老年期痴呆康复课件

老年期癡呆康復內容概述老年期癡呆的臨床特點老年期癡呆的康復評定老年期癡呆的康復治療老年期癡呆的康復結局老年期癡呆的健康教育第一節概述定義與流行病學病因與發病機制病理老年期癡呆癡呆（dementia）是指在智能已獲得相當發展之後，由於各種原因所致腦部病損引起的獲得性、持續性和全面性的智能減退。癡呆一般是指老年期癡呆，主要包括老年性癡呆和血管性癡呆。定義國外研究報導，癡呆患病率在65歲以上人群中為4%~6%，80歲以上人群中達20%以上。國內調查顯示，65歲以上人群癡呆患病率約為5%。癡呆發病率女性高於男性，男：女約為1:3。流行病學癡呆的病因，尚不十分明確現有多種假說，其中神經變性假說較為實用分為變性病性癡呆和非變性病性癡呆病因變性病性癡呆：阿爾茨海默病（AD）額顳葉癡呆（frontotemporaldementia,FTD）路易體癡呆（dementiawithLewybodies,DLB）非變性病性癡呆：腦外傷、腦腫瘤、腦血管病；人類免疫缺陷病毒、神經梅毒感染；維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退；酒精中毒、正常顱壓性腦積水；接觸CO、重金屬等其他因素。阿爾茨海默病（AD）是老年期癡呆的最常見類型。機制：β-澱粉樣蛋白的生成與清除失衡，過度磷酸化的Tau影響神經元骨架微管蛋白穩定性，導致神經原纖維纏結形成，破壞神經元及突觸的正常功能與低教育程度、膳食因素、女性雌激素水準降低、高血糖、高膽固醇、高同型半胱氨酸、血管因素、心理社會危險因素有關。血管性癡呆（Vascular

Dementia,VD）包括缺血性、出血性腦血管病以及造成記憶、認知和行為等腦區低灌注的腦血管疾病所致的各種臨床癡呆。機制：腦血管疾病的病灶波及額葉、顳葉及邊緣系統，或病灶損害了足夠容量的腦組織，導致記憶、注意、執行功能和言語等高級認知功能的嚴重受損。AD的病理改變：Ⅰ神經炎性斑Ⅱ神經原纖維纏結Ⅲ神經元缺失Ⅳ膠質增生病理VD的病理改變出血性癡呆：急性期血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍水腫，有炎症細胞浸潤。急性期後血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質增生，小出血灶形成膠質瘢痕，大出血灶形成中風囊。VD的病理改變梗死性癡呆：大體病理表現為閉塞的腦血管內可見動脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子。腦組織經過超早期、急性期、壞死期和軟化期四期病理改變，病變腦組織逐漸液化變軟、萎縮，最終小病灶形成膠質瘢痕，大病灶形成中風囊。老年期癡呆癡呆主要包括老年性癡呆（又稱阿爾茨海默病，AD）和血管性癡呆（VD）兩大類。第二節老年期癡呆的臨床特點AD通常起病隱匿，很難確切瞭解具體的發病時間，病程為持續進行性，一般無緩解。VD多在60歲以後起病，有卒中史，呈階梯式進展，波動病程，認知功能受損顯著達到癡呆標準，常伴有局灶性神經功能缺損症狀和體征。VD的臨床表現，主要取決於血管病灶的部位、大小和數量等。癡呆的臨床症狀主要分為：1.認知功能減退2.認知功能減退伴隨社會生活功能減退症狀3.非認知性神經精神症狀老年期癡呆通常作為症狀群，臨床上主要依據：病史臨床表現體格檢查和神經系統檢查適當的輔助檢查神經心理學檢查做出初步的診斷診斷癡呆的DSM-Ⅳ診斷標準：1.多種認知功能缺陷，包括記憶障礙，以及至少下列一項：（1）失語（語言障礙）（2）失用（運動和感覺功能完整，但不能完成有目的運動）（3）失認（感覺功能完整，但不能認識或識別物體，特別是人）（4）執行功能紊亂（如計畫、組織、程式性和抽象思維）2.認知功能缺陷的程度嚴重程度達到影響和干擾了社會或職業功能和日常生活3.認知功能缺陷是相對於先前的功能水準所顯示出的下降而言4.無神志障礙5.認知功能缺陷不只是出現在譫妄，若與譫妄並存，於譫妄恢復和消失後認知功能障礙仍持續存在6.神經變性癡呆的認知功能呈進行性惡化，至少需有6個月的病程康復時機

一旦發現患者出現認知功能損害、行為異常、情感障礙、社會生活功能減退，立即給予相應檢查。確定為癡呆後，實施早期介入康復治療。在癡呆整個疾病發展過程中，持續給予綜合性康復治療，可減輕或延緩癡呆的發展。通過健康教育、飲食療法、體育鍛煉、社會方式改變、生活護理等多種形式進行控制；療效不佳時，可以適當配合藥物、康復治療以及對症支持治療等其他治療方法，力爭控制或延緩癡呆的發展。康復治療的主要目標：減輕患者認知功能的損害糾正異常精神神經行為改善日常生活活動能力提升社交技能最大限度地提高生活自理能力，促進其回歸社會、回歸工作。第三節老年期癡呆的康復評定臨床評定輔助檢查

常用的輔助檢查包括血、尿、糞便三大常規，肝、腎、甲狀腺功能，血脂、血糖、血清葉酸和維生素B12濃度，血清梅毒篩查、人類免疫缺陷病毒（HIV）、胸片、心電圖、腦電圖、頭顱CT、MRI，PET和SPECT以及遺傳學檢測等。一、癡呆程度篩查評定（一）簡易精神狀態檢查（MMSE）（二）畫鐘錶試驗（CDT）（三）長穀川癡呆量表（HDS）二、記憶功能評定

韋氏記憶量表（WMS）

功能評定

三、注意力評定（一）視跟蹤和辨認測試（二）數或詞的辨別注意測試（三）聲辨認四、知覺障礙評定

失認症的評價失用症的評價五、日常生活能力評定

日常生活活動量表（Activitiesofdailyliving,ADL）

六、社會功能評定

社會生活能力概況評定量表（RatingScaleofSocialAbility，RSSA）七、精神行為症狀評定

神經精神問卷（theneuropsychiatricinventory,NPI）

八、癡呆整體評價

臨床癡呆評定量表（Clinicaldementiarating,CDR）九、AD和VD鑒別量表

Hachinski缺血評分量表(HachinskiIschaemicScore,HIS)

阿爾茨海默病（AD）、額顳葉癡呆（FTD）、路易體癡呆（

DLB）等所引發的癡呆均為不可逆性癡呆。病因多不明確，無法實施病因治療。主要針對認知功能減退及其伴隨的社會生活功能減退和非認知性神經精神症狀∕體征三方面進行對症處理。一、生活護理目前對老年期癡呆無特效藥物治療，重點應放在對患者的醫療和家庭護理上。老年期癡呆的護理有時可能優於治療的效果，有效的護理能夠延長患者的生命及改善患者的生活品質。能夠防止跌倒、摔傷、外出不歸等意外事件的發生。第四節康復治療

癡呆可分為可逆性癡呆和不可逆性癡呆

腦血管病、正常顱壓性腦積水、維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退，顱內占位性疾病等造成的癡呆為可逆性癡呆，病因明確，通過積極治療這些原發疾病，癡呆症狀可以明顯改善。

二、病因治療

腦血管病、正常顱壓性腦積水、維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退，顱內占位性疾病等造成的癡呆為可逆性癡呆，病因明確，如能早期診斷，給予及時有效的病因治療，一般療效顯著，預後相對較好。

但阿爾茨海默病（AD）、額顳葉癡呆（FTD）、路易體癡呆（DLB）等病因不明確，故療效不佳。

三、對症支持治療

重度患者自身生活能力嚴重減退，常導致營養不良、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、骨質疏鬆等併發症，應加強支持治療和對症治療。四、藥物應用（一）老年性癡呆用藥1．膽鹼酯酶（AChE）抑制劑2．興奮性氨基酸受體拮抗劑3.神經保護性藥4．改善腦代謝藥5.抗精神症狀藥（二）血管性癡呆用藥1．抗高血壓藥2．血管擴張藥3．改善腦代謝藥4．神經保護性藥5．中藥

對於患有輕、中度癡呆的病人，實施綜合康復治療，將極大地改善患者的認知功能、減輕非認知性神經精神症狀，提高其社會生活能力，延緩癡呆的發展。對於重度癡呆患者，康復治療仍有一定的幫助作用，但需要長期堅持訓練。適應證：腦外傷、顱內占位性疾病、腦血管病、正常顱壓性腦積水、維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退等急慢性疾病、顱腦外傷、先天性疾患、遺傳疾病以及老年性自然病程所導致的認知功能、非認知性神經精神症狀和社會生活能力減退，經DSM-Ⅳ、NINDS-AIREN、NINCDS-ADRDA等標準診斷的輕、中度癡呆患者。嚴重阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆、嚴重腦血管病、嚴重肝、腎、心臟等疾病、極度虛弱、長期臥床、嚴重骨質疏鬆、不適宜進行康復治療等癡呆患者。個體化治療，實施綜合康復訓練以提高生存品質為目標，充分發揮癡呆患者剩餘的功能重點改善生活自理和參加休閒活動的能力支持照料者提供、指導他們有關癡呆康復訓練知識技術，在精神上關心他們，心理上鼓勵他們常用康復治療：物理治療作業治療語言治療心理治療傳統醫學治療康復工程娛樂治療針對康復治療分期和目標來制定康復治療方案

主要採取綜合性康復訓練改善認知功能減輕非認知性精神神經症狀提高日常生活活動能力提升社會功能

視覺記憶訓練

先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前告訴患者每卡可注視5秒看後將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱反復數次，成功後增加卡的數目反復數次，成功後再增加卡片的行數地圖作業訓練放一張有街道和建築物而無文字標明的城市地圖告訴患者先由治療師用手指從某處出發沿其中街道走到某一點停住，讓患者將手指放在治療師手指停住處從該處找回到出發點，反復10次連續兩日無錯誤，再增加難度彩色積木塊排列

用品為6塊2.5cm×2.5cm×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊碼錶以每3秒一塊的速度向患者展示木塊，展示完畢，讓患者按治療師所展示次序展示積木塊正確的記“+”；不正確的記“-”反復10次，連續兩日均10次完全正確時，加大難度進行猜測遊戲訓練

取兩個透明杯子和一個彈球在患者注視下由治療師將一杯覆扣在彈球上讓患者指出哪一個杯中扣有彈球反復數次，無猜測錯誤後改用兩個不透明的杯子猜測遊戲操作同前，此時患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出哪個杯中扣有彈球，反復數次成功後改用三個或更多的不透明杯子和一個彈球，方法同前成功後改用三個或更多的不透明杯子和兩個或更多的顏色不同的彈球，扣上後讓患者指出各種顏色的彈球被扣位置，移動杯子後再問刪除作業訓練

在16開白紙中寫滿幾個大寫中文拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度選用數字、圖形），讓患者用鉛筆刪去治療師指定的字母如“B”改換字母的順序和規定要刪除的字母，反復進行數次刪除作業成功後改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進行數次成功後改為三行或更多行的字母，方式同前成功後再改為紙上同時出現大寫和小寫字母刪除作業訓練再讓患者刪去指定的字母（大寫和小寫的），反復數次，成功後在此基礎上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復數次；成功後再將以前沒出現過的字母三個一組地穿插入其中，讓患者把這些三個一組的插入字母一併刪去。時間感訓練

給患者一塊碼錶，讓患者按治療師口令啟動並於10秒內由患者自動停止它然後將時間由10秒逐步延長至1分鐘，當誤差小於1~2秒時改為不讓患者看表，啟動後讓患者心算到10秒時停止，然後將時間延長，到2分鐘時停止

誤差應每10秒不超過1.5秒，即30秒時允許範圍為30±（3×1.5）秒當誤差不超過比值時再改為一邊與患者交談一邊讓患者進行同上訓練，讓患者儘量控制自己不受交談分散注意力數目順序訓練

讓患者按順序說或寫出0~10的數字，如有困難，給患者11張上面分別寫有0~10數字的字卡，讓患者按順序排好增加數字跨度，反復數次，成功後改為讓患者按奇數、偶數或逢10的規律說或寫出一系列數字，並由治療師隨意指定數字的起點，成功後可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復數次成功後先由治療師向患者提供一系列數字中的頭四個數，從第五個數起往後遞增時加一個數值如“4”等讓患者繼續進行報出每次加後之和，反復數次，成功後改為每次遞增時從原數上乘以另一數值或除以另一數值指出報紙中的消息

取一張當地的報紙，首先問患者有關報紙首頁的資訊如大標題、日期、報紙的名稱等如回答無誤，再請他指出報紙中的專欄如體育、商業、分類廣告等回答無誤後，再訓練他尋找特殊的消息，可問“兩個球隊比賽的比分如何”、“當日的氣象預告如何”等回答無誤後，再訓練他尋找一些需要由他決定的消息，如平時交談中知患者希望購一數碼相機，可取一有出售數碼相機廣告的報紙，問患者希望購買什麼牌子和價值多少的數碼相機，讓他從報上尋找接近他的條件的資訊，再問他是否想購買等排列數字訓練

給患者三張數字卡，讓他由低到高地將順序排好，然後每次給他一張數字卡，讓他根據其數值的大小插進已排好的三張之間正確無誤後，再給他幾個數卡，問他其中有什麼共同之處（如有些都是奇數或偶數，有些可以互為倍數等）問題狀況的處理訓練

給患者紙和筆，紙上寫有一個簡單動作的步驟如刷牙，將牙膏擠在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰後？更換幾種簡單動作，都回答正確後再讓他分析更複雜的動作如油煎雞蛋、補自行車內胎等，此時讓患者自己說出或寫出步驟，如漏了其中某一步或幾步，治療者可以問他“這一步該放在哪里”

訓練成功後，治療師可向患者提出一些需要他在其中做出決定的困難處境，看他如何解決。如問他“丟失錢包怎麼辦”、“在新城市中迷了路怎麼辦”、“在隆重的宴會上穿著不恰當怎麼辦”等等。從一般到特殊地推理訓練

從工具、動物、植物、國家、職業、食品、運動等內容中隨便指出一個專案，讓患者儘量多地想出與該專案有關的細項，如回答順利，可對一些專案給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的專案如談到運動時，可向患者提出哪些需要跑步、哪些要用球、哪些運動時運動員有身體接觸等，這時患者必須除外一些不符合上述條件的專案，其中就有了決定的過程分類訓練

給患者一張上面有30項物品名稱的單子，並告訴他30項物品都屬於三類（如食品、傢俱、衣服）物品中的一類，讓他進行分類，如不能進行，可幫助他。訓練成功後，仍給他上面列有30項物品的清單，讓他進行更細的分類，如初步分為食品類後，再細分是植物、肉、奶品等。成功後再給他一張清單，上面寫有成對的、有某些共同之處的物品的名稱如椅子-床、牛排-豬肉、書-報紙等讓患者分別回答出每一對中有何共同之處？答案允許多於一個以上，如書-報紙可以回答是寫出來的和是紙制的等，必須有共同之處教室實際定向療法

（classroomRO，CRO)

即每日利用半小時在教室內集中一組患者，由作業治療師主持活動室內有一塊白板提示如下內容，要求字大而清楚，向患者提問，要求回答24小時RO或不定形式實際定向療法

（informaRO，IRO)即所有與患者接觸者無論工作人員或家屬，隨時隨地提醒患者關於時間、地點、名稱、情景等概念，並且耐心地糾正其錯誤與此相應，環境方面也需一定佈置，如時鐘、日曆及各種不同顏色、形狀的標記，工作人員的胸牌等，以幫助患者加強定向能力觸覺失認的訓練刺激增強-衰減法：先讓患者看著物體，用健手觸摸，再用雙手觸摸，最後用患手觸摸。反復多次後，閉目進行暗箱法：可將多種物體放入一個暗箱中，讓患者按指令找出正確的物體，或讓患者看圖片在暗箱中找出相應的物體聽覺失認訓練

根據檢查出的類型，針對性訓練，可在放錄音的同時展示相應內容的字卡或圖片，例如聽狗叫時看狗的圖片或字卡等視覺失認訓練

顏色失認：提供各種色板讓患者配對，或提供各種物體的輪廓圖，讓患者填上正確的顏色視覺失認物品失認：可將多種物品放在一起，其中有相同的物品，治療師先拿出一個，讓患者拿出相應的另一個，同時告訴患者該物品的名稱、作用等視覺失認形狀失認：可用各種圖形的拼板拼出圖案，讓患者模仿複製，或要求患者按圖紙拼出圖案視覺失認面容失認：可用知名人物或熟悉的人物（家人、摯友等）的照片讓患者辨認，或將照片和寫好的名字讓其配對視覺失認視空間失認:讓患者從重疊圖中找出是何種物品重疊在一起。或讓其從白紙上拿出白毛巾；穿衣服時找出袖子、衣領、扣子、扣眼等；在一堆衣服中辨別出哪件是長袖的，哪件是短袖的等一側空間失認（單側忽略）

對忽略側提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷或冰刺激等感覺刺激將患者急需要的物品故意放在其忽略側，讓患者用另一只手越過中線去取它在忽略側內用移動的顏色鮮豔的物體或手電筒光提醒患者對該側的注意閱讀時為避免讀漏，可在忽略側的極端放置顏色鮮豔的規尺或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀各項訓練及活動盡可能地在其患側進行，使患者更多地向患側轉頭或轉動眼睛，增強對患側的注意力身體失認刺激患者身體某一部位（例如輕輕拍打癱瘓的手），讓他說出其名稱說出患者身體名稱時讓他指出其部位讓患者先指出治療師身體的某一部位，然後指出他自身相應的部位描繪身體各部分的位置，畫人的輪廓，組裝小型的人體模型，拼配人體和麵部的拼板玩具等失用症的訓練意念性失用:訓練患者時，應遵循從易到難、從簡單到複雜的原則。治療師可選擇一些在日常生活中由一系列分解動作組成的完整動作來進行訓練，如泡茶後喝茶，洗菜後切菜等。治療師可採用做標籤的辦法，將分解的動作一個一個地訓練，並且對一個步驟後的下一個步驟給予提醒，可採用做標籤的辦法，如沏茶動作打開茶盒為1號，拿茶杯為2號，取少量茶葉放到茶杯裏為3號，取暖壺為4號，向茶杯內倒開水為5號，蓋上茶杯蓋為6號當患者熟悉後，逐漸從全分解到部分分解再到連續完成，直到正確為止意念運動性失用：

訓練患者時，口令應盡可能使用簡短而明確的名字，清晰而緩慢地說治療師可邊說邊結合動作讓患者模仿，如患者不能模仿，把實物放在他面前或手中可先從面部動作開始，如輕咳、用鼻子吸氣、閉眼、皺眉、吹蠟燭、鼓腮、伸舌、微笑等，肢體動作可包括招手再見、握手、敬禮、點頭、搖頭、刷牙、釘釘子、切菜等結構性失用：

治療師可先給患者示範畫圖或拼搭積木，讓患者複製，遵循從易到難、從平面到立體的原則，起初給予較多的提醒和暗示，待有進步後再逐步減少提醒和暗示的數量，並增加作業的難度如：平面圖形（如裁衣的紙樣）、立體構造（如常用物品的排列和有次序的堆積）等穿衣失用：

治療師最好在上衣、褲子和衣服的左右作上明顯的記號，在領口、袖口處貼上顏色鮮豔的標籤以便患者易於找到。患者穿衣時，治療師可在旁暗示、提醒，甚至一步步地用言語指示同時用手教患者進行，症狀有改善後再逐漸減少幫助，直到能自己獨立穿衣為止日常生活活動能力訓練

疾病的早期：