惊厥的应急预案

小儿惊厥与惊厥继续形状的处置小儿惊厥概述小儿惊厥概述惊厥〔Convulsion〕是小儿常见的急症，尤多见于婴幼儿由于多种缘由使脑神经功能紊乱所致表现为忽然的全身或部分肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有认识妨碍小儿惊厥的发病率很高，据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的10～15倍，约5～6%的小儿曾有过一次或多次惊厥小儿惊厥概述小儿惊厥发病率高的缘由婴幼儿大脑皮层发育未臻完善，因此分析鉴别及抑制功能较差神经髓鞘未完全构成，绝缘和维护作用差，受刺激后，兴奋激动易于泛化免疫功能低下，易感染而致惊厥血脑屏障功能差，各种毒素容易透入脑组织某些特殊疾病如产伤、脑发育缺陷和先天性代谢异常等较常见，这些都是呵斥婴幼儿期惊厥发生率高的缘由小儿惊厥的表现小儿惊厥的表现惊厥为忽然发生的全身性或部分肌群的强直或阵挛性抽动，常伴有不同程度的认识改动发作大多在数秒或几分钟内停顿，严重者可继续数非常钟或反复发作抽搐停顿后大多入睡根据抽搐的表现分为以下几种类型小儿惊厥的表现强直-阵挛性抽搐突发认识丧失，双眼凝视，四肢伸直〔强直〕，继而四肢抽动〔阵挛〕、面色惨白、口唇发绀、呼吸暂停发作继续时间普通小于5分钟常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易呵斥窒息等损伤小儿惊厥的表现强直性抽搐表现为发作性全身或者双侧肢体肌肉的剧烈继续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿态，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈，有时呈角弓反张状双眼凝视、认识丧失、面色惨白、口唇发绀、呼吸暂停常继续数秒至数十秒，但是普通不超越1分钟小儿惊厥的表现阵挛性抽搐为发作性全身或者双侧肢体肌肉有规律的收缩与松弛，导致肢体表现为有节律性的抽动单纯的阵挛发作主要见于小婴儿，临床较少见，常被忽视小儿惊厥的表现局限性抽搐眼肌、口角、面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或一侧肢体抽动，认识可以不丧失小儿惊厥的表现肌阵挛性抽搐表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可延续数次，多出现于觉悟后可为全身动作，也可以为部分的动作小儿惊厥的表现新生儿时期和小婴儿的惊厥方式新生儿和小婴儿发生惊厥病症很不明显，仅有不吃奶、两眼睁着、眼球固定不动、眼睑可稍有抽动，口唇周围青紫，称之为“微小发作〞〔subtleseizure，又称细微发作〕，必需仔细察看。少有肢体强直或阵挛动作肢体可表现为四肢做游泳样动作，或下肢呈踏自行车样或踏步样动作；有时可有短暂的肌张力低下，伴有面色惨白或眼球上翻；还可有呼吸频率改动甚至呼吸暂停，有时伴全身松弛形状小儿惊厥的表现惊厥频繁发作或惊厥继续形状〔Statusconvulsion，SC〕危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和安康惊厥继续形状的定义惊厥继续形状的定义癫癎继续形状的定义癫癎继续形状〔statusepilepticus，SE〕是指继续频繁的癫癎发作构成了一个固定的癫癎形状传统的定义包括一次癫癎发作继续30min以上或延续发作，发作间歇期认识不能完全恢复者目前研讨阐明假设惊厥发作继续超越5～10min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。基于此，近来越来越倾向于将SE继续时间的定义〔或者称作“操作性定义〞〕缩短至5min，其目的就是要强调早期处置的重要性惊厥继续形状的定义癫癎继续形状的定义有学者以为可以把SE分为两个阶段第一阶段，称作即将或早期SE〔impendingorearlystageofstatusepilepticus〕，定义为一种急性癫癎形状，表现为全面性惊厥性发作继续超越5min，或者非惊厥性发作或部分性发作继续超越15min，或者5～30min内两次发作间歇期认识未完全恢复者第二阶段，称作已建立〔完全〕的SE〔establishedorfullstatusepilepticus〕，表现为发作继续30分钟以上或延续发作，发作间歇期认识不能完全恢复者惊厥继续形状的定义癫癎继续形状的分类SE可分为惊厥性SE〔Convulsivestatusepilepticus，CSE〕〔全面性及部分性〕非惊厥性SE〔Non-convulsivestatusepilepticus，NCSE〕〔失神性以及精神运动性〕癫痫性电继续形状〔清醒-睡眠期电继续形状及睡眠期电继续形状〕全面性惊厥性SE〔Generalizedconvulsivestatusepilepticus，GCSE〕是最严重的一种SE，可以是部分性发作或全面性发作来源惊厥继续形状的定义癫癎继续形状的分类难治性SE〔RefractoryStatusEpilepticus，RSE〕，目前还没有非常一致的定义，普通指经过一种安定类及一种其他一线药物充分治疗，SE仍无明显改善者，发作继续多超越60minRSE或难治性惊厥继续形状〔RefractoryStatusconvulsion，RSC〕的死亡率极高，有报道可达17%以上，故RSC的早发现、早治疗非常重要儿童惊厥性癫癎继续形状的缘由儿童惊厥性癫癎继续形状的缘由儿童CSE的缘由包括长时间热性惊厥发作急性病症性〔既往神经系统正常的患儿由可识别的急性中枢神经系统功能妨碍导致的，例如各种CNS感染、代谢紊乱、中毒、外伤、窒息缺氧、脑血管病等等〕远期病症性〔缺乏急性CNS功能妨碍性疾病，但是有既往CNS异常〕儿童惊厥性癫癎继续形状的缘由儿童CSE的缘由包括远期病症性根底上的急性病症性疾病〔发生在既往有CNS异常的患儿，此次由于再次有一个急性CNS疾病所致CSE，例如脑性瘫痪患儿近期有CNS感染导致CSE〕原发性癫痫相关的、隐源性癫痫相关的无法分类的惊厥继续形状的病理生理惊厥继续形状的病理生理SC中神经元继续放电时，大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍添加同时，经N-甲基-D-天冬氨酸〔NMDA〕受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作呵斥神经元的不可逆性损伤和死亡同时，患者有剧烈而继续的肌肉抽动，导致体内氧和能量耗竭，全身代谢失调和酸中毒，肝、肾等重要器官功能衰竭由于脑的血流灌注缺乏，致脑水肿和颅高压，加剧了惊厥性脑损伤的发生惊厥继续形状的病理生理近年的研讨阐明，惊厥性脑损伤的组织学改动主要表如今神经元丧失反响性胶质细胞增生海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生，后者能够反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致继续形状延伸惊厥继续形状对发育中脑的影响惊厥继续形状对发育中脑的影响死亡率在一些设计良好的流行病学调查中儿童CSE短期死亡率在2.7%～5.2%决议死亡率的最关键要素是病因学，CSE继续时间对儿童死亡率的影响远小于CSE病因的影响儿童病症性CSE的死亡率最高，而热惊厥所致的以及原发性的CSE死亡率低儿童CSE后10年内的远期死亡率大约3%，但是1岁以下儿童发生CSE后远期死亡率显著增高，达16%，而且依然是病症性CSE死亡率最高惊厥继续形状对发育中脑的影响后续癫癎在第一次继续30min以上发作后癫癎的发生率为25%～40%，与第一次短时间无热发作后出现癫癎的发生率〔37%〕差别并不大后续癫癎危险性最高的还是急性病症性，因此提示长时间惊厥后能否出现癫癎，与第一次发作继续时间的长短关系较小，而与病因学更相关热惊厥继续形状发生后续癫癎的比例大约4%～21%。关于热惊厥继续形状与内侧颞叶海马硬化的关系不断以来是癫癎学界的热点研讨领域惊厥继续形状对发育中脑的影响认知和行为目前关于CSE对患儿远期认知和行为影响的设计严谨的流行病学研讨非常少总的来说，这种对认知的不良影响与导致CSE的病因最相关，其次是与CSE继续时间和发生CSE的年龄〔越小越重〕有关。但是还需求进一步设计良好的前瞻性研讨进一步证明惊厥的急诊处置惊厥的急诊室急救程序惊厥发生次数与继续时间与病情直接相关，惊厥频繁、继续时间长，并发症多，后遗症也严重，故迅速控制惊厥至关重要〔尤其是SC〕；遇到惊厥患儿，在简要讯问病史和查体的同时首先要进展抗惊厥处置现将惊厥的急诊室急救程序简述如下惊厥的急诊室急救程序在抢救惊厥病人时，应优先思索下面要素维持气道通畅，以及正常的呼吸循环终止惊厥〔抽搐〕发作，并且防止复发初步诊断并且治疗要挟生命的异常〔如低血糖，脑膜炎，以及脑部的占位性损伤〕安排下一步的护理治疗、运输〔假设需求〕惊厥的急诊室急救程序坚持气道通畅气道不通畅是即刻危及生命的重要要素，经常由于紧握患者下颌，体位不当，呕吐物或者分泌物堵塞气道，因此缺氧是经常发生的气道的管理包括：患者侧卧，用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间，以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤；吸出口鼻腔分泌物及呕吐物，防止误吸窒息；如鼻腔的分泌物很多，可用很细的导尿管去除，不应该强行分开牙齿气道问题经常随着抽搐的停顿而迅速改善惊厥的急诊室急救程序控制惊厥发作针刺或按压人中、合谷，高热配合曲池、十宣等穴惊厥仍不止，应迅速运用止惊剂；首选给药方便、作用快、对呼吸和循环功能影响较小的药物5%水合氯醛，每次1.0～1.2ml/kg，保管灌肠苯巴比妥钠，水合氯醛灌肠后继续抽搐者可选用，每次5～8mg/kg，肌注地西泮，缓慢静注或灌肠。婴幼儿每次最大剂量不超越5mg，较大儿童每次最大剂量10mg惊厥的急诊室急救程序吸氧对有呼吸困难者，尤其是喉痉挛发作停顿的发绀患儿可及时吸氧，以减轻脑缺氧开通静脉通道有频繁惊厥或SC者，多并发脑水肿。因此，只需适当运用脱水剂，降低颅内压才干有效控制惊厥，同时防止脑疝发生。用20%甘露醇快速静推，剂量为每次2.5～5.0ml/kg降温热性惊厥患儿应立刻给予物理或药物降温惊厥的急诊室急救程序惊厥评价如何区分、诊断、控制惊厥，同时最大限制减少并发症是急诊室控制惊厥的目的所在。因此，待惊厥控制，患儿生命指征平稳后再反复诘问病史和详细神经系统检查以便尽快找出病因讯问病史的重点：①此次发生惊厥的能够诱因，如发热、脑外伤、中毒、药物过量、忽然停抗癫癎药等；②既往有无惊厥史及发作次数；③出生时有无窒息史；④家族中有无癫癎、热性惊厥、遗传和代谢性疾病患者；⑤能否及时添加辅食，补充VitD等惊厥的急诊室急救程序全面体检，尤其是神经系统检查对于诊断尤为重要体检时留意惊厥是全身性还是局灶性发作，能否对称，有无定位体征，惊厥继续时间惊厥停顿后认识形状、瞳孔大小、对光反射、体温、肌张力、病理反射、脑膜刺激征等呼吸、心率、血压等生命体征留意营养形状，发育情况，有无皮疹及瘀斑、瘀点，婴幼儿应检查前囟张力，有无部分感染灶惊厥继续形状的治疗惊厥继续形状的治疗原那么SC的治疗目的是尽最大能够减少脑损伤，而SC导致脑损伤的最主要要素是导致SC的病因及惊厥继续的时间，因此治疗原那么是尽快止惊，同时积极寻觅并去除、治疗潜在病因详细包括以下几方面惊厥继续形状的治疗原那么尽早开场止惊治疗研讨阐明假设惊厥发作继续超越5～10min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解，且发作时间>30min，脑会丧失系统性自动调理才干，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，而且会添加产生永久性脑损伤的几率因此应该在惊厥超越5min后即按照SC开场处置，大于30min而且两种止惊药未能控制者就按照RSC治疗方案进展惊厥继续形状的治疗原那么止惊治疗足够强对于SC，尤其是难治性的，止惊治疗必需足够强，最好是在床旁脑电图监测下，治疗到直至EEG延续监测中完全没有癎样放电，到达EEG迸发抑制程度当然到达这样的治疗强度应该在ICU监护下进展控制惊厥发作的治疗时间足够长SC一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，EEG背景抑制足够时间〔至少12～24h〕后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关键惊厥继续形状的治疗原那么序贯维持治疗在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物，而且静脉用药应该逐渐减停〔普通要求减停过程>24h〕，这对于预防复发非常关键个体化治疗综合思索年龄、癫癎史、AEDs运用情况、SC的潜在病因进展个体化治疗惊厥继续形状的治疗原那么综合治疗包括生命支持、并发症处置以及病因学治疗尽快明确病因，包括CNS感染、低血糖、代谢紊乱、药物〔包括抗癫癎药〕中毒等常见缘由，并且给予适宜的处置治疗过程中亲密监测血压、呼吸、血糖、血气、血电解质等。假设出现继续低氧血症或者诊断RSC，应该尽快气管插管进展呼吸机辅助通气惊厥继续形状的止惊治疗初始治疗首选苯二氮卓类，给药途径首选静脉，国外研讨阐明静脉注射劳拉西泮效果能够优于地西泮，因此最近的多数国外文献均引荐劳拉西泮作为第一首选劳拉西泮首剂是0.1mg/kg，静推，速度＜2mg/min，最大不超越4mg；地西泮首剂0.3～0.5mg/kg，最大不超越10mg地西泮和罗拉西泮作一线用药，他们的有效率类似，大约80％～90％，地西泮脂溶性非常强，作用非常迅速，但作用时间短。虽然罗拉的消除半衰期非常短，但是它的在脑中的有效半衰期较长惊厥继续形状的止惊治疗初始治疗如不能马上建立静脉通道，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，简便易行，在小婴儿紧急情况下特别有用，引荐剂量是0.15～0.2mg/kg如第一次苯二氮卓类治疗无效，可在10～15min后再用一次同样剂量。研讨以为，第一次运用的止惊率大约70%～86%，而第二次运用的止惊率只需16.7%，因此原那么上不再进展第三次给药惊厥继续形状的止惊治疗初始治疗需求留意的是假设患儿在院外曾经用过一次苯二氮卓类，入院后只再用一次，不行就转入ICU按照难治性进展治疗，由于再次反复疗效很差，有能够延误抢救时机地西泮肌注吸收慢且不稳定，不适宜用于SC初始治疗惊厥继续形状的止惊治疗初始治疗苯巴比妥肌注由于起效慢，以及用药后再用苯二氮卓类容易合并呼吸抑制，所以同样不适宜作为SC的初始治疗基于国内药物的现状，10%水合氯醛灌肠也是目前一种较适用的初始治疗方法，剂量为0.5ml/kg〔50mg/kg〕，稀释至3～5%灌肠惊厥继续形状的止惊治疗二线治疗苯巴比妥：负荷量15～20mg/kg；普通开场先按10～15mg/kg静注，速度为＜50～100mg/min；必要时15min后再用5～10mg/kg，惊厥控制后12～24h改为维持量3～5mg/kg苯二氮卓类失败后的SC二线治疗，传统上是苯妥英钠，国外目前还运用副作用更小的磷苯妥英钠，由于国内缺乏这些药物，所以目前国内只能运用苯巴比妥替代，其缺陷是对认识影响较大，尤其在脑炎等急性疾病时会影响认识的判别惊厥继续形状的止惊治疗二线治疗丙戊酸：首剂10～15mg/kg，3～5min内静注，而后以0.5～1mg·kg-1·h-1继续静滴48h，根据病情和〔或〕血药浓度调整静滴速度，最大量<40mg/kg/d或者血浓度到达75～100mg/L。运用时亲密监测肝功能和血氨以及脑病样表现。既往有肝功能异常或者疑心遗传代谢病者应防止运用国外目前对于静脉注射丙戊酸钠评价较高，以为其疗效等于或者优于苯妥英钠，也没有苯巴比妥影响认识的缺陷，因此被以为未来能够替代苯妥英钠和苯巴比妥的治疗SC的二线药物惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗目前的研讨阐明当两种抗惊厥药不能控制SC时，后续治疗有效的能够性明显下降，因此如今越来越主张尽早开场强有力的RSC治疗方案既往主要的RSC治疗方法是大剂量巴比妥类，但是由于这种方法出现严重副作用的几率很大，因此目前咪达唑仑逐渐成为一线RSC治疗药物惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗继续静脉输注咪达唑仑〔咪唑安定〕：首剂给予0.15～0.20mg/kg，静脉通道开通前予肌注，开通后予静滴〔速度4mg/min〕30min后予1.0μg/〔kg·min〕的速度继续静脉泵入，直到惊止假设惊厥不能控制，那么每30min添加剂量1.0μg/〔kg·min〕直到惊止，最大量＜8.0μg/〔kg·min〕惊厥完全控制后至少维持有效剂量24小时，随后减量，每0.5～2小时减1.0μg/〔kg·min〕，直至停药惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗咪达唑仑的优点是起效快、剂量调整方便、心血管系统及认识形状影响小；缺陷是半衰期短，需继续给药，大剂量时依然可以出现呼吸循环妨碍，尤其是低血压。因此在较大剂量时〔普通>10μg/kg·min〕应该在ICU进展较大的起始剂量及较快的加量速度发作控制更快。咪达唑仑最长静脉输注可继续12天，因有少数患者停药后出现惊厥反跳，故强调减停此药时应该缓慢惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗继续静脉输注丙泊酚：丙泊酚是一种有抗癎作用的非巴比妥类全身麻醉剂。目前运用方法还不一致，多数学者建议首剂1mg/kg静脉推注，假设无效，可以间隔5min反复一次1～2mg/kg，直至发作停顿或者最大量10mg/kg，继而以1～2mg/kg/h维持，如无效可以每小时添加1mg/kg/h，至最大维持量5mg/kg/h丙泊酚的优点是半衰期短、认识恢复快、呼吸道和心脏副作用小、能降低脑组织代谢及颅内压惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗运用时应严密监视副作用，尤其是丙泊酚继续滴注能够导致“丙泊酚输注综合征〞，表现为心功能衰竭、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肾功能衰竭，严重者可导致死亡。其高危要素包括剂量大、运用时间过长、同时运用儿茶酚胺及皮质激素以及体块指数小。由于此综合征在儿童发生率更高，因此部分限制了此法在儿科的运用常见副作用为横纹肌溶解、高甘油三酯血症，可导致18%的患儿停药。50%～70%的病人可以出现低血压。所以此药运用切忌输注剂量过大、时间过长惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗大剂量妥泰治疗：负荷量法：首剂10mg/kg，以后10mg/kg/日再用1天，分两次服；随之以5mg/kg/d，分2次，维持治疗。快加量法：第1天2mg/kg/d，第2天5mg/kg/d，以后每天加量5mg/kg/d，直至控制或最大量到达25mg/kg/d或者出现明显不良反响，发作停顿后1月开场逐渐减量，在1月内减到10mg/kg/d，维持治疗妥泰口服生物利用度高，肝脏首过效应小，与其他药相互作用少等特点，近来逐渐有治疗RSE胜利的小数量病例报道。因都是小量病人的初步临床察看，其疗效和平安性尚需进一步随机对照研讨验证惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗左乙拉西坦：由于良好的药物代谢学特点、起效快以及很高的平安性，目前也开场试用于SC，2007年静脉制剂的出现更添加了其治疗SC的运用价值。用法是首剂20mg/kg〔单剂最大量3克〕，静脉推注，速度5mg/kg/min，随后以20～30mg/kg维持；如无静脉制剂，也可采用鼻饲，剂量为首剂20mg/kg，无效可在12小时后再用20mg/kg，最大剂量不超越3000mg/d由于缺乏设计良好的临床研讨，左乙拉西坦的疗效和平安性尚需进一步验证惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗硫喷妥钠，首剂3～5mg/kg静脉缓慢推注，然后继续静脉输注3～5mg/kg/h苯巴比妥静脉用制剂，首剂10～15mg/kg，以后继续静脉输注0.5～1mg/kg/h治疗应该到达惊厥完全控制，而且EEG显示迸发抑制〔如无床旁脑电图那么以临床发作为准〕为最好，并维持12～24h惊厥继续形状的止惊治疗RSC治疗大剂量巴比妥类