年度健康体检表(公共卫生)

＿＿＿＿年度健康体检表姓名：地址：：编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无病症2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳嗽9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他＿＿＿＿＿＿＿＿□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤素为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2以戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：＿＿岁□开始饮酒年龄＿＿岁近一年内是否曾酒醉1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他＿＿□/□职业暴露情况1无2有〔具体职业＿＿＿＿从业时间＿＿年〕□毒物种类化学品＿＿＿＿防护措施1无2有＿＿＿＿□毒物＿＿＿＿防护措施1无2有＿＿＿＿□射线＿＿＿＿防护措施1无2有＿＿＿＿□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿＋3龋齿＋4义齿〔假牙〕＋□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿〔矫正视力：左眼＿＿＿＿右眼＿＿＿＿〕□听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤黏膜1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他＿＿＿＿□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他＿＿＿＿□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常＿＿＿＿□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他＿＿＿＿□心脏心率＿＿次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有＿＿＿＿□〔正面〕查体腹部压痛1无2有＿＿＿＿＿＿□包块1无2有＿＿＿＿＿＿□肝大1无2有＿＿＿＿＿＿□脾大1无2有＿＿＿＿＿＿□移动性浊音1无2有＿＿＿＿＿＿□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊﹡1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他＿＿＿□乳腺﹡1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他＿＿＿□妇科外阴﹡1未见异常2异常＿＿＿□阴道﹡1未见异常2异常＿＿＿□宫颈﹡1未见异常2异常＿＿＿□宫体﹡1未见异常2异常＿＿＿□附件﹡1未见异常2异常＿＿＿□其他﹡辅助检查肝功能﹡血清谷丙转氨酶＿＿＿u/L血清谷草转氨酶＿＿＿u/L白蛋白＿＿＿g/L总胆红素＿＿＿umol/L结合胆红素＿＿＿umol/L血脂﹡总胆固醇＿＿＿mmol/L甘油三酯＿＿＿mmol/L低密度脂蛋白＿＿＿mmol/L高密度脂蛋白＿＿＿mmol/L大便潜血﹡1阴性2阳性□血常规﹡血红蛋白＿＿＿g/L白细胞＿＿＿g/L血小板＿＿＿g/L其他＿＿＿尿常规﹡尿蛋白＿＿尿糖＿＿尿酮体＿＿尿潜血＿＿尿白细胞＿＿血糖﹡空腹血糖＿＿＿mmol/L餐后血糖＿＿＿mmol/L糖化血红蛋白﹡＿＿＿%乙型肝炎外表抗原﹡1阴性2阳性□眼底﹡1正常2异常＿＿＿＿＿＿□心电图﹡1正常2异常＿＿＿＿＿＿□胸部X线片﹡1正常2异常＿＿＿＿＿＿□B超﹡1正常2异常＿＿＿＿＿＿□宫颈涂片﹡1正常2异常＿＿＿＿＿＿□其他﹡健康评价1体检无异常