客舱安全管理与应急处置 课件 第七章 机组资源管理

第七章机组资源管理

全球每年商业航班量统计全球年旅客运输量RPKs付费旅客公里（RPKs）全球商业航空事故死亡人数统计全球商业航班空难统计空难及死亡人数最多的十年空难及死亡人数最少的十年机组资源管理1978年12月28日，美联航173号班机，机上有181名乘客，机型DC-8。飞机准备在波特兰国际机场降落过程中，机组试图排除起落架存在的一个问题，却没有成功，于是飞机在机场周围盘旋了一个多小时。尽管机上的机械师提醒机长燃油正在迅速减少，但过了很久机长才开始最终的进近，飞机最终因燃油耗尽坠毁在郊区，造成10人死亡。案例此后，美联航根据当时最新的机组资源管理的理念对机组的培训程序进行了修改，改变了传统的机长就是王道的航空业阶层观念。CRM高度强调机组人员之间的团队合作和有效沟通，后来整个行业都采纳了这一标准。改革虹桥机场事件惊险一幕2016.11.3，东航和民航华东管理局对果断正确处置“10·11”上海虹桥机场跑道入侵事件的何超机长授予“优秀共产党员”和“先进个人”荣誉，奖励人民币300万元；同时授予何超机组“先进集体”称号，奖励人民币60万元。飞机事故中人的因素与机械因素对比年代10万小时事故率人的因素机械因素1950

33.240%

60%1960

6.7

50%

50%1970

3.0

60%

40%1980

2.3

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30%1990

1.6

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20%CRM训练价值是公认的！泛美航空公司于1989年对参加CRM培训的1497人进行调查，71％认为极为有用或非常有用，28％认为有些用处或略有用处，仅1％认为无用。美国海军直升机群开展CRM训练后第一年（1988年），由机组错误而引起的A级事故由前5年（1983－1987年）平均59.7％下降到50％。美国空军作战飞机1989－1991年平均事故16起，其中69％归诸人的因素，自1991年开展“机组注意意识处理计划（AAAMP）”，1992年A级事故12起，仅50％归诸人的因素，1993年A级事故8起，该计划更名为CRM。什么是CRM？机组资源管理（CRM）机组资源管理机组资源管理——充分、有效、合理地利用一切可以利用的资源来达到安全、有效飞行运行的目的。CRM的对象：包括软件、硬件、环境和人等四个方面及其相互关系。现代运输飞行对飞行员在获取信息及进行决断方面的能力要求越来越高，飞行员实质上已变成管理者。机组资源管理-CREW从狭义上讲，就是飞行机组，包括：驾驶舱机组（包括机长、副驾驶、空中机械员、报务员、飞行观察员）和客舱机组。从广义上讲，除上述成员外，还包括空中交通管制人员、公司签派人员、地面维修人员以及运行控制等一切与飞行相关的人员和乘客。机组资源管理-RESOURCEELLHSSoftware—软件Hardware—硬件Environment—环境Liveware—人机组资源管理-MANAGEMENT有效地运用所有可用资源达成安全、高效飞行目的的运行过程1982年的日本航空JL350号航班、1999年的埃及航空MS990航班、2013年莫桑比克航空TM470航班、2015年德国之翼4U9525航班，均因驾驶员个人原因故意驾机坠地，造成机毁人亡的惨剧。CRM-防范于未然墨菲定律人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按这种错误的做法去做。人往往存在有一种侥幸心理，人为差错永远不会发生在“我”身上。墨菲定律忠告人们；面对自身的缺陷，最好的办法是想得更周到、全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。海恩法则每一个特别重大的事故背后有30起事故，每个事故背后还会有300起事故征候，同时还有1000起不安全事件。事故冰山理论－事故就像冰上露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成事故的事故征候，每个事故征候下面还有许多未发展成事故征候的不安全事件。

Reason模型Reason模型-1991年英国的JamesReason博士通过对世界重大事故的调查分析后，提出了航空事故理论模型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的的层面。从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生多有关系，每个层面上都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好透过这些漏洞时，事故就发生了。安全防护飞机制造厂商政府条例公司组织结构飞行员产品安全屏障安全防护—差错

飞机制造厂商政府条例公司组织结构飞行员产品安全屏障差错威胁飞机制造厂商政府条例公司组织结构飞行员产品安全屏障威胁差错事故/事故症候威胁未被捕捉飞机制造厂商政府条列公司组织结构飞行员产品威胁安全屏障威胁机组资源管理发展过程机组资源管理

特内里费空难

TenerifeDisaster案例机组资源管理机组资源管理机组资源管理机组资源管理自愿训练航线飞行训练机组资源管理机组资源管理第六阶段(1998年以后)

Threat&ErrorManagement威胁和差错管理是第六代CRM的核心。威胁是机组成员在航班生产中所须应对的外部情况。机组在任何时候做出的决策或发生的行为，一旦增加了不必要的安全风险，就是差错。如果根据标准操作程序（SOP），机组在应当采取措施的情况下，没有做出反应，也应视为差错。沟通的含义沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。沟通的要素

沟通模式成功的交流形式：发送者与接收者必须使用共同的语言。含义：还取决于发送者与接收者的交流语境。接收语境receiver’sContext收悉Acknowledgment反馈Feedback信息Message发送语境sender’sContext

沟通障碍沟通障碍态度认为不必要、不交谈、不倾听、不提问我不会固执己见的，OK？沟通障碍2007年5月5日，肯尼亚航空507号班机于杜阿拉国际机场起飞后不久即坠毁，飞机残骸于出事后两天在机场5公里外的沼泽被发现，机上总共105名乘客及9名机组员全数罹难。有关记录中反映：机长的专横的个性以及傲慢的态度早有口碑，很多副驾驶不愿同这名机长一起飞行。案例沟通障碍观念容易与同级沟通，不易和高一级的沟通驾驶舱职权差异沟通障碍文化背景差异东西方文化差异民族习俗教育程度价值观等沟通障碍生理，心理状况自我意识心理因素身体不适，疲劳工作负荷过重沟通障碍语言技巧语音，语调，语速语词选择语言感染力沟通障碍1990年2月美国一架B747货机因陆空对话失误造成机毁人亡。

塔台管制员最后一道下降指令是“Descent（to）twofourzerozero”（下降到2400英尺），他发指令时省略了“to”一词，“to”与“two”读音相似，极易使听者产生错觉，误解其意。当机长复述指令时说：“okayfourzerozero”（好的400英尺），机组理解明显错误，而管制员，只听了个“okay”而未能给予纠正错误，结果机长就按此错误理解下降高度，实际下降到437英尺就撞在一座山脊上。案例沟通障碍冲突需求或目标不一致处理不当造成负面影响沟通障碍FAR135部运行规则下的包机飞行中发生的1.在副驾驶操纵飞机进近的过程中，机长因为新副驾驶没能保持住进近速度，一巴掌扇掉了副驾驶的耳机。2.机长在四个小时的飞行中不停地责骂副驾驶，据机长说“这名副驾驶没有一件事做的是对的”。在整个飞行中，副驾驶承受着对飞行技术的令人难以接受的批评以及其他方面的负面评述。更极端的是，在飞机着陆后，副驾驶打了机长的脸。机长随后反击，两人打作一团。最后两人都在看守所度过了那个夜晚。案例

沟通的技能短期简令处理即将发生的事情简令（brief）简令原则交互性相关性闭环性

沟通的技能长期讲评构建总的参考框架讲评（briefing）讲评原则及时由己及人指出不足的同时提出改进的意见站在全体机组成员的立场考虑问题注意保持有趣状态不责罚，但必须指出错误并加以讨论要获取经验确定发现和修正错误的计划

沟通的技能讲评—简令（briefing—brief)简令必须简短讲评必须更新，不能例行公事Appropriate适当ConciseandClear简洁清晰Brief简短

沟通的技能讲评和简令中的职责机长领导机组成员进行飞行前的讲评；证实与客舱乘务员需要协调的方面并对其职责进行简要的叙述；

建立一种有效的交流模式；在飞行期间遇到问题时都应向机组成员作出简要说明，或在飞

行后作出讲评。机组成员积极地支持和参与由机长发起的简令和讲评；

积极地参与符合有效交流原则的工作氛围；

如果机长没有使用有利于飞行简令的原则，机组成员应该采取

一定的手段向机长提出。

沟通的技能质询与反应提问，询问，调查等获取更多的观点，意见或建议阐述观点质询进行反应

沟通的技能质询与反应注意事项机组成员应该有预见性，并乐意提供相关信息从多种渠道获取质询质询前先对信息进行系统的描述问题应该是简明扼要的注意模糊信息注意提问方式建立有利于质询与反应的氛围交际意见分歧交锋升级降级解决冲突冲突解决破坏性冲突的升级过程冲突破坏性冲突的负面影响削弱机组能力，在紧急情况下更易发生更容易产生紧张气氛心理资源用于思考或解决冲突，而不是飞行！冲突处理冲突的态度专注飞行，用专业方法持续工作不要主观猜想接收批评倾听询问，重新归纳彬彬有礼，但必要时坚持原则坚持事实，使用标准术语体谅文化差异冲突解决冲突的步骤正确认识冲突认清冲突收集信息,依照客观

信息消除误解冲突处理冲突的策略与技巧质询

询问，通过客观存在查找事实辩护

支持个人立场（或团体中的个人）

反馈

重新归纳，避免误解元信息传递

讨论传递交流的方法，防止冲突扩大冲突处理冲突的策略与技巧协商

求同存异，避免害人害己和解

各退一步，避免极端结果仲裁

引入第三方解决不和冲突我们飞完做个讲评吧

那好，我准备下降了如有必要，以后再解决冲突沟通的技巧使用专业友好的语言讲话清楚，简洁，没有歧义。应当对所收到的信息进行确认，如果有疑问，必须马上要求重复。沟通的技巧尊重他人从事的活动不要打断你同事的工作，以向他们传达那些可以稍后再传达的信息。沟通的技巧不要放弃与机组成员间的对话驾驶舱里的安全取决于机组成员之间的合作把交流当作一种协商技巧交流不能只局限于发布命令及确认信息接收。飞行机组与客舱乘务之间的沟通做好航前准备阶段的沟通报告方法和时机达成共识信息传递是双向互动的飞行机组与客舱乘务之间的沟通做好飞行实施阶段的沟通及时沟通，有效避免不安全事件加强各部门之间的联系和培训及时有效的沟通，提升处置空间相互了解，使信息传递更具时效性飞行机组与客舱乘务之间的沟通天津航空7554号班机劫机事件

2012年6月29日，由新疆和田飞往乌鲁木齐的GS7554航班于12：25分起飞，12：35分飞机上有6名歹徒暴力劫持飞机，随后被机组人员和乘客制服，航班安全返航至和田机场。案例差错管理客舱乘务员差错管理一、严重差错未按规定对救援器材、设备、设施正常维护，影响救援工作。C类跑道侵入。人为原因造成航空器中断起飞、返航、备降、加降、取消。差错管理违反公司运行规定，将危险物品、违禁品送上航空器。未按规定操作或处置造成航空器及部件损坏或人员受伤。未按规定携带飞行必须资料和飞行装具、证照器械航空器起飞。差错管理未满足运行资质要求实施飞行。未按规定编排空勤机组必须成员执行任务，航空器起飞。未按规定组织、实施有关专机、重要包机、重要旅客任务。控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人进入机场控制区或航空器。差错管理人为原因造成航空器停场维修（除计划内）。擅自移动机上设施、设备，造成航空器损坏或人员受伤。加注被污染或错误型号必要液体（饮用水等）。违反公司规定，饮酒、酒精测试大于等于0.02克/210升或服用精神类药物。各种舱门、盖板等未关好或锁好，航空器起飞。差错管理机组或旅客行李放在客舱过道、出口及没有限动装置的隔间，造成后果。未按规定程序操作舱门，造成滑梯未预位，航空器起飞。未按规定巡视客舱,包括出口、厨房及洗手间，造成后果。未获得航医批准或违规服用药物执行航班任务。差错管理无正当理由拒绝或不配合局方、公司的安全运行监察人员正常监察、检查。违反进出驾驶舱程序，造成无关人员进入驾驶舱。未按规定，在起飞后20分钟或平飞至落地前30分钟提供旅客服务，造成人员受伤。其他同类性质的事件。差错管理一般差错违反公司运行规定，将未经安全检查的物品或人员送上航空器。D类跑道侵入。未满足（公司）运行规范或（特殊）限制要求实施飞行