心肌损伤的生化标志物课件

心肌损伤的生化标志物

BiochemicalMarkersofMyocardialInjury

BiochemicalMarkersofMyocardialInjury讲授内容：掌握CK、LDH及CK-MB同工酶的组织分布、参考范围及临床意义。心肌损伤蛋白标志物的特点、参考范围及临床意义。IMA和BNP的临床意义。熟悉急性冠脉综合征的概念，急性冠脉综合征的诊断程序。WHO关于AMI的诊断标准，AMI后心肌损伤标志物的选择与采样频率。了解急性冠脉综合征的研究进展CK-MM、CK-BB及LDH同工酶的组织分布及临床意义

急性缺血性心脏病

AcuteIschemiaHeartDisease

临床表现稳定性心绞痛（stableanginapectoris，SAP）:AS形成、斑块脱落、

不稳定性心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）急性冠脉综合征斑块脱落、出现胸痛，心肌缺血。（acutecoronary急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI)syndrome)心肌坏死心律失常导致突然死亡(猝死，suddendeath)

ACS：动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血和梗死的病理现象。从临床角度ACS是涵盖了包括UAP、NQMI和QMI的一组病症。心脏病16.29MyocardialEnzymes

肌酸激酶（CK）及其同工酶和亚型

(Creatinekinase,itsisoenzymesandisoforms)CK催化下列反应肌酸+腺苷三磷酸（ATP）CK磷酸肌酸+腺苷二磷酸（ADP）CK：主要存在于骨骼肌、心肌、平滑肌胞浆和脑组织中。酶蛋白部分由M和B亚基组成，不同亚基的组合将其分为三种同工酶。骨骼肌、心肌：CK-MM

脑、平滑肌：CK-BB

心肌：CK-MB

心脏是含有CK-MB最多的器官，而且不同部位含量不同。CKReferenceInterval：男性：24-195U/L女性：24-170U/LCK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、种族、生理状态的影响,t1/2为16h,M=86KD。

Creatinekinase,itsisoenzymesandisoforms

CreatineKinaseisoformsCK-MM:MM1,MM2,MM3CK-MB:MB1,MB2MM3和MB2是肌细胞中的主要存在形式,它们经羧基肽酶N水解:MM3MM2MM1MB2MB1正常人：MB1>MB2；MM1>MM2>MM3当骨骼肌和心肌出现损伤时，MM3和MB2迅速释放出来，使血中浓度明显升高。心肌损伤时：MB2/MB1>1；MM3/MM1>1

Clinicalsignificance

AMI：4-8小时增高，10-36小时达峰值，可达参考值2倍以上,3-4天恢复正常。判断在溶栓治疗后是否出现再灌注（达峰时间提前，峰值增高）。心脏插管和冠状动脉造影时CK总活性升高手术可导致CK活性升高，增高幅度与肌肉损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关，心肌炎时CK可轻度增高。生理性增高（运动、分娩)肌肉疾病（肌炎、进行性肌营养不良等）。AMI：CK-MB3-8小时增高，9-30小时达峰值，2-3天恢复正常。对再梗死进行诊断溶栓治疗早期升高及短时间达峰预示再灌注急性骨骼肌损伤时也增高AMI:MB2/MB11.5小时升高、4-8小时达峰值，12-24小时恢复正常。

MM3/MM12小时升高、8-12小时达峰值,24-32小时恢复正常。早期诊断和判断有无再灌注都有很高的敏感度和特异性CK-MB亚型测定对早期AMI的检出高度特异CK-MM亚型测定对早期AMI的检出高度敏感

总酶同工酶同工酶亚型√√Comments：CK的时效性、避免溶血。

CK-MM亚型要注意急性骨骼肌损伤与心肌损伤的鉴别。急性脑外伤、脑卒中病人、

CK-BB同工酶增高。恶性肿瘤因胚胎化细胞产生CK-BB

同工酶增高。骨骼肌疾病CK-MB同工酶也可升高。

MyocardialEnzymes

Creatinekinase,itsisoenzymesandisoforms

MyocardialEnzymes

二、LactateDehydrogenase（LD）anditsisoenzymesLD催化下列反应乳酸+NADLD丙酮酸+NADH,t1/2=163h,M=135KDLD含有两种亚单位：Hfor心脏Mfor肌肉组成含4个亚基的五种同工酶：

LD1(H4)LD2(H3M1)LD3(H2M2)LD4(H1M3)LD5(M4)

MyocardialEnzymes

二、LactateDehydrogenase（LD）anditsisoenzymesLD1：心肌和红细胞…LD5：骨骼肌和肝脏…LD3：脾、淋巴结、血小板、肺…LDreferenceinterval：100-240U/LLDisoenzymesreferenceinterval：

LD127.6%-36.4%LD236.4%-43.0%LD313.1%-20.1%LD45.2%-9.2%LD51.9%-7.1%测定特点：敏感度较高；特异性较差;

避免溶血.总LD活性及LD同工酶活性在疾病时的变化升高疾病总LD活性LD同工酶活性

AMI升高（8-18h）,峰值（24-72h）持续时间最长（5-10d）,峰值可达10倍上限LD1>LD2，并可持续2周，（部分病例总LD正常）充血性心衰，心肌炎可升高达5倍正常上限LD1>LD2巨幼细胞性贫血可升高达5倍正常上限治疗正确迅速下降LD1>LD2病毒性肝炎部分病例可升高达5倍正常上限LD5>LD4,（部分病例总LD正常）肝硬化常轻度升高LD5明显升高，LD5>LD4原发性肝癌部分病例升高LD5明显升高，LD5>LD4梗阻性黄疸不定常LD4>LD5肌肉损伤视损伤程度不同而异以LD5升高为主某些恶性肿瘤（白血病、结肠癌）可升高，个别病例可升高达5倍正常上限以LD3升高为主，LD3>LD1变异某些病例，电泳后出现LD6，常提示预后不良心肌损伤的蛋白标志物

Protein

MarkersofMyocardialInjury

肌酸激酶同工酶MBmass（CK-MBmass）肌红蛋白（Myoglobin,Mb）心肌肌钙蛋白（CardiacTroponin,cTn）

Protein

MarkersofMyocardialInjuryaterAMIMarkerMolecularWeightInitialrisePeakRenormalizeMb17.8KD1-3h6-9h18-30hCK-MB86KD3-8h9-30h48-72hcTnI22.5KD4-8h14-48h4-10dcTnT39KD3-8h12-48h5-14d√

CK-MBmass

主要存在于心肌、骨骼肌、子宫组织中含少量。significationAMI的早期标志物：3-8h升高、9-30h达峰值、2-3天恢复正常。

AMI3小时后诊断阳性率50%，6小时后诊断阳性率80%。用于AMI再梗、再灌注疗效观察与判定。ReferenceInterval：男：1.35-4.94ng/ml；女：0.97-2.88ng/mlAMI临界值>5.0ng/mlcomments特异性差诊断窗口时间较短不能诊断MMD√Myoglobin存在于心肌和骨骼肌的胞浆中significationAMI的早期标志物（1-3h升高、6-7h达峰值、18-30h恢复正常）灵敏性强、特异性差。6-12hr阴性结果可排除AMI。用于AMI再梗、再灌注疗效观察与判定。ReferenceInterval：男性：16-76μg/L

女性：7-64μg/L

CutoffLimit>90μg/Lcomments血清Mb(Myo)水平随年龄、性别和种族的不同而异。骨骼肌损伤、肾衰等Mb也升高。√

Troponin

是参与肌肉收缩的重要调节蛋白，分别有不同基因的三个亚基组成---TnC、TnI、TnT。

TnCTnITnT功能结合钙离子肌动蛋白的抑制亚基原肌球蛋白的结合亚基心肌特异性无有有

肌钙蛋白三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白（sTnT;sTnI）快骨骼肌型慢骨骼肌型心肌肌钙蛋白（cTnT;cTnI）cTnI-C-T,cTnI-C,cTnI,cTnT.

CardiacTroponin

andClinicalUse

CardiacTroponin

ReferenceInterval:

健康微小心肌损伤WHOAMIcTnI<0.04ng/ml>0.5ng/mlcTnT<0.01ng/ml>0.1ng/ml在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着过渡的病变，此时cTnT升高，但又达不到AMI的诊断标准，如UAP患者。命名Minormyocardialdamage(MMD)：

√

CardiacTroponin

andClinicalUsecTnSignification:诊断心肌损伤的确诊标志物

AMI后3-6小时升高，10-48小时达高峰，可达参考值30倍以上,5-14天恢复正常。用于微小心肌损伤（MMD）的诊断，阴性可除外MMD。AMI后溶栓治疗的指示物判断再灌注效果最少要测定两次：TO，T90

溶拴疗效：T60早期溶拴

T90最明显

T120丧失调解方案

√

对围手术期心肌梗死的诊断判断非心脏外科手术患者是否有手术期AMI判断标准同AMI。急性心肌炎的诊断标志物，多为低水平增高。与肾功能衰竭的关系晚期肾脏病病人血清中cTnT的升高是由于存在一定程度的心肌损伤。骨骼肌损伤的鉴别诊断作为骨骼肌损伤病人的心肌损伤诊断时的较好标志物。甲状腺机能减退病人心肌损伤的诊断Comments:cTnT和cTnI诊断AMI相同，只需用一个。cTnT和cTnI所使用的抗凝剂不同，采血管不同。UAP患者cTn阳性AMI的发生率和死亡率明显高于cTn

阴性患者cTn对UAP

仅反映了心肌细胞的可逆性损伤cTn对AMI患者反映心肌细胞坏死的程度，它是不可逆性损伤。

CardiacTroponinandClinicalUse

急性冠状动脉综合症如何应用心脏标志物

（一）血标本的采集频率血标本的采集时间应考虑病人到急诊室时的就诊时间以及胸痛的发作时间在ECG无异常时，为及早诊断建议按下表抽血标志物入院时2-46-912-24早期标志物（<6）xxx（x）晚期标志物（>6）xxx（x）（x）可以任选诊断AMI应将早期标志物和特异性标志物cTn联合应用除外AMI不能仅靠一次检查，但诊断AMI只要cTn阳性就行。√建议的ACS诊断流程

recommendation

胸痛√

ECGNoST↑ST↑STEMIPTCA或溶栓治疗>6hr胸痛<6hr胸痛

Troponins+4hrMb(MBMass)

阳性阳性阴性阴性危险分层除外ACS

除外ACS

抗缺血、溶栓PTCA或冠脉搭桥

第三节缺血修饰白蛋白

(ischemiamodifiedalbumin,IMA）

定义:不稳定性心绞痛和心肌梗死发病早期患者血清白蛋白N-末端部分显著改变，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称缺血修饰白蛋白（IMA）。

ischemiamodifiedalbumin

临床意义1）IMA在心肌缺血的6-10分钟内，IMA就可迅速升高，6-10小时内能回到基础水平。2）IMA重要的是阴性的排除价值，在IMA阴性的患者中，排除ACS的敏感性为97%。3）对于有典型胸痛症状而cTn及ECG均无诊断性改变的患者，IMA是明确ACS的一个有用的生化指标。4）缺血修饰白蛋白不能鉴别心肌梗死和心肌缺血,联合检测心肌肌钙蛋白T，可提高心肌梗死诊断的灵敏度并使确诊时间提前。

IMA的影响因素

IMA检出灵敏度很高(>80%),但特异性不高(46%)。下列情况IMA可能出现假阳性结果：

脑缺血（卒中）、某些肿瘤、急性感染、终末期肾病、肝硬化等。

第四节

心功能不全标志物-MarkerofheartfailureB型钠尿肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）钠尿肽（natriureticpeptide）钠尿肽分为A、B、C三型。A型主要由心房分泌；B型主要由心室分泌，少量存在于脑组织，也称为脑钠尿肽（brainnatriuretipeptide）；C型主要由血管组织分泌。

BNP是一种由心室产生的含108个氨基酸的多肽。正常时只有少量分泌入血循环。分泌与心室负荷以及室壁张力密切相关心室负荷↑室壁张力↑BNP↑NT-proBNP结果与左心衰竭的分级严密相关ElecsysproBNP:NT-proBNP

medianconcentration(pg/ml)NYHAclassification4934295115711704Medianof

referencegroup

male:28-105female:46-151

n=835 182 250234 35

B-ty