高钙尿症的诊断标准：24小时尿钙排泄量>4mg/kg.d，及尿Ca/Cr>0.21钙负荷实验方法低钙低磷饮食3天，第4天给钙（15mg/kg）静脉滴注于5小时内滴完，其后3小时测血钙；并留24小时尿测尿钙。结果判断尿钙排出量减去每天基础尿钙排量其值超过滴入钙量的50%；尿磷排泄量在滴注钙后的第4～12小时较第0～4小时降低20%则示阳性。尿隐血和血尿是一回事吗?目前尿液分析大多数采用尿液分析仪，其中一项显示“尿隐血”，那么尿隐血阳性=血尿吗？尿隐血检查的原理：如果尿中有红细胞，则红细胞内的血红蛋白中有一种为亚铁血红蛋白，它具有弱的过氧化物酶活性，可以使尿试纸中的氧化物(如过氧茴香素)放出新生态氧，而氧又可将试纸中带有的邻甲苯胺氧化成蓝色。仪器就根据这种着色的深浅来判定尿隐血是否为阳性或阳性的程度，从而推测尿中可能有红细胞利用尿隐血检查来判定是否有血尿，主要图的是方便、快捷，适用于血尿的门诊筛查尿隐血和血尿是一回事吗?大量维生素C从尿中排出，能中和尿试纸中的氧化物，不能产生氧，引起假阴性反应尿路感染时，某些细菌可产生过氧化物酶，造成假阳性某些结晶也可影响隐血测定，造成假阳性结果外伤或组织感染会使尿中含有肌红蛋白也会使尿隐血呈阳性尿隐血检查还受一些外界因素如标本是否新鲜，反应时间